皮膚牽張結(jié)合克氏針治療四肢皮膚軟組織缺損38例

皮膚牽張結(jié)合克氏針治療四肢皮膚軟組織缺損38例

臨床上常用的處理方法是皮片移植和各種瓣膜移植修復(fù)。雖然這些方法具有一定的療效，但不可避免地會(huì)損害受害者，包括帶血管蒂瓣膜和游離瓣膜的技術(shù)要求。有嚴(yán)格的適應(yīng)性和禁忌，有限的發(fā)展。2015年4月-2017年6月,我科收治四肢皮膚軟組織缺損患者38例,采用皮膚牽張器結(jié)合克氏針進(jìn)行治療,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1織缺損患者本組病例38例,為2015年4月—2017年6月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的38例四肢皮膚軟組織缺損患者,男29例,女9例;年齡7~78歲,中位數(shù)32歲;車禍傷23例、機(jī)器絞榨傷6例、糖尿病足截肢術(shù)后3例、下肢血栓閉塞性脈管炎2例、跟腱斷裂縫合術(shù)后2例、燒傷創(chuàng)面1例,慢性潰瘍1例;創(chuàng)面大小:4cm×3cm~25cm×8cm,合并骨或肌腱外露27例,關(guān)節(jié)周圍損傷21例。1.2合成卡式皮膚扣針機(jī)構(gòu)本研究使用的皮膚牽張器由天津市新中醫(yī)療器械有限公司提供。其主要由三部分構(gòu)成:(1)單向?qū)侠瓧U及其附屬彈簧、調(diào)節(jié)螺母;(2)雙排對(duì)合皮膚扣針(每排3枚)及其固定卡槽;(3)兩側(cè)連接卡槽的套桿。1.3克氏針固定的方法采用硬膜外或臂叢麻醉,部分創(chuàng)面較小的患者采用局部浸潤(rùn)麻醉。傷口常規(guī)清創(chuàng)消毒,鋪無菌單,再次清創(chuàng)至創(chuàng)口露出新鮮組織。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)后,盡可能修整創(chuàng)面呈梭形,并在深筋膜層游離創(chuàng)面周緣的皮膚,使其松弛,然后在距一側(cè)創(chuàng)面皮緣2~3cm處根據(jù)創(chuàng)面的深度在不同平面內(nèi)置入直徑1.2mm的克氏針,從皮膚穿入至深筋膜或達(dá)肌層(如缺損深度達(dá)肌層)再穿出皮膚,穿出皮膚的針距約2cm。根據(jù)創(chuàng)面的形狀及大小確定克氏針數(shù)量及折彎弧度,特別是關(guān)節(jié)部位,需要根據(jù)局部創(chuàng)面的弧度將克氏針預(yù)彎,然后置入深筋膜內(nèi)。如創(chuàng)面較淺未達(dá)深筋膜可置于皮下,如創(chuàng)面深達(dá)肌層,克氏針最深處應(yīng)達(dá)肌層。接著將皮膚牽張器的掛鉤扣在克氏針上,最后接上牽張桿。根據(jù)創(chuàng)面的橫軸的長(zhǎng)短安裝不同數(shù)量的皮膚牽張閉合器,旋緊閉合螺帽逐漸牽張縮小創(chuàng)面,直至感明顯張力為止。術(shù)后維持此張力3~5d后才開始每日緩慢旋緊閉合螺帽1次,直至感覺明顯張力或患者可耐受程度為止。如創(chuàng)面污染或感染重者可I期置入VSD引流,并安裝上皮膚牽張閉合器,5~7d后拆除VSD再逐漸牽張閉合創(chuàng)面。對(duì)于關(guān)節(jié)部位的創(chuàng)面,輔以石膏外固定或支架外固定,使創(chuàng)面張力減小。術(shù)后每天對(duì)創(chuàng)口換藥、消毒針孔,每日2次觀察受牽張皮膚色澤及創(chuàng)面滲出情況,并根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。對(duì)于慢性創(chuàng)面,估計(jì)牽引閉合時(shí)間較長(zhǎng)時(shí),可結(jié)合使用堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子或皮膚再生醫(yī)療技術(shù)2皮膚感染和術(shù)后隨訪38例患者的創(chuàng)口均獲得閉合。全部患者獲得隨訪,隨訪時(shí)間6~18個(gè)月,中位數(shù)12個(gè)月。術(shù)后創(chuàng)口均愈合,愈合時(shí)間6~28d,中位數(shù)14d。有5例發(fā)生釘眼處皮膚感染,3例釘眼周圍皮膚壞死,1例踝關(guān)節(jié)僵硬。皮膚感染者在拆除牽張架后經(jīng)傷口換藥感染控制。釘?shù)乐車僭S組織壞死在拆除牽張架后釘?shù)乐饾u愈合。踝關(guān)節(jié)功能障礙者經(jīng)功能鍛煉1個(gè)月后恢復(fù)正常。末次隨訪時(shí)創(chuàng)面閉合良好,無明顯瘢痕攣縮,外形美觀,肢體功能得到較好保留。典型病例見圖1、圖2。3皮膚牽張的使用注意事項(xiàng)四肢皮膚軟組織缺損是骨科臨床常見病、多發(fā)病,其病因有多種,主要有外傷、慢性骨髓炎、糖尿病、下肢缺血性脈管炎、皮膚慢性潰瘍等。傳統(tǒng)上常用游離皮片移植、各種皮瓣移植、負(fù)壓吸皰術(shù)皮膚牽張技術(shù)基于以下三種機(jī)制:(1)使回縮的皮膚重新擴(kuò)展。通過持續(xù)緩慢的牽拉使回縮的皮膚重新擴(kuò)展。(2)生物伸展性。皮膚具有粘彈性,受恒定力量牽拉時(shí)會(huì)逐漸伸長(zhǎng)超出其固有伸展范圍,該現(xiàn)象稱為蠕變我們所采用的皮膚牽張閉合器結(jié)合克氏針技術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì):(1)利用克氏針在多個(gè)平面穿行,分散了應(yīng)力,減少牽張釘對(duì)皮膚軟組織的切割,并增加牽引力度;(2)避免單純使用克氏針牽張,不能隨時(shí)調(diào)整牽張力度的缺點(diǎn);(3)不會(huì)造成局部橫向加壓而影響皮膚血運(yùn);(4)對(duì)缺損組織包括皮膚、深筋膜、肌肉等均能同步牽張;(5)避免局部形成死腔,降低感染風(fēng)險(xiǎn);(6)可用于皮膚松馳度較小的創(chuàng)面;(7)與VSD結(jié)合可應(yīng)用于各類感染創(chuàng)面;(8)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于創(chuàng)面較小,壞死組織少,感染輕者可在局部麻醉下完成手術(shù)。但該皮膚閉合器仍存在不足的地方:(1)連桿與創(chuàng)面的距離不可任意調(diào)整,在牽張過程中可能出現(xiàn)固定卡槽壓迫皮膚,導(dǎo)致局部皮膚壞死;(2)卡鉤尾端未固定,操作過程中易滑出;(3)卡鉤的長(zhǎng)度過于單一;(4)只能在單平面牽張。使用本手術(shù)系統(tǒng)時(shí)需要注意的地方:(1)皮緣游離的深度:游離至缺損所達(dá)的深度,如達(dá)深筋膜淺層、深筋膜層、骨膜淺層;(2)克氏針邊距:一般距離皮緣2~3cm,對(duì)于皮膚條件好、韌性大如足底、手掌等部位可適當(dāng)縮小邊距,而創(chuàng)緣皮膚水腫嚴(yán)重,脆性大者則適當(dāng)增加邊距,盡可能在正常皮膚穿出。如邊距較大導(dǎo)致皮緣皮膚翻卷,必要時(shí)在皮緣2mm處加用減張帶縫合;(3)克氏針的深度:根據(jù)創(chuàng)面缺損層面確定進(jìn)針的深度。如缺損僅在皮膚層則在皮膚層穿針,如缺損達(dá)深筋膜則在深筋膜層穿針,必要時(shí)深度可達(dá)骨膜淺層,盡可能使缺損的各層組織同時(shí)都能得到牽張恢復(fù),同時(shí)避免形成死腔;(4)牽張的時(shí)期:術(shù)中牽張至皮膚張力較大的程度后,可在術(shù)后3~5d暫停牽張,待局部腫脹減輕,皮膚張力減小后再每日逐漸牽張;(5)牽張的速度:皮膚牽張與骨搬移不同,骨搬移每日牽張