預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染課件

血流感染實(shí)驗(yàn)室診斷方法新進(jìn)展血流感染實(shí)驗(yàn)室診斷方法新進(jìn)展Page

2主要內(nèi)容血流感染的概念1血流感染監(jiān)測及流行病學(xué)2血流感染相關(guān)生物標(biāo)志物3實(shí)驗(yàn)室診斷方法新進(jìn)展4

結(jié)束語5Page2主要內(nèi)容血流感染的概念1血流感染監(jiān)測及流行病Page

3血流感染血敗血癥（septicemia）:病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴(yán)重的全身感染。病原菌主要是細(xì)菌，也可為真菌、分枝桿菌等

菌血癥(bacteremia）:細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥狀，在國外文獻(xiàn)中常與敗血癥通用。

膿毒血癥（sepsis）:感染+全身性炎癥反應(yīng)，血培養(yǎng)可以陽性或陰性血流感染（bloodstreaminfection,BSI）：敗血癥和菌血癥目前統(tǒng)稱為血流感染。泛指是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的一類臨床綜合征。病程

中常有炎癥介質(zhì)的激活和釋放，引起高熱、寒戰(zhàn)、心動過速

呼吸急促、皮疹和神志改變等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者可引

起休克、DIC和多器官功能衰竭，死亡率較高。Page3血流感染血敗血癥（septicemia）:病Page

4醫(yī)院獲得性血流感染原發(fā)性血流感染：實(shí)驗(yàn)室證實(shí)血流感染（Laboratory-confirmedBloodstreamInfection,LCBI）標(biāo)準(zhǔn)：從一次或多次血標(biāo)本中培養(yǎng)出一種一致的致病菌，而且培養(yǎng)出的病原體與其它部位的感染無關(guān)。

臨床血流感染（ClinicalSepsis）標(biāo)準(zhǔn)：具有非其它已知原因所引起的發(fā)燒、血壓過低（收縮壓≤90mmHg或收縮壓低于平常超過40mmHg），少尿（每小時尿量低于30ml）等臨床癥狀任何一項(xiàng)，且符合下列所有條件者：1.未做血培養(yǎng)，或血培養(yǎng)陰性或血液抗原反應(yīng)呈陰性者2.其它部位無明顯感染者3.醫(yī)生針對此感染中毒癥狀給予適當(dāng)抗菌藥物治療Page4醫(yī)院獲得性血流感染標(biāo)準(zhǔn)：從一次或多次血標(biāo)本中Page

5血培養(yǎng)分離出有意義微生物，而且此微生物與另一部位之院內(nèi)感染有關(guān)。唯不包括血管或血管內(nèi)導(dǎo)管裝置所引起之血流感染。社區(qū)獲得性血流感染繼發(fā)性血流感染Page5血培養(yǎng)分離出有意義微生物，而且此微生物與另一Page

6血流感染監(jiān)測的重要性為血流感染的流行病學(xué)提供基本信息，監(jiān)測發(fā)生趨勢和發(fā)生率為新出現(xiàn)的病原菌或耐藥表型提供早期預(yù)警；監(jiān)測罕見菌的檢測為公共衛(wèi)生決策者進(jìn)一步調(diào)查提供幫助。為臨床醫(yī)生提供反饋信息緊急?。。age6血流感染監(jiān)測的重要性為血流感染的流行病學(xué)提供Page

7血流感染監(jiān)測歷史Page7血流感染監(jiān)測歷史Page

8血流感染流行病學(xué)特點(diǎn)革蘭氏陽性菌感染呈上升趨勢,特別是凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌真菌血流感染發(fā)病率逐年上升革蘭陰性菌感染下降耐藥菌比例逐年增加廣譜耐藥菌株（VRE、MRSA/MRSE、VISA/VRSA社區(qū)獲得與醫(yī)院獲得血流感染病原譜存在差異院內(nèi)BSI患者病死率高Page8血流感染流行病學(xué)特點(diǎn)革蘭氏陽性菌感染呈上升趨Page

9腫瘤患者血流感染流行病學(xué)趨勢EurJClinMicrobiolInfectDis(2013)32:841–850Page9腫瘤患者血流感染流行病學(xué)趨勢EurJClPage

10EurJClinMicrobiolInfectDis(2013)32:841–850Page10EurJClinMicrobiolPage

11革蘭氏陰性菌是腫瘤患者常見分離菌，這也是近年來血流感染流行病學(xué)趨勢，由革蘭陽性菌向革蘭陰性菌轉(zhuǎn)變。（1）主要原因減少或停止應(yīng)用預(yù)防性抗生素（2）化療特性（清髓性或非清髓性化療），應(yīng)用低毒性藥物(3)腫瘤患者管理方式改變（減少使用留置導(dǎo)管）（4）環(huán)境條件如氣候類型（銅綠假單胞菌常在溫帶地區(qū)分離）另一趨勢是多重耐藥革蘭陰性菌同革蘭陽性菌一樣在世界各地廣泛出現(xiàn)，耐藥菌的增長同抗菌藥物發(fā)展密切相關(guān)(1)喹諾酮類耐藥菌約2/3是E.coli（2)產(chǎn)ESBLs菌血流感染在世界各地呈增長趨勢（3）VRE感染菌呈增長趨勢，特別是在美國（4）MDR革蘭陰性菌與發(fā)病率、死亡率及醫(yī)療費(fèi)用增長密切相關(guān)腫瘤患者血流感染流行病學(xué)原因分析Page11革蘭氏陰性菌是腫瘤患者常見分離菌，這也是近Page

12血流感染診治實(shí)驗(yàn)室方法傳統(tǒng)方法：血培養(yǎng)相關(guān)生物標(biāo)記物檢測：CRP、PCT、sTREM-1和presepsin分子診斷技術(shù):PCR、Fish等Page12血流感染診治實(shí)驗(yàn)室方法傳統(tǒng)方法：血培養(yǎng)Page

13血培養(yǎng)三級報告制度血培養(yǎng)陽性終報告革蘭染色傳種培養(yǎng)初步報告(直接藥敏)鑒定菌株電話報告鑒定＋標(biāo)準(zhǔn)藥敏Page13血培養(yǎng)三級報告制度血培養(yǎng)終報告革蘭染色傳種Page

14CRP與疾病的活動性及檢測的臨床意義CRP與疾病的活動性CRP檢測的臨床意義CRP升高見于感染、炎癥、心梗、手術(shù)和創(chuàng)傷當(dāng)組織損傷或急性感染數(shù)小時后即可明顯上升（100-1000%）在細(xì)菌感染時顯著性增高，而病毒感染時增高不明顯（正常或輕度升高）高敏C反應(yīng)蛋白水平高的人患心血管病的風(fēng)險較高，反之則低當(dāng)感染得到控制、創(chuàng)傷消失時迅速下降炎癥恢復(fù)期，在24h內(nèi)可下降約50%，此反應(yīng)不受放療、化療、抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療的影響手術(shù)第2天達(dá)高峰，5～7d后恢復(fù)正常?；謴?fù)時間因手術(shù)部位、組織損傷程度而異CRP水平和持續(xù)時間與病理狀態(tài)呈正相關(guān)不受病人的個體差異、機(jī)體狀態(tài)、機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)的影響鑒別細(xì)菌或病毒感染（首選指標(biāo)）監(jiān)測病情監(jiān)控感染抗生素療效觀察，指導(dǎo)和監(jiān)測治療心血管病的風(fēng)險評估Page14CRP與疾病的活動性及檢測的臨床意義CRPPage

15C反應(yīng)蛋白，CRPC-反應(yīng)蛋白（CRP）白細(xì)胞（WBC）血沉（ESR）對急性炎癥的反應(yīng)出現(xiàn)升高、消退時間CRP濃度在炎癥進(jìn)程開始后4～6h明顯上升；平均8h增加一倍，36h～50h達(dá)高峰（可為正常值的100倍～1000倍），當(dāng)感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高較慢，在炎癥早期WBC不如CRP出現(xiàn)的快；治療后變化緩慢*一般2～3d才開始升高,有效治療后,血沉幾周后仍不降至正常影響因素不受病人的個體差異、機(jī)體狀態(tài)和治療藥物的影響易受年齡、日間變化、妊娠與分娩、機(jī)體抵抗力、藥物治療等多種混雜因素的影響,解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素均可使WBC降低易受年齡、性別、溫度、貧血、血沉管位置、藥物等因素影響相關(guān)疾病的活動性（細(xì)菌感染）CRP量的動態(tài)變化能反應(yīng)疾病的活動性*在細(xì)菌感染時增高,而病毒感染時不增高升高的幅度與細(xì)菌感染的程度呈正相關(guān)不受抗生素、免疫抑制劑和激素的影響,直到炎癥吸收CRP才恢復(fù)正常wbc量的變化不能反應(yīng)疾病的活動性*WBC正常范圍較寬，一些WBC基數(shù)低的患兒，輕度升高不會超過正常范圍上限；部分細(xì)菌感染時，患兒WBC不能相應(yīng)提高，WBC計數(shù)及分類指數(shù)變化不顯著無相關(guān)性間接測量纖維蛋白的水平,但其變化范圍在病人與健康人之間交叉較大,因而對其正常結(jié)果的制定受到影響細(xì)菌或病毒感染鑒別能（顯著性差異）不易（部分差異不顯著）不是可靠指標(biāo)，尤其是小嬰兒不能（無顯著差異）血培養(yǎng)：至少需要48h，結(jié)果滯后，且陽性率低，標(biāo)本易污染；血培養(yǎng)陰性也不能完全排除敗血癥常用感染指標(biāo)的比較：細(xì)菌或病毒感染鑒別的特異性、靈敏性：CRP＞W(wǎng)BC＞ESRPage15C反應(yīng)蛋白，CRPC-反應(yīng)蛋白（CRP）白Page

16CRP對抗生素指導(dǎo)使用.鑒別診斷病毒或細(xì)菌感染的早期、首選指標(biāo)陰性預(yù)測值高，所以<10mg/L，比升高更有意義，如果是感染，基本排除細(xì)菌感染的可能，不用抗生素治療有效監(jiān)控抗生素的療效及時確定抗生素的療程及早發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)感染術(shù)前CRP升高者，術(shù)后感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于術(shù)前CRP不高者主要缺點(diǎn)成人敗血癥患者中的特異度很低，但通常用于新生兒早期發(fā)病敗血癥的篩選Page16CRP對抗生素指導(dǎo)使用.鑒別診斷病毒或細(xì)菌Page

17PCT對膿毒癥的診斷：◆臨床指征:不特異SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等◆微生物學(xué):血培養(yǎng)(時間：最少2-3天；操作要求高：一定的溫度、濕度、營養(yǎng)要求高、采血量大、消毒等等；靈敏度和特異性)分子生物學(xué)檢測(成本較高，人為影響因素較多)培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報告

微生物感染診斷流程Page17PCT對膿毒癥的診斷：◆臨床指征:不特異Page

18培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報告

高特異性生物標(biāo)記物

對膿毒癥的快速診斷降鈣素原

高特異性，指南推薦膿毒血癥早期診斷指標(biāo)

CRP低特異性，僅僅作為炎性反應(yīng)標(biāo)志物，易受類固醇藥物影響PCTPage18培養(yǎng)鑒定及藥敏報告高特異性生物標(biāo)Page

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在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化血PCT濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)可對感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷PCT對細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷Page19在感染疾病嚴(yán)重程度的血PCT濃度與病Page

20參考值（ng/ml）說明PCT＜0.1無細(xì)菌感染，避免應(yīng)用抗生素0.1≤PCT＜0.25可能無細(xì)菌感染，不鼓勵應(yīng)用抗生素0.25≤PCT＜0.5可能有細(xì)菌感染，建議應(yīng)用抗生素PCT≥0.5存在細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素PCT指導(dǎo)抗生素使用局限性：對于不同情況感染的抗生素使用的指導(dǎo)意義還不能確定，而其敏感度偏低，作為臨床檢測手段還有一定的局限性。非敗血癥的患者以及一些有全身炎癥反應(yīng)綜合征（例如外傷、手術(shù)）的情況時，ＰＣＴ都有可能會一過性的上升，而在一些敗血癥的患者中，ＰＣＴ也有不升高的情況出現(xiàn)Page20參考值（ng/ml）說明PCT＜0.1無細(xì)Page

21與血流感染相關(guān)的新的生物標(biāo)志物可溶性尿激酶溶酶原激活受體（suPAR）

預(yù)后評估腎上腺髓質(zhì)素前體（pro-ADM）可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-１(sTREM-1）

診斷和預(yù)后評估可溶性白細(xì)胞分化抗原１４亞型(presepsin)

這些標(biāo)記物都是由于病原菌感染導(dǎo)致其表達(dá)的上調(diào)而和敗血癥關(guān)聯(lián)起來。presepsin在早期診斷敗血癥以及預(yù)后評估方面是比較有價值的指標(biāo)，它的敏感度為71％～72％，特異度為70％～86％，Page21與血流感染相關(guān)的新的生物標(biāo)志物可溶性尿激酶Page

22當(dāng)被注入樣本的培養(yǎng)瓶中有微生物存在時，微生物在代謝過程中產(chǎn)生CO2，CO2與培養(yǎng)瓶瓶底熒光質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，儀器的光電探測系統(tǒng)測量熒光強(qiáng)度的水平。熒光信號變化與CO2變化成正比，計算機(jī)系統(tǒng)對檢測到的原始數(shù)據(jù)采用一定的算法來判斷被檢測樣本是否有微生物的存在,并可根據(jù)運(yùn)算結(jié)果提供生長曲線來做出相應(yīng)的判斷和分析報告。血培養(yǎng)儀基本原理：Page22當(dāng)被注入樣本的培養(yǎng)瓶中有微生物存在時，微生提示Page

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陽性報警時間（Timetopositivity，TTP）即樣品從開始培養(yǎng)到陽性警報出現(xiàn)的時間。它是近年來研究的一種可預(yù)測血流感染程度快速有效的替代標(biāo)記物.血培養(yǎng)陽性報警時間當(dāng)培養(yǎng)至24h后血培養(yǎng)仍為陰性，建議可縮窄抗菌譜而主要針對革蘭陽性菌進(jìn)行選擇用藥；當(dāng)培養(yǎng)至48h后血培養(yǎng)仍為陰性而臨床感染癥狀明顯，可高度懷疑為念珠菌性血流感染；若當(dāng)培養(yǎng)72h后仍為陰性而患者臨床表現(xiàn)良好可停止應(yīng)用抗菌藥物提示Page23陽性報警時間（TimetoposPage

24陽性血培養(yǎng)－基于PCR的檢測PCR特異性檢測病原特異性PCR特定耐藥基因檢測：葡萄球菌mecA,腸球菌van細(xì)菌載量：肺炎鏈球菌自溶毒A基因lytA拷貝數(shù)廣譜檢測：PCR擴(kuò)增特定靶位多態(tài)性分析測序后續(xù)基因檢測種特異性real-timePCRPage24陽性血培養(yǎng)－基于PCR的檢測PCR特異性檢Page

25血培養(yǎng)陽性－核酸熒光原位雜交（PNAFISH）血培養(yǎng)陽性肉湯革蘭染色PNAFISH革蘭陰性菌：商品化試劑盒eco/kpn/paeEfa/其它腸球Sau/scnCal/cgl/其它念珠菌報道Salmonellaspp.90minPNAFISH完成Page25血培養(yǎng)陽性－核酸熒光原位雜交（PNAFIPage

26MALDI-TOFMS基質(zhì)輔助激光解析電離（MALDI）原理：將樣品分散在基質(zhì)分子中形成結(jié)晶后直接進(jìn)樣，當(dāng)用激光照射結(jié)晶時，基質(zhì)吸收了激光的大部分能量，使基質(zhì)分子和樣品獲得能量投射到氣相并得到電離，成為帶電荷的離子。基質(zhì)在樣品離子形成過程中起到了質(zhì)子化或去質(zhì)子化的作用，使樣品帶上正電荷或負(fù)電荷，成為帶電荷的離子基質(zhì)會干擾被檢測分子質(zhì)譜峰的大小和濃度；不同類型的分析物選擇不同的基質(zhì)Page26MALDI-TOFMS基質(zhì)輔助激光解析電Page

27分子生物檢測血標(biāo)本幾乎所有與血培養(yǎng)對照的研究，都顯示更高的敏感性，但并非所有血培養(yǎng)陽性菌一定能檢測出來不可替代