神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查-課件

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查1神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查1常用的器具叩診錘手電筒音叉棉簽眼底鏡2常用的器具叩診錘2常用的器具叩診錘手電筒音叉棉簽眼底鏡3常用的器具叩診錘3神經(jīng)系統(tǒng)查體的內(nèi)容高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)感覺(jué)系統(tǒng)反射檢查自主神經(jīng)功能檢查4神經(jīng)系統(tǒng)查體的內(nèi)容高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)4意識(shí)障礙及其檢查意識(shí)：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境、自身狀況以及它們相互聯(lián)系的確認(rèn)。意識(shí)活動(dòng)包括覺(jué)醒和意識(shí)內(nèi)容兩方面。5意識(shí)障礙及其檢查意識(shí)：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境、自身狀況以及它們相以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙嗜睡：病理性思睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)患者的肢體時(shí)即可轉(zhuǎn)醒，醒后定向力基本完整，可正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題。停止刺激后又進(jìn)入睡眠。昏睡：較嗜睡程度深的覺(jué)醒障礙。一般的外界刺激不能使其覺(jué)醒，給予較強(qiáng)烈的刺激可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)?；杳裕阂庾R(shí)完全喪失，無(wú)自發(fā)睜眼，缺乏睡眠覺(jué)醒周期，任何感覺(jué)刺激均不能喚醒。1)淺昏迷：表現(xiàn)為睜眼反射消失或偶見(jiàn)半閉合狀態(tài)，無(wú)自發(fā)言語(yǔ)和有目的的活動(dòng)。疼痛刺激時(shí)有回避動(dòng)作和痛苦表情，腦干反射基本保留(瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射）。2）中度昏迷：對(duì)外界一般刺激物反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激可見(jiàn)防御反射活動(dòng)，角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂，可見(jiàn)周期性呼吸或中樞性過(guò)度換氣。3）深昏迷：對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，腦干反射消失，生命體征明顯變化，呼吸不規(guī)則。6以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙嗜睡：病理性思睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊：表現(xiàn)為意識(shí)的清晰度減低，注意力減退，定向力障礙，呈朦朧或混濁狀態(tài)。譫妄狀態(tài)：患者處于覺(jué)醒狀態(tài)，注意力、定向力等極大紊亂，易激惹，表現(xiàn)有焦慮、幻覺(jué)及妄想等。7以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊：表現(xiàn)為意識(shí)的清晰度減低特殊類型意識(shí)障礙去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：大腦皮質(zhì)廣泛損害導(dǎo)致皮質(zhì)功能喪失，而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的功能仍然存在?；颊弑憩F(xiàn)雙眼凝視或無(wú)目的活動(dòng)，無(wú)任何自發(fā)言語(yǔ)，呼之不應(yīng)，貌似清醒，實(shí)無(wú)意識(shí)。存在覺(jué)醒-睡眠周期，但時(shí)間是紊亂的?；颊呷狈﹄S意運(yùn)動(dòng)，但原始反射活動(dòng)保留。情感反應(yīng)缺乏，偶有無(wú)意識(shí)哭叫或自發(fā)性強(qiáng)笑，四肢反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。大小便失禁，腺體分泌亢進(jìn)，覺(jué)醒時(shí)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，睡眠時(shí)副交感神經(jīng)亢進(jìn)?；颊弑憩F(xiàn)為特殊的身體姿勢(shì)，雙前臂屈曲和內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足跖屈。8特殊類型意識(shí)障礙去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：大腦皮質(zhì)廣泛損害導(dǎo)致皮質(zhì)功能特殊類型意識(shí)障礙植物狀態(tài)定義：患者表現(xiàn)對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)性或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視覺(jué)追蹤，可由自發(fā)的無(wú)意義苦笑，對(duì)疼痛刺激有回避動(dòng)作，存在吮吸、咀嚼、發(fā)射等原始反射，大小便失禁。存在覺(jué)醒-睡眠周期，但可能缺乏晝醒夜眠節(jié)律，覺(jué)醒期和睡眠期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不定，因此不同于正常的覺(jué)醒-睡眠周期。持續(xù)植物狀態(tài)是指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個(gè)月以上，非外傷性原因?qū)е碌闹参餇顟B(tài)持續(xù)3個(gè)月以上。9特殊類型意識(shí)障礙植物狀態(tài)定義：患者表現(xiàn)對(duì)自身和外界的認(rèn)知鑒別診斷閉鎖綜合征又稱去傳出狀態(tài)，系腦橋基底部病變所致?；颊弑憩F(xiàn)為不能講話，只能眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙，雙側(cè)面癱，舌、咽及吞咽構(gòu)音運(yùn)動(dòng)均障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射，因此雖然意識(shí)清晰，但因身體不能動(dòng)，不能言語(yǔ)，常被誤認(rèn)為昏迷。大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無(wú)損害，因此意識(shí)保持清晰，對(duì)言語(yǔ)的理解無(wú)障礙，由于其動(dòng)眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)功能保留，故能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意與周圍環(huán)境建立聯(lián)系。10鑒別診斷閉鎖綜合征又稱去傳出狀態(tài)，系腦橋基底部病變所致。患1.清醒度和注意力

清醒度：對(duì)刺激的反應(yīng)能力

注意力:

正數(shù)6位數(shù)倒數(shù)4位數(shù)(538792)111.清醒度和注意力

清醒度：對(duì)刺激的反應(yīng)能力112.定向力時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力

人物:“他是？”（可以是患者熟悉的人或者其他人）

地點(diǎn):“在什么地方？”、“你的家在什么地方？”時(shí)間:現(xiàn)在是什么時(shí)間？

另外如生日等122.定向力時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力123.記憶力近記憶:

首先告訴患者3個(gè)東西，請(qǐng)其記住，3－5分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊），或者提問(wèn)早餐、午餐等。遠(yuǎn)記憶:

詢問(wèn)他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間(如結(jié)婚時(shí)間、大兒子出生日期)133.記憶力近記憶:13失語(yǔ)癥類型Broca’s失語(yǔ)(運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）（中樞位于優(yōu)勢(shì)半球額下回后部）

表現(xiàn)：不能表達(dá)，可以理解。能聽(tīng)懂別人的語(yǔ)言內(nèi)容，但不能說(shuō)出或者部分能說(shuō)出，呈典型的非流利性口語(yǔ)，即：電報(bào)式語(yǔ)言，語(yǔ)量少、找詞困難、發(fā)音、語(yǔ)調(diào)障礙。14失語(yǔ)癥類型Broca’s失語(yǔ)(運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）（中樞位失語(yǔ)癥類型Wernicke‘s失語(yǔ)

(感覺(jué)性失語(yǔ))（優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部）表現(xiàn)：可以表達(dá)，不能理解。主要為口語(yǔ)理解功能障礙，流利性口語(yǔ)，但不能理解別人的話和自己的言語(yǔ)，不能對(duì)他人提問(wèn)或指令做出正確反應(yīng)。自己的言語(yǔ)盡管流利，但用詞錯(cuò)誤和凌亂，缺乏邏輯，讓人難以理解?；旌闲允дZ(yǔ)

不能表達(dá)，不能理解15失語(yǔ)癥類型Wernicke‘s失語(yǔ)(感覺(jué)性失語(yǔ))失語(yǔ)癥類型命名性失語(yǔ)：（優(yōu)勢(shì)半球顳中回后部）。能了解事物的特征與用途，但喪失稱呼人名或物名的能力。16失語(yǔ)癥類型命名性失語(yǔ)：（優(yōu)勢(shì)半球顳中回后部）。16顱神經(jīng)檢查

一嗅二視三動(dòng)眼四滑五叉六外展七面八聽(tīng)九舌咽十迷一副舌下全17顱神經(jīng)檢查

一嗅二視三動(dòng)眼17（1）嗅神經(jīng)檢查嗅神經(jīng)(olfactorynerve)－檢查時(shí)囑被檢者閉目并壓住一側(cè)鼻孔。然后用盛有氣味而無(wú)刺激性溶液的小瓶或有特殊氣味的物品(如醋、香水、酒、香煙或香皂等)置于另一鼻孔下，讓被檢者辨別各種氣味。兩側(cè)鼻孔分別測(cè)試，可了解一側(cè)或雙側(cè)嗅覺(jué)正常、減退或消失等。功能障礙提示同側(cè)嗅神經(jīng)損害。嗅神經(jīng)損害可見(jiàn)于創(chuàng)傷、前顱凹占位性病變和腦膜結(jié)核等。意義：一側(cè)嗅覺(jué)喪失，應(yīng)警惕神經(jīng)病變，如嗅溝腦膜瘤或顱底骨折，雙側(cè)嗅覺(jué)喪失多為鼻腔病變或無(wú)臨床意義18（1）嗅神經(jīng)檢查嗅神經(jīng)(olfactorynerve)－檢(2)視神經(jīng)檢查

眼底

視力視野

19(2)視神經(jīng)檢查眼底視野缺損視覺(jué)傳導(dǎo)路對(duì)光反射通路單眼全盲雙眼同向偏盲雙眼顳側(cè)視野偏盲雙眼鼻側(cè)視野偏盲光線Ⅲ視輻射20視野缺損視覺(jué)傳導(dǎo)路對(duì)光反射通路單眼全盲雙眼同向偏盲雙眼顳側(cè)視光線（視桿細(xì)胞、視錐細(xì)胞）—雙級(jí)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（I級(jí)神經(jīng)元）--神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（II級(jí)神經(jīng)元）——

視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)出的軸突在視乳頭處形成視神經(jīng)，經(jīng)視神經(jīng)孔進(jìn)入顱中窩，在蝶鞍上方形成視交叉，來(lái)自視網(wǎng)膜鼻側(cè)的纖維交叉至對(duì)側(cè)，來(lái)自顳側(cè)的纖維不交叉，繼續(xù)在同側(cè)走行，并與來(lái)自對(duì)側(cè)眼球的交叉纖維結(jié)合成視束，終止于外側(cè)膝狀體(Ⅲ級(jí)神經(jīng)元)。外側(cè)膝狀體（III級(jí)神經(jīng)元）換神經(jīng)元后再發(fā)出纖維，經(jīng)內(nèi)囊后肢后部形成視放射，終止于枕葉視皮質(zhì)中樞(距狀裂兩側(cè)的楔回和舌回)，此區(qū)也稱紋狀區(qū)。21光線（視桿細(xì)胞、視錐細(xì)胞）—雙級(jí)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（I級(jí)神經(jīng)元）-(二)視神經(jīng)檢查為傳導(dǎo)視覺(jué)的感覺(jué)神經(jīng)。檢查包括視力，視野及眼底。

視野：視野機(jī)或用對(duì)比檢查法：注視前方，眼球不動(dòng)時(shí)，能看到的范圍。（正常：顳側(cè)91°，鼻側(cè)65°，上方56°，下方74°）

眼底：主要觀察視神經(jīng)乳頭的色澤及邊界，視神經(jīng)乳頭邊界模糊或消失，提示顱內(nèi)高壓的可能。22(二)視神經(jīng)檢查為傳導(dǎo)視覺(jué)的感覺(jué)神經(jīng)。檢查包括視力，視野及眼(三、四、六)動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)檢查動(dòng)眼(oculomotornerve),滑車(trochlearnerve)、展神經(jīng)(abductnerve)三對(duì)神經(jīng)同司眼球運(yùn)動(dòng)，合稱眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可同時(shí)檢查。1、外觀雙側(cè)眼裂有無(wú)增大或變窄，是否等大。上眼瞼有無(wú)下垂，眼球有無(wú)外突或內(nèi)陷，眼球有無(wú)偏斜或雙眼同向偏斜。2、眼球運(yùn)動(dòng)檢查者豎示指，距受檢者眼前約30-40cm處。囑被檢者頭部不動(dòng)，兩眼注視檢查者的示指，并隨其向左、右、上、下、右上、右下、左上、左下各方向轉(zhuǎn)動(dòng)。注意眼球運(yùn)動(dòng)受限方向及程度，有無(wú)復(fù)視和眼球震顫。3、瞳孔正常瞳孔圓形、居中、兩側(cè)等大，隨光線強(qiáng)弱而縮小與擴(kuò)大，正常瞳孔直徑約3-4mm。檢查對(duì)光反射，以手電筒從側(cè)面由外向內(nèi)分別照射瞳孔。檢查瞳孔的調(diào)節(jié)反射時(shí)，囑被檢者平視遠(yuǎn)處，然后突然注視某一近物，正常者雙側(cè)眼球內(nèi)聚（輻輳反射），瞳孔縮?。ㄕ{(diào)節(jié)反射）。23(三、四、六)動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)檢查動(dòng)眼(oculomot(三、四、六)動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)檢查上瞼下垂與眼球運(yùn)動(dòng)向內(nèi)、向上及向下活動(dòng)受限－動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。眼球向下、向外運(yùn)動(dòng)減弱－滑車神經(jīng)損害眼球向外轉(zhuǎn)動(dòng)障礙－展神經(jīng)受損瞳孔反射異常－動(dòng)眼神經(jīng)或視神經(jīng)受損。意義：眼外肌麻痹多見(jiàn)于顱外傷、顱底動(dòng)脈瘤、鞍區(qū)腫瘤。24(三、四、六)動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)檢查上瞼下垂與眼球運(yùn)動(dòng)向內(nèi)外觀、眼球運(yùn)動(dòng)瞳孔對(duì)光反射、調(diào)節(jié)輻輳反射

◆動(dòng)眼Ⅲ、滑車Ⅳ、外展Ⅵ主管眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)光反射調(diào)節(jié)輻輳反射25外觀、眼球運(yùn)動(dòng)◆動(dòng)眼Ⅲ、滑車Ⅳ、外展Ⅵ主管眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)光反射調(diào)(五)三叉神經(jīng)檢查三叉神經(jīng)（trigeminusnerve）1、面部感覺(jué)三叉神經(jīng)的感覺(jué)纖維分布在面部皮膚及眼、鼻與口腔粘膜。常以針刺檢查痛覺(jué)，棉簽檢查觸覺(jué)。兩側(cè)對(duì)比，隨時(shí)詢問(wèn)病人的感覺(jué)反應(yīng)是否減退、消失或過(guò)敏。角膜反射障礙也為三叉神經(jīng)功能受損的表現(xiàn)。2、咀嚼運(yùn)動(dòng)受三叉神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維支配。雙手觸按被檢者顏肌、咀嚼肌，囑被檢者作咀嚼動(dòng)作，對(duì)比雙側(cè)肌力強(qiáng)弱;再囑被檢者作張口運(yùn)動(dòng)，觀察張口時(shí)下頜有無(wú)偏斜。當(dāng)翼狀肌癱瘓時(shí)，下頜偏向病側(cè)。26(五)三叉神經(jīng)檢查三叉神經(jīng)（trigeminusnerv2727感覺(jué)運(yùn)動(dòng)反射◆三叉神經(jīng)Ⅴ感覺(jué)運(yùn)動(dòng)28感覺(jué)運(yùn)動(dòng)反射◆三叉神經(jīng)Ⅴ感覺(jué)運(yùn)動(dòng)28為傳導(dǎo)頭面部感覺(jué)及支配咀嚼肌運(yùn)動(dòng)的混合神經(jīng)。三叉神經(jīng)感覺(jué)纖維受刺激時(shí)，該神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)疼痛。感覺(jué)纖維的破壞性癥狀，表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)減退或消失。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支損害，可出現(xiàn)該側(cè)顳肌、咀嚼肌萎縮無(wú)力。三叉神經(jīng)周圍性損害，常由炎癥或顱底及橋小腦角腫瘤引起。三叉神經(jīng)核性損害，常見(jiàn)于腦干腦炎、腦干腫瘤。29為傳導(dǎo)頭面部感覺(jué)及支配咀嚼肌運(yùn)動(dòng)的混合神經(jīng)。29(七)面神經(jīng)檢查面神經(jīng)(facialnerve)－支配面部表情肌和具有味覺(jué)功能。1、視診觀察額紋及鼻唇溝是否變淺，眼裂是否增寬，口角是否低垂或歪向一側(cè)。2、運(yùn)動(dòng)囑病人作皺額、閉眼、露齒、鼓腮或吹哨動(dòng)作，比較兩側(cè)的對(duì)稱性。面神經(jīng)功能受損時(shí)這些動(dòng)作均有障礙。3、味覺(jué)將不同味感的物質(zhì)以棉簽涂于舌面不同部位測(cè)試味覺(jué)，面神經(jīng)損害者則舌前2/3味覺(jué)喪失。意義：

中樞性損傷：多見(jiàn)腦炎、腦血管意外、腦腫瘤。

周圍性損傷：病變同側(cè)麻痹，多見(jiàn)于面神經(jīng)炎。30(七)面神經(jīng)檢查面神經(jīng)(facialnerve)－支配面

◆運(yùn)動(dòng)——表情肌

◆味覺(jué)——舌前2/3運(yùn)動(dòng)◆面神經(jīng)Ⅶ

感覺(jué)反射31

◆運(yùn)動(dòng)——表情肌運(yùn)動(dòng)◆面神經(jīng)Ⅶ感覺(jué)反射31(八)位聽(tīng)神經(jīng)檢查位聽(tīng)神經(jīng)(auditorynerve)－包括前庭及耳蝸神經(jīng)。1、聽(tīng)力檢查－測(cè)定耳蝸神經(jīng)的功能。2、前庭功能檢查－詢問(wèn)被檢者有無(wú)眩暈、平衡失調(diào)。檢查有無(wú)眼球震顫，也可作外耳道灌注冷、熱水試驗(yàn)或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，觀察眼球震顫有無(wú)反應(yīng)減弱或消失。32(八)位聽(tīng)神經(jīng)檢查位聽(tīng)神經(jīng)(auditorynerve)為感覺(jué)神經(jīng)，由司聽(tīng)覺(jué)的耳蝸神經(jīng)與司平衡的前庭神經(jīng)組成。

檢查：常用Rinne試驗(yàn)和Weber試驗(yàn)。正?；蛘呱窠?jīng)耳聾者氣導(dǎo)>骨導(dǎo)，傳導(dǎo)性耳聾者骨導(dǎo)>氣導(dǎo)。前庭功能損害出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫，多見(jiàn)于內(nèi)耳性眩暈、椎動(dòng)脈腦梗及聽(tīng)神經(jīng)瘤。

眼球震顫可分為跳動(dòng)、擺動(dòng)二種。為向一個(gè)方向快速，向另一方向緩慢的不自主往返運(yùn)動(dòng)，多屬病理性。眼球震顫以水平性多見(jiàn)，又可見(jiàn)旋轉(zhuǎn)及垂直性眼震，橋小腦腫瘤、椎動(dòng)脈系腦供血不足可出現(xiàn)。33為感覺(jué)神經(jīng)，由司聽(tīng)覺(jué)的耳蝸神經(jīng)與司平衡的前庭神經(jīng)組成。

聽(tīng)神經(jīng)聽(tīng)力Rinne’s試驗(yàn)Weber’s試驗(yàn)聽(tīng)力◆位聽(tīng)神經(jīng)Ⅷ平衡Weber’stestRinne’stest34聽(tīng)神經(jīng)聽(tīng)力聽(tīng)力◆位聽(tīng)神經(jīng)Ⅷ平衡Weber’stestRin聽(tīng)力◆位聽(tīng)神經(jīng)Ⅷ平衡前庭神經(jīng)→有無(wú)眩暈、嘔吐、失衡、眼震等冷熱水試驗(yàn)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)35聽(tīng)力◆位聽(tīng)神經(jīng)Ⅷ平衡前庭神經(jīng)→有無(wú)眩暈、嘔吐、失衡、眼震等3(九、十)舌咽、迷走神經(jīng)檢查舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)二者均為混合神經(jīng)。

舌咽神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維支配軟腭，感覺(jué)纖維支配舌后1/3的味覺(jué)。

迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配咽喉部橫紋肌，感覺(jué)纖維分布廣泛：耳廓、耳道、咽喉、氣管、食管及胸腹部的內(nèi)臟。

檢查法：注意發(fā)音嘶啞，有無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難，觀察懸壅垂是否居中，軟腭高度是否一致，咽反射是否存在及測(cè)舌后1/3的味覺(jué)。

意義：一側(cè)受損，表現(xiàn)為飲水嗆咳，軟腭上抬差，懸壅垂偏健側(cè)。

雙側(cè)受損，表現(xiàn)為發(fā)音嘶啞、吞咽困難、咽反射消失、舌肌萎縮。

常見(jiàn)于急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，橋小腦角腫瘤及椎基底動(dòng)腦供血不足等。36(九、十)舌咽、迷走神經(jīng)檢查舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)二者均為混運(yùn)動(dòng)感覺(jué)咽反射感覺(jué)運(yùn)動(dòng)反射◆舌咽Ⅸ◆迷走神經(jīng)Ⅹ37運(yùn)動(dòng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)反射◆舌咽Ⅸ37(十一、十二)副神經(jīng)、舌下神經(jīng)檢查副神經(jīng)(accessorynerve)－檢查胸鎖乳突肌與斜方肌有無(wú)萎縮，囑被檢者作聳肩及轉(zhuǎn)頸運(yùn)動(dòng)，比較兩側(cè)肌力。副神經(jīng)受損時(shí)，可出現(xiàn)一側(cè)異常。舌下神經(jīng)(hypoglossalnerve)－觀察有無(wú)舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)，伸舌有無(wú)偏斜。一側(cè)麻痹時(shí)伸舌偏向病側(cè)，雙側(cè)麻痹者則不能伸舌。意義：副神經(jīng)----一側(cè)副神經(jīng)受損，會(huì)出現(xiàn)肩下垂、肌萎縮等，單獨(dú)的副神經(jīng)損害少見(jiàn)。多見(jiàn)舌咽、迷走神經(jīng)損害相伴，可見(jiàn)于頸椎骨折、脊髓空洞癥患者。舌下神經(jīng)----可見(jiàn)于急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、顱底蛛網(wǎng)膜粘連、肌萎縮側(cè)索硬化患者。38(十一、十二)副神經(jīng)、舌下神經(jīng)檢查副神經(jīng)(accessor副神經(jīng)Ⅺ39副神經(jīng)Ⅺ39舌下神經(jīng)Ⅻ中樞性（左）周圍性（右）40舌下神經(jīng)Ⅻ中樞性（左）周圍性（右）40高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)感覺(jué)系統(tǒng)反射系統(tǒng)☆腦膜刺激征☆植物神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容(3)41高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容(3)41運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查包括肌營(yíng)養(yǎng)、肌力、肌張力、不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)及步態(tài)。42運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查包括肌營(yíng)養(yǎng)、肌力、肌張力、不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)包括隨意和不隨意運(yùn)動(dòng)，隨意運(yùn)動(dòng)由椎體束司理，不隨意運(yùn)動(dòng)(不自主運(yùn)動(dòng))由錐體外系和小腦司理。（一）肌力肌力(musclepower)指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力。檢查時(shí)令病人作肢體伸屈動(dòng)作，檢查者從相反方向測(cè)試被查者對(duì)阻力的克服力，并注意兩側(cè)對(duì)比.43運(yùn)動(dòng)包括隨意和不隨意運(yùn)動(dòng)，隨意運(yùn)動(dòng)由椎體束司理，不隨意運(yùn)錐體束

性質(zhì)組成起止、行程、交叉換元支配范圍大腦皮層軀體運(yùn)運(yùn)中樞皮質(zhì)腦干束皮質(zhì)脊髓束內(nèi)囊后肢膝部中腦腳底腦橋基底部錐體延髓75%纖維錐體交叉沿途陸續(xù)離開(kāi)錐體束終止于特內(nèi)運(yùn)

軀體運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)核脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞頭頸肌軀干四肢肌皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束44錐體束性質(zhì)大腦皮層軀體運(yùn)運(yùn)中樞皮質(zhì)腦干束內(nèi)囊后肢膝部中腦肌力的記錄采用0--5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法:0級(jí)－完全癱瘓。1級(jí)－肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)－肢體在床面上能移動(dòng)，但不能抬離床面。3級(jí)－肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級(jí)－能作抗阻力動(dòng)作，但較正常差。5級(jí)－正常肌力。臨床意義－不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓(輕癱)。不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為:①單癱:單一肢體癱瘓，多見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎;②偏癱:為一側(cè)肢體(上、下肢)癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害，多見(jiàn)于顱內(nèi)病變或腦卒中;③交叉性偏癱:為一側(cè)偏癱及對(duì)側(cè)腦神經(jīng)損害;④截癱;為雙側(cè)下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見(jiàn)于脊髓外傷、炎癥等。45肌力的記錄采用0--5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法:45癱瘓的類型單癱偏癱交叉癱截癱大腦皮層病變大腦內(nèi)囊病變腦干病變脊髓病變46癱瘓的類型單癱偏癱交叉癱截癱大腦皮層病變大腦內(nèi)囊病變腦干病變（二）肌張力(muscletone)－指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時(shí)感知的阻力作判斷。1、肌張力增高肌肉堅(jiān)實(shí)，伸屈其肢體時(shí)阻力增加。①痙攣性：在被動(dòng)伸屈其肢體時(shí)，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現(xiàn)象－錐體束損害。②強(qiáng)直性：伸屈肢體時(shí)始終阻力增加，稱鉛管樣或齒輪樣強(qiáng)直－錐體外系損害。2、肌張力降低肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大－見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變?nèi)缰車窠?jīng)炎、前角灰質(zhì)炎及小腦病變和肌源性病變。47（二）肌張力(muscletone)－指靜息狀態(tài)下的肌肉肌張力降低肌張力增高48肌張力降低48（三）不隨意運(yùn)動(dòng)－系隨意肌收縮所產(chǎn)生的一些無(wú)目的的異常動(dòng)作，多數(shù)為錐體外系損害的表現(xiàn)。1、震顫(tremor)－兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動(dòng)作，可有以下幾種類型:①靜止性震顫：靜止時(shí)表現(xiàn)明顯，而在作意向性動(dòng)作時(shí)則減輕或消失，常伴肌張力增高，見(jiàn)于震顫麻痹。②動(dòng)作性震顫：系動(dòng)作時(shí)發(fā)生，愈近目的物愈明顯，見(jiàn)于小腦疾患。③老年性震顫：與震顫麻痹類似，為靜止性震頤，發(fā)生于老年人，常表現(xiàn)為點(diǎn)頭或手抖，通常肌張力不高。2、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(chorea)－肢體大關(guān)節(jié)的快速、無(wú)目的、不對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)，類似舞蹈，睡眠時(shí)可減輕或消失。該運(yùn)動(dòng)也可發(fā)生在面部，猶如作鬼臉，多見(jiàn)于兒童期腦風(fēng)濕病變。3、手足徐動(dòng)－腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃院湍X基底節(jié)變性。4、手足搐搦－低鈣血癥等。49（三）不隨意運(yùn)動(dòng)－系隨意肌收縮所產(chǎn)生的一些無(wú)目的的異常動(dòng)作，（四）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(coordination)－機(jī)體任一動(dòng)作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)。這種協(xié)調(diào)主要靠小腦的功能，前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺(jué)及錐體外系均參與作用。1、指鼻試驗(yàn)－被檢者手臂外展伸直，再以示指尖觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼，后閉眼重復(fù)進(jìn)行。同側(cè)指鼻不準(zhǔn)－小腦半球病變睜眼時(shí)指鼻準(zhǔn)確，閉眼時(shí)出現(xiàn)障礙－感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)2、跟一膝一脛試驗(yàn)－被檢者仰臥，上抬一側(cè)下肢，用足跟碰對(duì)側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣向下移動(dòng)。小腦損害時(shí)，動(dòng)作不準(zhǔn)；感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)者則閉眼時(shí)出現(xiàn)該動(dòng)作障礙。3、①快復(fù)輪替動(dòng)作－被檢者以前臂作快速旋前旋后動(dòng)作②閉目難立征－被檢者足眼并攏站立，閉目，雙手向前平伸。A后索病變，睜眼穩(wěn)閉眼不穩(wěn)；B小腦病變,睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼時(shí)明顯。引部病變時(shí)向前后倒，半球病變時(shí)向病側(cè)。50（四）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(coordination)－機(jī)體任一動(dòng)作的指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)快復(fù)輪替試驗(yàn)Rombergtest51指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)快復(fù)輪替試驗(yàn)Rombergtest51（五）步態(tài)：在自然步行時(shí)或沿直線行走時(shí)，觀察其步態(tài)交叉步態(tài)：步伐小，兩足跟向內(nèi)，足尖向外。因股內(nèi)收肌張力過(guò)高，兩腿呈交叉狀進(jìn)行。常見(jiàn)于腦性癱瘓及脊髓不完全性橫貫損害時(shí)。畫(huà)圓步態(tài)：患側(cè)肌張力增高，屈曲困難，繞向外方呈弧形向前移動(dòng)，如畫(huà)圓狀。見(jiàn)于偏癱時(shí)。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：步態(tài)不穩(wěn)，跨步大，搖擺不穩(wěn)呈醉漢狀。小腦病變時(shí)可出現(xiàn)。步態(tài)異常搖擺步態(tài)：因骨盆帶肌無(wú)力，行走時(shí)下肢抬舉無(wú)力，靠扭動(dòng)骨盆帶動(dòng)步伐，呈鴨步步態(tài)，見(jiàn)于假性肌肥大性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者?；艔埐綉B(tài)：肌僵直姿位障礙，軀干前傾，上肢擺動(dòng)消失，步伐小而快，難于立即止步，見(jiàn)于震顫麻痹患者。52（五）步態(tài)：在自然步行時(shí)或沿直線行走時(shí)，觀察其步態(tài)交叉步態(tài)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)感覺(jué)系統(tǒng)反射系統(tǒng)☆腦膜刺激征☆植物神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容(4)53高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容(4)53感覺(jué)系統(tǒng)檢查淺感覺(jué)、深感覺(jué)、復(fù)合感覺(jué)檢查時(shí)要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別，從感覺(jué)缺失區(qū)向正常部位逐步移行檢查。檢查時(shí)被檢者宜閉目，以避免主觀或暗示作用。C2C3C4T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12T2T2T1C7C7C8C8C6C6L2L2L1S2S1L3L3L4L4L5L5S1S1C5C5T1C2C3C5C6T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3S1S1S1S2S2S2S3S5S4C4C6C6C7C7C8C854感覺(jué)系統(tǒng)檢查檢查時(shí)要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別，從感覺(jué)缺淺感覺(jué)檢查1.痛覺(jué)用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺(jué)，兩側(cè)對(duì)比并記錄感覺(jué)障礙類型(過(guò)敏、減退或消失)與范圍。2.觸覺(jué)用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。觸覺(jué)障礙見(jiàn)于后索病損。3.溫度覺(jué)用盛有熱水(40℃--50℃)或冷水(5--10℃)的試管測(cè)試皮膚溫度覺(jué)。溫度覺(jué)障礙見(jiàn)于脊髓丘腦側(cè)束損害。55淺感覺(jué)檢查55深感覺(jué)檢查1、運(yùn)動(dòng)覺(jué)－被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)，令被檢者說(shuō)出“向上”或“向下”。運(yùn)動(dòng)覺(jué)障礙見(jiàn)于后索病損。2、位置覺(jué)－被檢者閉目，檢查者將其肢體放于某一位置，以檢測(cè)其位置覺(jué)。3、震動(dòng)覺(jué)－用震動(dòng)著的音叉柄置于骨突起處(如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問(wèn)有無(wú)震動(dòng)感覺(jué)，判斷兩側(cè)有無(wú)差別。56深感覺(jué)檢查56運(yùn)動(dòng)覺(jué)位置覺(jué)音叉振動(dòng)覺(jué)◆淺感覺(jué)痛覺(jué)觸覺(jué)溫度覺(jué)◆深感覺(jué)57運(yùn)動(dòng)覺(jué)位置覺(jué)音叉振動(dòng)覺(jué)◆復(fù)合感覺(jué)檢查指皮膚定位感覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)和形體覺(jué)等。這些感覺(jué)是大腦綜合分析的結(jié)果，也稱皮質(zhì)感覺(jué)。1.皮膚定位覺(jué)被檢者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。該功能障礙見(jiàn)于皮質(zhì)病變。2.兩點(diǎn)辨別覺(jué)以鈍腳分規(guī)刺激皮膚上的兩點(diǎn)，檢測(cè)被檢者有無(wú)能力辨別，再逐漸縮小雙腳間距，直到被檢者感覺(jué)為一點(diǎn)時(shí)，測(cè)其實(shí)際間距，與健側(cè)對(duì)比。正常身體各部位兩點(diǎn)辨別覺(jué)靈敏度不同，可兩側(cè)比較。當(dāng)觸覺(jué)正常而兩點(diǎn)辨別覺(jué)障礙時(shí)則為額葉病變。3.形體覺(jué)被檢者閉目，用單手觸摸熟悉的物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，囑其說(shuō)出物體的名稱。先測(cè)功能差的一側(cè)，再測(cè)另一手。功能障礙為皮質(zhì)病變。4.體表圖形覺(jué)被檢者閉目，在其皮膚上畫(huà)圖形(方、圓、三角形等)或?qū)懞?jiǎn)單的字(一、二、十等)，觀察其能否識(shí)別。如有障礙，常為丘腦水平以上病變。58復(fù)合感覺(jué)檢查58定位覺(jué)兩點(diǎn)辨別覺(jué)圖形覺(jué)實(shí)體覺(jué)◆復(fù)合感覺(jué)59定位覺(jué)兩點(diǎn)辨別覺(jué)◆復(fù)合感覺(jué)59高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)感覺(jué)系統(tǒng)反射系統(tǒng)☆腦膜刺激征☆植物神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容(5)60高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容(5)60反射系統(tǒng)檢查淺反射、深(腱)反射、病理反射61反射系統(tǒng)檢查611.淺反射：是刺激皮膚、粘膜、角膜等引起的肌肉快速收縮反應(yīng)。腹壁反射：檢查方法：病人仰臥下肢稍屈，使腹壁放松，用火柴桿按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚，正常時(shí)受刺激部位可見(jiàn)腹壁肌肉收縮。

621.淺反射：是刺激皮膚、粘膜、角膜等引起的肌肉快速收縮反應(yīng)。6363意義：上腹壁反射消失，見(jiàn)于胸髓T7~8節(jié)損害。中腹壁反射消失，見(jiàn)于胸髓T9~10節(jié)損害。下腹壁反射消失，見(jiàn)于胸髓T11~12節(jié)損害。以上用于脊髓病損定位。

注意：昏迷、急性腹膜炎患者均消失！64意義：642.深反射亦稱腱反射（1）肱二頭肌反射（反射中樞頸髓5～6）檢查方法：醫(yī)生以左手托扶病人屈曲的肘部，將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，致前臂屈曲。652.深反射亦稱腱反射65◆肱二頭肌反射66◆肱二頭肌反射66

（2）肱三頭肌反射（反射中樞頸髓6～8）檢查方法：以左手托病人的肘部，病人肘部微屈，然后以叩診錘叩擊鷹嘴上方之肱三頭肌腱，正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮，致前臂伸展。67（2）肱三頭肌反射（反射中樞頸髓6～8）67◆肱三頭肌反射68◆肱三頭肌反射68

（3）橈骨膜反射（反射中心頸髓5～6）檢查方法：以左手輕托病人前臂使之處于半旋前位，腕自然下垂，然后以叩診錘叩擊橈骨莖突，正常反應(yīng)為前臂屈曲并旋后。69（3）橈骨膜反射（反射中心頸髓5～6）69◆橈骨骨膜反射70◆橈骨骨膜反射70（4）膝反射（反射中心腰髓2～4）檢查方法：分坐位和臥位。坐位，小腿放松，自然下垂；臥位時(shí)，醫(yī)生以左手在腘窩處托起兩下肢。使髖、膝稍屈，然后以叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展，精神緊張時(shí)可引不出。71（4）膝反射（反射中心腰髓2～4）71◆膝反射72◆膝反射72（5）跟腱反射又稱踝反射（反射中心骶髓1~2）檢查方法：病人仰臥，膝、髖微屈，雙下肢均取外旋外展位，醫(yī)生以左手托住病人前腳掌，使足處于背屈過(guò)伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱，正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。異常：深反射減弱/消失：見(jiàn)于周圍神經(jīng)病(炎)、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎亢進(jìn)：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。73（5）跟腱反射又稱踝反射73◆跟腱反射74◆跟腱反射74◆深(腱)反射分級(jí)75◆深(腱)反射分級(jí)75◆深(腱)反射中樞76◆深(腱)反射中樞76（6）陣攣：是腱反射高度亢進(jìn)的表現(xiàn)

，常見(jiàn)的有髕陣攣和踝陣攣。

檢查方法：A髕陣攣仰臥，下肢伸直，捏住髕骨上緣，突然持續(xù)向下推動(dòng)。B踝陣攣?zhàn)笫滞凶∧N窩，右手握足前部突然推向背屈，并右手持續(xù)壓于足底，跟腱節(jié)律性收縮，導(dǎo)致足部交替性屈伸運(yùn)動(dòng)。77（6）陣攣：是腱反射高度亢進(jìn)的表現(xiàn)，常見(jiàn)的有髕陣攣和踝陣攣髕陣攣

踝陣攣◆陣攣clonus78髕陣攣踝陣攣◆陣攣clonus783.病理反射：提示錐體束受損，可見(jiàn)于中風(fēng)、昏迷、腦膜炎病人。（1）巴彬斯基征（Babinskisign）檢查方法：病人仰臥，髖、膝伸直，醫(yī)生以手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后至前沿足底外側(cè)劃至小跖趾關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向踇趾側(cè)，正常反應(yīng)為足趾向跖面屈曲，此即跖反射。陽(yáng)性