骨關(guān)節(jié)化膿性感染課件

骨關(guān)節(jié)化膿性感染骨關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎（suppurativeosteomyelitis）概述定義：骨組織的化膿性感染，涉及骨膜、松質(zhì)骨、密質(zhì)骨和骨髓。感染途徑（1）血源性（血源性骨髓炎）；（2）直接蔓延（外來性骨髓炎）；（3）創(chuàng)傷后，如開放性骨折合并感染，骨科手術(shù)后感染，稱創(chuàng)傷后骨髓炎。化膿性骨髓炎（suppurativeosteomyelit一、急性血源性骨髓炎病因1）致病菌：溶血性金黃色葡萄球菌最常見，乙型鏈球菌第二，其他的細(xì)菌有嗜血屬流感桿菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌、肺炎球菌、白色葡萄球菌等。2）原發(fā)灶（皮膚、黏膜感染，如癤、癰、扁桃腺炎、中耳炎等）血源性播散一、急性血源性骨髓炎病因3）好發(fā)于兒童長骨干骺端①該處血流緩慢，細(xì)菌容易在此停滯；②兒童骺板附近的終末動脈與毛細(xì)血管迂曲呈襻狀，血流豐富、緩慢；③該處位于關(guān)節(jié)附近，易受外傷，可能成為誘因。3）好發(fā)于兒童長骨干骺端①該處血流緩慢，細(xì)菌容易在此停滯；②病理病理特點：骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新骨形成，即骨性包殼。干骺端菌栓——阻塞小血管——骨壞死——充血、滲出、白細(xì)胞浸潤——膿腫形成并逐漸擴(kuò)大——骨髓腔內(nèi)壓增高——膿液經(jīng)哈佛管達(dá)骨膜下——骨膜下膿腫——穿破骨膜——深部膿腫——竇道；膿液可進(jìn)入關(guān)節(jié)，兒童骺板有屏障作用，成人骺板融合，但小兒股骨頭骺板在關(guān)節(jié)內(nèi)，可直接穿透干骺端進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎。病理骨關(guān)節(jié)化膿性感染課件

死骨形成皮質(zhì)骨的營養(yǎng)：外1/3——骨膜下血管網(wǎng)；內(nèi)2/3——骨髓內(nèi)滋養(yǎng)血管分支死骨的命運：小片死骨可被肉芽組織吸收或被吞噬細(xì)胞清除，經(jīng)竇道排除；大塊死骨難以吸收或排除，長期存留體內(nèi)，與死腔、竇道、包殼、炎性肉芽組織一起成為慢性骨髓炎的病理基礎(chǔ)。

包殼的形成死骨形成診斷要點臨床表現(xiàn)：1）好發(fā)年齡：兒童；好發(fā)部位：脛骨上端、股骨遠(yuǎn)端最常見，其次為肱骨、髂骨；2）起病急，有寒戰(zhàn)、高熱，390以上；診斷要點臨床表現(xiàn)：3）患處劇痛，不愿活動肢體，但當(dāng)膿腫突破骨膜形成軟組織膿腫，疼痛反而減輕；4）干骺端深壓痛；5）早期腫脹不明顯，數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫，說明形成骨膜下膿腫；6）可發(fā)生病理性骨折。3）患處劇痛，不愿活動肢體，但當(dāng)膿腫突破骨膜形成軟組織膿腫，急性骨髓炎的自然病程可以維持3-4周，膿腫穿破骨膜，疼痛緩解，體溫漸下降，膿腫穿破皮膚形成竇道，轉(zhuǎn)入慢性階段急性骨髓炎的自然病程可以維持3-4周，膿腫穿破骨膜，疼痛緩解輔助檢查1）白細(xì)胞計數(shù)增高，多在10×109/L以上，中性粒細(xì)胞可占90%以上；2）血培養(yǎng)可呈陽性結(jié)果，并非每次均陽性；3）分層穿刺：穿刺液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗；ORTHOPEDICS輔助檢查ORTHOPEDICS4）X線檢查：14天內(nèi)常無異常，之后可出現(xiàn)干骺端骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)稀疏——散在的蟲蝕樣破壞、皮質(zhì)骨變薄——死骨形成（密度增高、與周圍骨組織游離、無骨小梁結(jié)構(gòu)）；5）CT檢查：可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫；6）核素骨顯影：發(fā)病后48小時可有陽性結(jié)果：干骺端核素濃集，但不能定性。4）X線檢查：14天內(nèi)常無異常，之后可出現(xiàn)干骺端骨膜反應(yīng)、骨急性化膿性骨髓炎早期X線檢查無異常急性化膿性骨髓炎早期X線檢查無異常核素骨顯影層狀骨膜反應(yīng)核素骨顯影層狀骨膜反應(yīng)治療早診斷、早治療，使病變在急性期治愈，防止其轉(zhuǎn)變成慢性骨髓炎。治療早診斷、早治療，使病變在急性期治愈，防止其轉(zhuǎn)變成慢性㈠抗生素應(yīng)用：早期、聯(lián)合、大劑量，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗調(diào)整藥物。發(fā)病5天內(nèi)應(yīng)用抗生素多可控制炎癥。其結(jié)果有4種：1）X線片改變之前全身局部癥狀消失——最好結(jié)果；2）X線片改變之后全身局部癥狀消失——骨膿腫已被控制，有可能被吸收。前2種情況不需手術(shù)，但抗生素須連續(xù)應(yīng)用至少3周；3）全身癥狀消退，但局部癥狀加重——抗生素不能消滅膿腫，須手術(shù)引流；㈠抗生素應(yīng)用：早期、聯(lián)合、大劑量，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗4）全身及局部癥狀均不能消退——說明：①致病菌耐藥；②有骨膿腫形成；③產(chǎn)生遷徙性膿腫。手術(shù)引流。4）全身及局部癥狀均不能消退——說明：㈡手術(shù)治療1）目的：①引流膿液，減少毒血癥癥狀；②阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。手術(shù)宜早，抗生素治療48-72小時仍不能控制局部癥狀時即應(yīng)手術(shù)。㈡手術(shù)治療2）手術(shù)方法：鉆孔引流或開窗引流。傷口閉合方法：①閉式灌洗引流，3周，或體溫下降，連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性后拔管。②單純閉式引流。③傷口不縫，5-10天后延遲縫合。勿用探針探及髓腔，亦勿用刮匙刮入髓腔2）手術(shù)方法：鉆孔引流或開窗引流。傷口閉合方法：①閉式灌洗引㈢全身輔助治療：降溫、補(bǔ)液、少量多次輸血等㈣局部輔助治療：制動（皮牽引、石膏托），其作用有：①止痛；②防止關(guān)節(jié)攣縮畸形；③防止病理性骨折。㈢全身輔助治療：降溫、補(bǔ)液、少量多次輸血等慢性血源性骨髓炎急性變慢性原因（1）急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變而來；（2）低毒性細(xì)菌感染。病理：死骨、竇道、死腔、膿液、包殼，皮膚鱗狀上皮癌，淀粉樣變，多種細(xì)菌混合感染（金葡菌混合A型或非A型鏈球菌、綠膿桿菌、變性桿菌、大腸桿菌）。慢性血源性骨髓炎急性變慢性原因（1）急性感染期未能徹底控制，臨床表現(xiàn)：靜止階段無癥狀肢體增粗、變形皮膚菲薄色暗，慢性潰瘍反復(fù)急性發(fā)作：紅、腫、熱、痛，體溫升高竇道反復(fù)開放、流膿、死骨肌肉攣縮、關(guān)節(jié)畸形皮膚癌變兒童骨骼生長發(fā)育異常偶有病理骨折臨床表現(xiàn)：放射學(xué)改變：骨骼增粗、變形，表面粗糙不平，骨質(zhì)破壞、密度不均，有死腔、死骨，骨膜反應(yīng)死骨的X線表現(xiàn)：孤立的骨片，無骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則，周圍有空隙放射學(xué)改變：骨骼增粗、變形，表面粗糙不平，骨質(zhì)破壞、密度不均骨關(guān)節(jié)化膿性感染課件治療：以手術(shù)治療為主，原則：清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，即病灶清除術(shù)。治療：以手術(shù)治療為主，原則：清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔㈠手術(shù)指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿者。㈡手術(shù)禁忌證1）慢性化膿性骨髓炎急性發(fā)作期不作病灶清除術(shù)，宜切開引流；2）大塊死骨形成而包殼形成不充分。可視為相對禁忌證。㈠手術(shù)指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿者。㈢手術(shù)方法：解決3個問題①清除病灶；②消滅死腔；③閉合傷口。1）病灶清除：開窗、刮除，切除病骨（不重要部位），截肢等。2）消滅死腔：①碟形手術(shù)；②肌瓣填塞；③閉式灌洗；④慶大霉素株鏈。3）閉合傷口：一期縫合或二期縫合（Orr療法），根據(jù)局部軟組織及皮膚條件。㈢手術(shù)方法：解決3個問題①清除病灶；②消滅死腔；③閉合傷口。骨關(guān)節(jié)化膿性感染課件局限性骨膿腫(Brodie’sabscess)常發(fā)生在長骨的干骺端脛骨、股骨、肱骨好發(fā)細(xì)菌毒力不大，病人抵抗力較強(qiáng)膿腫內(nèi)容：早期—膿液或炎性液體中期—炎性肉芽組織后期—感染性瘢痕組織局限性骨膿腫(Brodie’sabscess)常發(fā)生在長骨Brodie’s

膿腫Brodie’s

膿腫骨關(guān)節(jié)化膿性感染課件治療發(fā)作時應(yīng)用抗生素反復(fù)發(fā)作者手術(shù)：發(fā)作間歇期徹底刮除病變組織+植骨（混合抗生素），一期縫合刀口治療發(fā)作時應(yīng)用抗生素化膿性關(guān)節(jié)炎定義：化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。病因：金葡菌最常見，85%，其次為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌。感染途徑（1）血源性傳播；（2）直接蔓延；（3）開放性損傷繼發(fā)感染；（4）醫(yī)源性?；撔躁P(guān)節(jié)炎定義：化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見于兒童病理：三個階段

1.漿液性滲出期:大量白細(xì)胞，軟骨沒破壞，可逆性

2.漿液纖維素性滲出期:含多量纖維蛋白--關(guān)節(jié)軟骨損害,遺留關(guān)節(jié)粘連與功能障礙.3.膿性滲出期:炎癥侵犯軟骨下骨，滑膜、關(guān)節(jié)軟骨破壞—關(guān)節(jié)粘連、纖維性甚至骨性強(qiáng)直，不可逆,遺留嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙.病理：三個階段臨床表現(xiàn)及診斷1.起病急,寒戰(zhàn)、高熱，390以上；2.關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙；3.關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛；關(guān)節(jié)常處于半屈曲位；深部關(guān)節(jié)紅、腫、熱不明顯，常處于屈曲、外展、外旋位。臨床表現(xiàn)及診斷4.化驗：白細(xì)胞計數(shù)增高可達(dá)10×109/L，中性白細(xì)胞增多；血沉增快；關(guān)節(jié)液可呈漿液性（清的）、纖維蛋白性（混的）、或膿性（黃白色）；鏡檢可見大量膿細(xì)胞，涂片可見細(xì)菌；寒戰(zhàn)期血培養(yǎng)可檢出病原菌。4.化驗：白細(xì)胞計數(shù)增高可達(dá)10×109/L，中性白細(xì)胞增多5.X線表現(xiàn)：早期軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松--關(guān)節(jié)間隙變窄---軟骨下骨破壞表面粗糙有蟲蝕樣破壞。5.X線表現(xiàn)：早期軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松--關(guān)節(jié)間隙變窄---骨關(guān)節(jié)化膿性感染課件骨關(guān)節(jié)化膿性感染課件鑒別診斷