鎖骨骨折微創(chuàng)治療技術(shù)的臨床應(yīng)用

鎖骨骨折微創(chuàng)治療技術(shù)的臨床應(yīng)用

骨折是骨傷科最常見的損傷之一，占全身骨折的5%10%。1數(shù)據(jù)和方法1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取2013年6月～2018年1月于我院骨科住院并手術(shù)治療的鎖骨骨折患者，共129例，其中男87例，女42例；年齡11～49歲，平均（23.9±7.7）歲；左側(cè)72例，右側(cè)56例，雙側(cè)1例；鎖骨外1/3骨折37例，中1/3骨折90例，內(nèi)1/3骨折2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線或CT確診鎖骨中段、中外段骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）鎖骨肩峰端骨折、粉碎性骨折且有較大需固定骨折塊；（2）合并全身其他部位骨折；（3）合并神經(jīng)、血管損傷；（4）隨訪9個(gè)月以內(nèi)失訪者。根據(jù)內(nèi)固定方式的不同分為克氏針組、彈性髓內(nèi)釘組及鋼板組。克氏針組共21例，平均年齡（21.2±8.5）歲，其中男12例，女9例；彈性髓內(nèi)釘組32例，平均年齡（21.4±6.9）歲，其中男21例，女11例；鋼板組共76例，平均年齡（22.1±7.5）歲，其中男54例，女22例。三組術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。1.2治療方法1.2.1峰端后外側(cè)延伸骨折內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)經(jīng)肩峰后外側(cè)入路閉合復(fù)位微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。體表定位及解剖標(biāo)志：鎖骨內(nèi)側(cè)2/3凸向前，外側(cè)1/3凸向后。呈“～”形的長(zhǎng)管狀骨，左右各一塊。內(nèi)側(cè)端粗大，與胸骨柄相關(guān)節(jié)，稱為胸骨端；外側(cè)端扁平，與肩胛骨的肩峰相關(guān)節(jié)，稱肩峰端（extremitasacromialis）。鎖骨肩峰端后外側(cè)弧形拐彎近錐狀結(jié)節(jié)及斜方線（tuberculumconoideumetlineatrapezoidea）位置逐漸膨大，內(nèi)有髓腔結(jié)構(gòu)，體表可觸及，周圍無重要神經(jīng)血管走行，是本手術(shù)入路的解剖基礎(chǔ)。體表標(biāo)志見圖A、B。術(shù)中患肩三角軟墊墊高位，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，術(shù)中使患肩充分外展后仰，有助于術(shù)中的骨折復(fù)位，術(shù)中取鎖骨肩峰端后外側(cè)進(jìn)釘切口約0.5～1.5cm。切開皮膚，分離至骨面，取三角錐開口器斜行30°開口，取相應(yīng)直徑及長(zhǎng)度的彈性髓內(nèi)釘[瑞士辛迪斯公司Synthes，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2011第3460630號(hào)]預(yù)彎（預(yù)彎弧度為鎖骨髓腔直徑的3倍）后于開口點(diǎn)送進(jìn)遠(yuǎn)端髓腔，在術(shù)中透視監(jiān)視下將彈性髓內(nèi)釘送入近骨折端髓腔，至近鎖骨頭處（如術(shù)中復(fù)位較為困難，于骨折端水平經(jīng)皮插入一枚克氏針輔助復(fù)位），術(shù)中C型臂透視機(jī)透視骨折位置佳，予以髓內(nèi)釘退出骨面1.0cm，釘尾套入帶螺紋尾帽予以打入骨皮質(zhì)鎖緊尾帽螺紋。術(shù)中透視，縫合皮膚。1.2.2鎖骨骨折復(fù)位小切口輔助下切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中患肩三角軟墊墊高位，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，術(shù)中使患肩充分外展后仰，有助于術(shù)中的骨折復(fù)位，術(shù)中取鎖骨骨折端切口約1.5cm。切開皮膚，分離至骨折端，由骨折端向肩峰端鉆入克氏針1枚，復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位骨折端，再由肩峰端將克氏針逆行打入，固定近端，術(shù)中C型臂透視機(jī)透視骨折位置佳，保留肩峰端克氏針，距離骨面約1.0～1.5cm，小力剪剪斷克氏針，并將尾端折彎，埋入皮下，術(shù)中透視，縫合皮膚。1.2.3鎖骨骨折組小切口輔助下切開復(fù)位微創(chuàng)鋼板固定術(shù)。術(shù)中患肩三角軟墊墊高位，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，術(shù)中使患肩充分外展后仰，有助于術(shù)中的骨折復(fù)位，術(shù)中取鎖骨骨折端切口約3～5cm。切開皮膚，分離至骨折端，復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位骨折端，克氏針臨時(shí)固定，剝離子向分別近端及遠(yuǎn)端剝離，置入鋼板，術(shù)中透視見骨折復(fù)位良好，取皮膚小切口分別向鋼板近端及遠(yuǎn)端依次打入螺釘3～4枚，止血，縫合皮膚。1.3骨折，骨折類療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：骨折解剖復(fù)位，骨折愈合無畸形，患處無壓痛、沖擊痛，功能恢復(fù)正常；良：骨折對(duì)位在3/4以上，對(duì)位滿意，骨折線消失，骨折愈合，患處無壓痛、沖擊痛，功能恢復(fù)正常；可：骨折對(duì)位在1/2～3/4，對(duì)線尚可，功能恢復(fù)尚好；差：骨折畸形愈合或不愈合，功能障礙1.4統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以2內(nèi)釘組與鋼板組的比較本研究共129例患者，其中克氏針組21例，彈性髓內(nèi)釘組32例，鋼板組76例；均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～42個(gè)月，超過36個(gè)月的患者以第36個(gè)月隨訪結(jié)果為準(zhǔn)，平均隨訪（26.41±10.60）個(gè)月。2.1彈性髓內(nèi)釘組與鋼板組患者手術(shù)情況比較經(jīng)隨訪，所有手術(shù)治療患者優(yōu)良率為94.20%，其中克氏針組為89.47%，鋼板組92.86%，彈性髓內(nèi)釘組為100%。鋼板組中1例術(shù)后6個(gè)月取鋼板后再骨折，再行保守治療后愈合良好；內(nèi)固定拔出、斷裂2例，二次手術(shù)后恢復(fù)良好?？耸厢樈M中出現(xiàn)4例術(shù)后并發(fā)癥，其中彎針1例，克氏針移動(dòng)或穿出2例，皮膚刺激反應(yīng)1例；經(jīng)處理及取出克氏針后均恢復(fù)。彈性髓內(nèi)釘組出現(xiàn)1例皮膚刺激，術(shù)后3個(gè)月骨折愈合，取內(nèi)固定后恢復(fù)。彈性髓內(nèi)釘組患者，按末次隨訪UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，所有患者肩關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)較好，彈性髓內(nèi)釘組優(yōu)良率最高，達(dá)96.88%，克氏針組為85.71%，鋼板組為71.05%。彈性髓內(nèi)釘組在手術(shù)時(shí)間、出血量及手術(shù)瘢痕長(zhǎng)度上與克氏針組相當(dāng)，與鋼板組相比，手術(shù)時(shí)間短、出血量少、手術(shù)切口明顯縮小，見表1。對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示：彈性髓內(nèi)釘組及克氏針組在手術(shù)時(shí)間、出血量及切口長(zhǎng)度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而彈性髓內(nèi)釘組與鋼板組、克氏針組與鋼板組的比較中，手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度均優(yōu)于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分上彈性髓內(nèi)釘組高于克氏針組及鋼板組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而克氏針組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于鋼板組及彈性髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2隨訪及療效評(píng)價(jià)在UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分中，第1個(gè)月結(jié)果，彈性髓內(nèi)釘組均優(yōu)于其他手術(shù)方法，克氏針組與鋼板組效果無明顯差異，但在3個(gè)月隨訪時(shí)，各組肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，評(píng)分以優(yōu)良為主，克氏針組及彈性髓內(nèi)釘組治療后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分略高于鋼板固定治療組，12個(gè)月隨訪時(shí)保守治療以及各手術(shù)治療組肩關(guān)節(jié)評(píng)分基本都達(dá)到優(yōu)良，肩關(guān)節(jié)功能未見明顯差異，見表2。典型病例見圖C、D。3討論3.1鎖骨畸形愈合鎖骨骨折是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生常見的骨折之一。近期有研究顯示鎖骨畸形愈合可導(dǎo)致創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)炎，逐步影響肩關(guān)節(jié)功能，認(rèn)為保守治療不是鎖骨骨折的最佳治療方式3.2微創(chuàng)置板微創(chuàng)在治療股骨犯罪中的優(yōu)點(diǎn)本研究中采用的微創(chuàng)手術(shù)切口均較小，且彈性髓內(nèi)釘手術(shù)切口選擇在肩背側(cè)，基本不影響外觀。彈性髓內(nèi)釘組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于克氏針組。術(shù)后鎖骨對(duì)位對(duì)線均較術(shù)前明顯改善，鎖骨外形基本恢復(fù)正常。經(jīng)隨訪其肩關(guān)節(jié)評(píng)分均較高，在手術(shù)治療方法中具有明顯優(yōu)勢(shì)。且在手術(shù)費(fèi)用方面彈性髓內(nèi)釘相對(duì)于鋼板更加經(jīng)濟(jì)，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)本研究結(jié)果，各種手術(shù)治療后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的遠(yuǎn)期效果之間無明顯差異。常規(guī)手術(shù)多采用沿鎖骨體表切口，切口較大，部分微創(chuàng)置板手術(shù)切口也達(dá)到3cm左右。目前彈性髓內(nèi)釘在鎖骨骨折的治療中應(yīng)用逐漸增多，具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、疼痛輕微、并發(fā)癥少以及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)彈性髓內(nèi)釘三點(diǎn)固定原理在“S”形的鎖骨固定中，可提供良好的軸向、彎曲、橫向以及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性3.3肩峰外側(cè)入路微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)價(jià)值分析肩峰端后外側(cè)入路彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)適用于大部分鎖骨中段或中內(nèi)段骨折，包括部分相對(duì)簡(jiǎn)單的粉碎性骨折，尤其適用于對(duì)手術(shù)切口有美容要求的年輕女性，不宜用于肩峰端及遠(yuǎn)端骨折。對(duì)于彈性髓內(nèi)釘直徑的選擇，本研究認(rèn)為以1.5～2.5mm為宜。其中直徑1.5mm以下的彈性髓內(nèi)釘固定力量相對(duì)有限，雖對(duì)治療效果無影響，但影響骨折對(duì)位對(duì)線及外觀。直徑在2.5mm以上的彈性髓內(nèi)釘較為粗大，不易通過鎖骨髓腔，置釘困難。為方便置釘，患者術(shù)中可采用患肩充分外展后仰，方便骨折復(fù)位。置釘前可適當(dāng)調(diào)整釘頭錨定點(diǎn)弧度，以15°～30°為宜?；《冗^大，有可能導(dǎo)致彈性髓內(nèi)釘不易甚至無法通過骨折端及狹窄處，弧度過小則有可能引起錨定點(diǎn)失效，無法形成3點(diǎn)固定，影響彈性髓內(nèi)釘固定效果。進(jìn)釘至骨折近端髓腔時(shí)需注意緩慢操作，避免損傷鎖骨下動(dòng)靜脈及肺尖等周圍組織。在復(fù)位困難時(shí)