市級(jí)統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院培訓(xùn)材料之五：煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核暫行辦法(終稿2011.12.21)

煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院管理考核辦法第一條為了進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理支出，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》、《煙臺(tái)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》及相關(guān)文件規(guī)定，制定本辦法。第二條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核管理工作。第三條考核堅(jiān)持客觀公正、公平合理的原則，考核內(nèi)容和方法力求科學(xué)合理，并在實(shí)踐中不斷完善。第四條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核，按照《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日?？己藰?biāo)準(zhǔn)》（附件1）執(zhí)行。第五條《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日?？己藰?biāo)準(zhǔn)》，在省人力資源和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)的《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理衛(wèi)生信用檔案考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，結(jié)合煙臺(tái)市實(shí)際情況，予以確定，主要內(nèi)容包括醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理、費(fèi)用控制管理和服務(wù)質(zhì)量管理等內(nèi)容，滿分為100分。第六條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理考核，每項(xiàng)實(shí)際扣分每次不得超過本項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分，可重復(fù)扣除，累計(jì)扣分不超過該項(xiàng)所屬類別的總標(biāo)準(zhǔn)分。第七條考核采取日常管理考核、費(fèi)用結(jié)算審核、醫(yī)保統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式進(jìn)行。日常管理考核，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況，主要包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的住院管理、費(fèi)用調(diào)控、參保人員投訴等內(nèi)容進(jìn)行稽查考核。費(fèi)用結(jié)算審核，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)上審核、抽查病歷、專家審核等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)算的住院費(fèi)用進(jìn)行審核。醫(yī)保統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)，主要是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)調(diào)取醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等各項(xiàng)指標(biāo)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)指標(biāo)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)。第八條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每次考核情況，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員填寫《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況表》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人簽字蓋章，予以確認(rèn)。第九條考核過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)，扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)，并記錄在案。相關(guān)違規(guī)費(fèi)用按以下原則自當(dāng)月的保證金中扣除，當(dāng)月保證金扣完為止，結(jié)余累計(jì)?？鄢M(fèi)用=違規(guī)費(fèi)用×（當(dāng)月結(jié)算人次÷稽查人次）。第十條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年終根據(jù)考核結(jié)果，按以下標(biāo)準(zhǔn)兌付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余的保證金。（一）考核滿95分的，全額兌付；（二）考核滿60分，不滿95分的，按考核分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)兌付；（三）考核不滿60分的，結(jié)余保證金不予兌付，歸并統(tǒng)籌基金。第十一條實(shí)施彈性結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年終根據(jù)考核結(jié)果，確定合理超支額?？己朔?jǐn)?shù)滿85分的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理超支額為核算的當(dāng)年度超支額與考核分?jǐn)?shù)百分?jǐn)?shù)的乘積。第十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合考核工作，及時(shí)、準(zhǔn)確提供相關(guān)資料。對(duì)不積極配合、干擾、阻撓考核工作的，可扣減考核分?jǐn)?shù)；以各種形式弄虛作假、藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造備查資料的，所查項(xiàng)目推定存在違規(guī)行為，扣除全部分值，存在違規(guī)費(fèi)用的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。第十三條考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。第十四條本辦法自公布之日起實(shí)施。二〇一一年十二月三十日附件：煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常考核標(biāo)準(zhǔn)類別項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)得分市考核得分醫(yī)保就醫(yī)管理（40分）參保身份核實(shí)臨床科室醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師要認(rèn)真審核參?；颊唠S身攜帶的醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，核實(shí)住院病人的參保身份；醫(yī)院醫(yī)保辦在參?；颊呷朐?8小時(shí)內(nèi)，按要求完成對(duì)患者的核查，并辦理聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)。3發(fā)現(xiàn)1例冒名的扣3分；1例不按時(shí)聯(lián)網(wǎng)上傳信息扣1分。入出院標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定辦理住院和出院手續(xù)，不得掛床住院、分解住院。3發(fā)現(xiàn)1例輕病人入院、掛床住院、分解住院和不及時(shí)辦理出院手續(xù)各扣0.5分。病歷管理病歷記錄規(guī)范、清晰、完整，無涂改等情況；對(duì)意外傷害患者應(yīng)明確記錄受傷時(shí)間、原因、地點(diǎn)等，并由患者或家屬簽字確認(rèn)。3病歷記錄出現(xiàn)錯(cuò)誤的，一例扣1分；未明確記錄意外傷害情況的，一例扣0.5分；未簽字確認(rèn)的，一例扣0.5分。檢查治療與疾病診斷及病程記錄相符。2檢查治療與病程記錄不符的，每發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分。在院率腫瘤科室不得低于80%，其他科室不低于95%。3每低于1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。住院日平均住院日不高于同級(jí)別醫(yī)院的平均水平。3超過同級(jí)別醫(yī)院平均水平的，不得分。治療情況合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，防止過度醫(yī)療或服務(wù)不足，無分解處方、分解住院等違規(guī)行為。2檢查、治療、用藥、收費(fèi)不合理的，每發(fā)現(xiàn)1例扣1分。出院帶藥情況嚴(yán)格控制出院帶藥的藥量、劑型、種類。3超量帶藥的，每例扣1分；無指征帶藥的，每例扣1分。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院情況嚴(yán)格轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。2不符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)違規(guī)轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)診手續(xù)不全的，每例扣0.5分。轉(zhuǎn)診率三級(jí)醫(yī)院不高于3%；二級(jí)醫(yī)院不高于5%。3每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。藥品使用按照藥品限定的規(guī)定使用目錄限定藥品。3未按限定使用一次扣1分。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制劑的管理規(guī)定。3未按規(guī)定管理不得分。診療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目管理新開展的診療及服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目及高值醫(yī)用材料使用，應(yīng)持相關(guān)部門批文到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案審批。3未及時(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案審批或不具備條件擅自開展的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。配合管理按要求報(bào)送各類報(bào)表及相關(guān)資料。2未按要求報(bào)送的，一次扣0.5分。積極配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)督，及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。2未及時(shí)提供醫(yī)療檔案及有關(guān)資料的，一次扣0.5分。醫(yī)保結(jié)算管理（20分）信息管理保證信息傳輸暢通、完整、準(zhǔn)確，并實(shí)時(shí)上傳。3因醫(yī)院原因造成醫(yī)保信息數(shù)據(jù)上傳不及時(shí)、不準(zhǔn)確，導(dǎo)致結(jié)算錯(cuò)誤，影響費(fèi)用審核及醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)的，每例扣0.5分。醫(yī)療費(fèi)用管理住院實(shí)行即時(shí)結(jié)算，即時(shí)處理即時(shí)結(jié)算過程中存在的問題。3未實(shí)行即時(shí)結(jié)算的，扣1分；未及時(shí)處理存在問題的，每1例扣1分。嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無自定收費(fèi)項(xiàng)目，超標(biāo)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照收費(fèi)。2發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)收費(fèi)，扣1分；發(fā)現(xiàn)1例分解收費(fèi)，扣1分。各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用要真實(shí)、準(zhǔn)確，費(fèi)用明細(xì)、病歷、醫(yī)囑等應(yīng)保持一致；嚴(yán)禁串換藥品或診療項(xiàng)目。3費(fèi)用與明細(xì)、病歷、醫(yī)囑等不符的，每例扣1分；發(fā)現(xiàn)串換藥品或診療項(xiàng)目行為的，每例扣3分。住院期間嚴(yán)禁發(fā)生門診費(fèi)用。確屬因條件所限發(fā)生的外檢治療的門診費(fèi)用，應(yīng)合并到當(dāng)次住院費(fèi)中結(jié)算。3發(fā)現(xiàn)1例住院期間發(fā)生門診費(fèi)用，扣1分。簽字管理參保人員的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)應(yīng)有患者或家屬簽字。3發(fā)現(xiàn)1例未簽字扣0.5分。財(cái)務(wù)管理按財(cái)務(wù)制度要求，根據(jù)業(yè)務(wù)需要，編制會(huì)計(jì)憑證，登記會(huì)計(jì)賬簿，明確記錄醫(yī)?；疬\(yùn)行情況。3違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)管理規(guī)定的，扣1分。醫(yī)保費(fèi)用控制管理（25分）藥費(fèi)占總費(fèi)用比例三級(jí)醫(yī)院不高于50%，二級(jí)醫(yī)院不高于55%，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于65%。3每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。次均住院費(fèi)用次均住院費(fèi)用控制在上年度的110%以內(nèi)。3每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。人均住院費(fèi)用人均住院費(fèi)用控制在上年度的110%以內(nèi)。3每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。住院日費(fèi)用平均住院日費(fèi)用增長(zhǎng)率控制在上年度110%以內(nèi)。3每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。結(jié)算額實(shí)行總額預(yù)付或按住院人次結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，結(jié)算額要控制在核定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。3超過核算標(biāo)準(zhǔn)的，每超1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。結(jié)算人次與規(guī)定人次比實(shí)行總額預(yù)付的定點(diǎn)醫(yī)院，年度內(nèi)實(shí)際結(jié)算人次與規(guī)定的服務(wù)人次比不小于1。3每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。住院人次與人數(shù)比實(shí)行按住院人次結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，嚴(yán)格控制住院人次與人數(shù)比。3與去年同期相比，每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。報(bào)銷率年平均報(bào)銷率應(yīng)達(dá)到協(xié)議規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。4每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理（15分）個(gè)人負(fù)擔(dān)率自費(fèi)藥品費(fèi)用占總藥費(fèi)的比例：三級(jí)醫(yī)院不得高于8%，二級(jí)醫(yī)院不得高于5%，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得高于3%。3每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。范圍外費(fèi)用原則上控制在總費(fèi)用的一定范圍之內(nèi)：三級(jí)醫(yī)院要控制在12%以下，二級(jí)醫(yī)院控制在8%以下，一級(jí)及以下醫(yī)院控制在5%以下，專科醫(yī)院控制在10%以下。3每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。知情同意制度為參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目等自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)事先征得病人或其家屬的同意并簽訂自費(fèi)協(xié)議書。3每接到1次投訴，經(jīng)查實(shí)扣0.5分，無自費(fèi)和高值醫(yī)用材