中醫(yī)診斷學(xué)-第七章-八綱辨證

普通高等教育“十五”國家級(jí)規(guī)劃教材

中醫(yī)診斷學(xué)第七章八綱辨證

王勇2023/9/21中醫(yī)診斷學(xué)目的要求掌握八綱辨證的概念及其內(nèi)容。掌握表證、里證、寒證、熱證、虛證、實(shí)證、陰證、陽證各自的概念、臨床表現(xiàn)、辨證依據(jù)。掌握表證與里證、寒證與熱證、虛證與實(shí)證、陰證與陽證的鑒別要點(diǎn)。掌握寒熱真假、虛實(shí)真假的概念、病機(jī)、證候特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)。掌握表里出入、寒熱轉(zhuǎn)化、虛實(shí)轉(zhuǎn)化的含義及臨床規(guī)律。理解證候相兼、錯(cuò)雜的含義及類型。熟悉寒證、熱證、虛證、實(shí)證、陰證、陽證的病因病機(jī)。了解八綱辨證的意義。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)2概述一、八綱辨證的概念證：即證候，是疾病發(fā)生和演變過程中某階段本質(zhì)的反映，它以一組相關(guān)的癥狀，不同程度地揭示病因、病位、病性、病勢(shì)；或可認(rèn)為證是人體生命活動(dòng)狀態(tài)的劃分。辨證：是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對(duì)臨床病情資料進(jìn)行綜合分析，判斷證候?yàn)檎撝翁峁┮罁?jù)的思維過程，即確定屬于何證的過程。它是一種將周圍環(huán)境、正氣強(qiáng)弱與疾病特點(diǎn)加以綜合考慮的診斷方法。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)3證素：素，指本來的、原有的，帶有根本性質(zhì)的物質(zhì)，如色素、毒素、元素、素質(zhì)。證素，就是證的基本要素，即辨證所要辨別的本質(zhì)性內(nèi)容。證素不是指證候，但證素的確定，必須以癥為據(jù)。證素是構(gòu)成證名的要素。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)4八綱：指表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽八個(gè)綱領(lǐng)。八綱辨證：即運(yùn)用表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽八個(gè)辨證的綱領(lǐng)（八類證候），對(duì)四診所獲得的各種病情資料，進(jìn)行分析、綜合與歸納，從而辨別病變的位置的深淺（表里），病情性質(zhì)的寒熱，邪正斗爭(zhēng)的盛衰（虛實(shí)）和病證類別的陰陽的辨證方法。陰陽是區(qū)分疾病類別的總綱；表里是分辨疾病病位的淺深和病勢(shì)趨向（病位）的總綱；寒熱是分辨疾病的屬性（病性）的總綱；虛實(shí)是分辨邪正的盛衰（病性）的總綱。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)52023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)6正確理解八綱辨證的內(nèi)涵（1）八綱是從各種具體證候的個(gè)性中抽象出來的帶有普遍規(guī)律的共性。（2）八綱辨證是從各種辨證方法中概括出來的共性，是各種辨證的總綱。如圖：（3）八綱辨證較突出地反映了中醫(yī)學(xué)的辯證法思想，同時(shí)亦反映了人類思維的兩個(gè)發(fā)展階段——形式（模式）邏輯和辯證邏輯。A就是A，不能既是A又是非A如果你的錢包在你的口袋里，而你的錢又在你的錢包里，那么，你的錢肯定在你的口袋里。A既是A，又是非A（有條件的）。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)7（4）陰陽學(xué)說的基本內(nèi)容，對(duì)立制約、互根互用、消長(zhǎng)平衡、相互轉(zhuǎn)化的哲學(xué)道理同樣適用于對(duì)八綱的理解。（5）八綱的排列組合可以描述許多具體的證候綱領(lǐng)。八綱辨證具有可行性、實(shí)用性，臨床上不管證候多么復(fù)雜、多變，都可以用八綱進(jìn)行概括。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)8二、源流八綱辨證，散論于《內(nèi)經(jīng)》，運(yùn)用于《傷寒雜病論》，形成于明代，倡導(dǎo)于清代，正式提出于五十年代?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”《傷寒雜病論》的六經(jīng)辨證及臟腑辨證，體現(xiàn)了八綱辨證的思想?！夺t(yī)林改錯(cuò)》：“仲景治傷寒，著三百九十七法，一百一十三方，……，然究其大根，無出乎于表里虛實(shí)陰陽寒熱，八者而已?！泵鳌毒霸廊珪髦忆洝罚骸瓣庩柶?、“六變篇”，即所謂“二綱六變”。清代，八綱辨證得到了廣泛的應(yīng)用。八綱一詞的正式提出，見于近代祝味菊（1885～1951年，今浙江紹興人）的《傷寒質(zhì)難》（1950年出版發(fā)行），“所謂八綱者，陰陽表里寒熱虛實(shí)是也”?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》二版教材時(shí)，八綱辨證正式進(jìn)入中醫(yī)教材2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)9第一節(jié)八綱基本證候

2023/9/210中醫(yī)診斷學(xué)一、表里辨證概念：表里辨證中表與里是用以辨別病位內(nèi)外和病勢(shì)深淺的一對(duì)綱領(lǐng)。（1）表與里是病位的總稱，是一對(duì)相對(duì)的概念，其實(shí)質(zhì)可以包括人體的各個(gè)部位。表里辨證是定病位的基本方法。（2）病位的多元性，也就是說人體內(nèi)可同時(shí)存在著若干個(gè)病位（如原發(fā)與繼發(fā)，主病位與次病位等）。任何疾病，都應(yīng)該也一定有一定的表里病位。（3）表里辨證反映了外感病發(fā)展階段性的最基本認(rèn)識(shí)，對(duì)于外感熱病的診斷和治療有重要意義，尤其是傷寒與溫病之初期。（一）表證概念：六淫、疫癘等外邪經(jīng)皮毛、口鼻侵入，正（衛(wèi)）氣抗邪于肌表，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的輕淺證候，多見于外感病之初期?！九R床表現(xiàn)】新起惡風(fēng)寒，或惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，噴嚏，鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽、氣喘，舌淡紅，苔薄，脈浮。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)11【證候分析】病因：六淫、疫毒途徑：皮毛、口鼻階段：外感病初期階段病機(jī)：正（衛(wèi)）氣抗邪于肌表特征：新起惡寒發(fā)熱證候機(jī)理：外斜襲表，正邪相爭(zhēng)，衛(wèi)陽被遏。肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，以咽喉為門戶。辨證要點(diǎn)新起惡寒或惡寒發(fā)熱，脈浮，具有起病急、病位淺、病程短的特點(diǎn)，有感受外邪之因可查。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)12表證證候類型：風(fēng)寒表證：以感受風(fēng)寒之邪為主，故又稱傷寒證。其特點(diǎn)是：惡寒重、發(fā)熱輕，無汗、頭身痛，苔薄白而潤(rùn)，脈浮緊。

傷風(fēng)表證：以感受風(fēng)邪為主，又稱太陽中風(fēng)證。其特點(diǎn)是：發(fā)熱輕而惡風(fēng)，汗出，脈浮緩。風(fēng)熱表證：是感受風(fēng)熱之邪，又稱外感風(fēng)熱證，在溫病學(xué)中屬衛(wèi)分證。其特點(diǎn)是發(fā)熱重，惡寒輕，口渴，咽痛，舌質(zhì)正?；蚣膺吷约t，苔薄白而干或苔薄微黃，脈浮數(shù)。六淫之邪侵襲肌表，均可以出現(xiàn)表證，除此之外，還有暑濕襲表證、濕邪遏表證、燥邪犯表證。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)13表證的病位是在體表嗎？皮毛、肌腠等處的病變就是表證嗎？表證的概念是臨床實(shí)踐同醫(yī)理相結(jié)合的人為的抽象的歸納和判斷。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)14（二）里證概念：泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。【臨床表現(xiàn)】非表即里。（病因復(fù)雜，病位廣，癥狀繁，極難概括）?！咀C候分析】證候機(jī)理：不同的里證有不同的機(jī)理。病因：表證傳里、外邪直中、情志內(nèi)傷、飲食勞倦。階段：外感病的中后期，或?yàn)閮?nèi)傷疾病。辨證要點(diǎn)⑴病情較重，病位比較深，病程比較長(zhǎng)；⑵沒有表證的特征性表現(xiàn)；⑶以臟腑癥狀為主，如腹痛、腹瀉等，常以寒熱單見2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)15附：半表半里證概念：指表邪入里的過程中，邪正分爭(zhēng)，病位處于表里進(jìn)退變化之中所表現(xiàn)的證候?！九R床表現(xiàn)】寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦咽干、目眩，脈弦等?！咀C候分析】證候機(jī)理：表邪入里，邪正分爭(zhēng)，少陽樞機(jī)不利。證候特點(diǎn)：即非表證，亦非里證（即有表證，又有里證）。辨證要點(diǎn)——寒熱往來。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)16（三）表里證鑒別要點(diǎn)2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)17寒熱內(nèi)臟證候舌象脈象表證同見不明顯少變化浮里證單見明顯多變化沉半表半里交替明顯多變化弦二、寒熱辨證概念：寒熱是辨別和判斷疾病性質(zhì)的一對(duì)綱領(lǐng)。寒熱主要反映疾病中機(jī)體陰陽的盛衰，病邪性質(zhì)的屬陰屬陽。陽邪致病導(dǎo)致機(jī)體陽氣偏盛而陰液受傷，或是陰液虧損而陽氣偏亢，均可表現(xiàn)為熱證；陰邪致病容易導(dǎo)致機(jī)體陰氣偏盛而陽氣受損，或是陽氣虛衰而陰寒內(nèi)盛，均可表現(xiàn)為寒證。惡寒、發(fā)熱是疾病的現(xiàn)象，寒證、熱證是對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，故兩者不能等同。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)18（一）寒證概念：指感受陰寒邪氣或陽虛陰盛，導(dǎo)致機(jī)體功能活動(dòng)衰退所表現(xiàn)的具有冷、涼特點(diǎn)的證候?！九R床表現(xiàn)】惡寒、喜暖、口不渴、尿清長(zhǎng)、面白、苔白、脈遲或緊等。冷、白、遲、痛、收。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)19【證候分析】證候機(jī)理：寒邪郁遏陽氣，或陽虛陰盛，形體失于溫煦。津液未傷。辨證要點(diǎn)：怕冷喜暖是其特征。證候類型：實(shí)寒證：寒邪侵襲，起病急，體壯實(shí)，符合實(shí)證寒證特點(diǎn)。虛寒證：陽氣耗損，體弱久病，符合寒證虛證之特點(diǎn)。表寒證：寒邪襲表，符合表證特點(diǎn)，以新起惡寒為主。里寒證：寒中臟腑，或陽氣不足，以內(nèi)臟證候?yàn)橹鳌?023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)20（二）熱證概念：指感受陽熱邪氣或陰虛陽亢，導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能活動(dòng)亢進(jìn)所表現(xiàn)的具有溫?zé)崽攸c(diǎn)的證候?！九R床表現(xiàn)】發(fā)熱、惡熱、喜涼、口渴、面赤、舌紅、苔黃、便干、脈數(shù)等。熱、紅、黃、干、數(shù)、亂（神昏、動(dòng)風(fēng)、血妄行）。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)21【證候分析】證候機(jī)理：陽熱邪盛，陰液虧耗；或陰液虧虛而火熱偏盛辨證要點(diǎn)——惡熱喜涼是其特征。證候類型：實(shí)熱證：火熱侵襲，陽氣亢盛，病勢(shì)重，體壯實(shí)，符合熱證、實(shí)證的特點(diǎn)。虛熱證：陰液虧少，陽氣偏旺，多為體弱久病，符合熱證、虛證之特點(diǎn)。表熱證：熱邪侵襲膚表，符合表證特點(diǎn)，發(fā)熱重，惡寒輕。里熱證；陽熱感于臟腑，或陰液虧虛而火熱偏旺者。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)22（三）寒熱證鑒別要點(diǎn)寒熱喜惡口渴與否面色赤白四肢溫涼大便小便舌象脈象寒證惡寒喜溫不渴白涼稀溏清長(zhǎng)舌淡苔白緊遲熱證惡熱喜涼渴喜冷飲赤溫秘結(jié)短赤舌紅苔黃數(shù)項(xiàng)目證候2023/9/223中醫(yī)診斷學(xué)三、虛實(shí)辨證概念：虛實(shí)是辨別邪正盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。邪正斗爭(zhēng)是疾病中的根本矛盾，任何疾病都有虛實(shí)之分，辨虛實(shí)可為扶正、祛邪治則提供依據(jù)。“邪氣盛則實(shí)”，即邪氣盛為矛盾的主要方面，治宜攻邪為主。“精氣奪則虛”，即正氣虧虛為矛盾的主要方面，治宜補(bǔ)虛為主?？傊?，虛實(shí)辨證準(zhǔn)確，攻補(bǔ)方能適宜，才能免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)24（一）實(shí)證概念：指感受外邪，或陰陽氣血失調(diào)，病理產(chǎn)物蓄積，以邪氣盛、正氣不虛為基本病理，表現(xiàn)為有余、亢盛、停聚特征的證候。【臨床表現(xiàn)】具有邪氣充實(shí)，停積為主，正氣未虛，邪氣斗爭(zhēng)劇烈，即表現(xiàn)為有余、強(qiáng)烈、停積等特點(diǎn)?！咀C候分析】感受外邪，正氣奮起抗邪；或氣機(jī)阻滯，氣化障礙，病理產(chǎn)物蓄積2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)25辨證要點(diǎn)（1）新病、暴病、有感邪史；（2）病情激烈，以有余、亢奮等癥狀為特點(diǎn)。如高熱劇烈咳嗽，劇痛等；（3）正氣未衰，體質(zhì)壯實(shí)；（4）舌質(zhì)蒼老、脈實(shí)有力?！峨y經(jīng)》：“入者為實(shí)”、“急者為實(shí)”。《素問》：“有者為實(shí)”。【實(shí)證的內(nèi)容】六淫證（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）、氣滯類證（氣滯、氣逆、氣閉）、血瘀證、血寒證、血熱證、水液內(nèi)停證、食積證、蟲積證、毒證、疫癘等。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)26（二）虛證概念：指人體陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，而邪氣不盛，表現(xiàn)為不足、松弛、衰退特征的各種證候?！九R床表現(xiàn)】具有正氣不足，邪不明顯；邪正斗爭(zhēng)隱緩，即表現(xiàn)為不足、低下等特點(diǎn)。如氣虛：少氣懶言，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，?dòng)則汗出，舌淡脈弱陰虛：五心煩熱、潮熱、盜汗、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)27【證候分析】先天不足，后天失養(yǎng)。辨證要點(diǎn)：（1）久病、耗損過多（嘔吐、腹瀉、大汗、失血等）。（2）勢(shì)緩，以不足、功能低下、衰退等癥狀為特點(diǎn)；（3）體質(zhì)素虛；（4）舌嫩、脈虛無力。《難經(jīng)》：“出者為虛”、“緩者為虛”；《素問》：“無者為虛”?！咎撟C的內(nèi)容】氣虛類證（氣虛、氣陷、氣脫）、血虛類證（血虛、血脫）、氣血兩虛類證（氣血兩虛證、氣不攝血證）、津液虧虛證、陽虛證、陰虛證、亡陰證、亡陽證、五臟虛等。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)28請(qǐng)思考：邪氣不甚，正氣反應(yīng)異常強(qiáng)烈會(huì)怎么樣？邪氣雖盛，正氣不足，反應(yīng)力弱會(huì)怎樣？2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)29（三）虛實(shí)證鑒別要點(diǎn)

鑒別要點(diǎn)虛證實(shí)證病程長(zhǎng)（久?。┒蹋ㄐ虏。w質(zhì)多虛弱多壯實(shí)精神萎靡興奮聲息聲低息微聲高氣粗疼痛喜按拒按胸腹脹滿按之不痛，脹滿時(shí)減按之疼痛，脹滿不減發(fā)熱五心煩熱，午后微熱蒸蒸壯熱寒畏寒，得衣近火則減惡寒，添衣加被不減舌象質(zhì)嫩，苔少或無苔質(zhì)老，苔厚膩脈象無力有力2023/9/230中醫(yī)診斷學(xué)四、陰陽辨證陰陽是八綱中的總綱，是辨別疾病屬性的兩個(gè)綱領(lǐng)。陽的基本屬性是：興奮、躁動(dòng)、亢進(jìn)、明亮、向上……陰的基本屬性是：抑制、沉靜、衰退、晦暗、向下……凡具有陽的屬性的證候，皆屬于陽證，凡具有陰的屬性者當(dāng)屬陰證。陽證——表證、實(shí)證、熱證陰證——里證、虛證、寒證2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)31（一）陰證

概

念：凡見抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現(xiàn)的里證、寒證、虛證，以及癥狀表現(xiàn)于內(nèi)的、向下的、不易發(fā)現(xiàn)的，或病邪性質(zhì)為陰邪致病，病情變化較慢的，均屬陰證范疇?！九R床表現(xiàn)】不同的疾病，表現(xiàn)出的陰證證候不盡相同，各有側(cè)重。書上所舉為典型的里虛寒證，是俠義（具體）的陰證。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)32（二）陽證概

念：凡見興奮、躁動(dòng)、亢進(jìn)、明亮等表現(xiàn)的表證、熱證、實(shí)證，以及癥狀表現(xiàn)于外的、向上的……，均屬陽證范疇?！九R床表現(xiàn)】不同的疾病，表現(xiàn)出的陽證證候不盡相同，各有側(cè)重。書上所舉為典型的實(shí)熱證，是俠義（具體）的陽證。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)33（三）陰陽證鑒別要點(diǎn)四診陰證陽證問惡寒畏冷，喜溫，食少乏味，不渴或喜熱飲，小便清長(zhǎng)或短少，大便溏泄氣腥身熱，惡熱，喜涼，惡食，心煩，口干渴引飲，小便短赤澀痛，大便干硬，或秘結(jié)不通，或有奇臭望面色蒼白或暗淡，身重踡臥，倦怠無力，精神萎靡，舌淡胖嫩，舌苔潤(rùn)滑面色潮紅或通紅，狂躁不安，口唇燥裂，舌紅絳，苔黃燥或黑而生芒刺聞?wù)Z聲低微，靜而少言，呼吸怯弱，氣短語聲壯厲，煩而多言，呼吸氣粗，喘促痰鳴切腹痛喜按，肢涼，脈沉、細(xì)、遲、無力等腹痛拒按，肌膚灼熱，脈浮、洪、數(shù)、大、滑、有力等2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)34第二節(jié)八綱證候間的關(guān)系八綱證候的相互聯(lián)系具有必然性、普遍性。陰陽表里寒熱虛實(shí)，各自從不同的角度概括說明病變的本質(zhì)，各自都不是完整的證，而辨證則要求全面認(rèn)識(shí)疾病的病位與病因、病性等，即任何病變都必有一定的病因、病性與病位。單單辨別病位或病性是沒有意義的。八綱證候間存在著廣泛而密切的關(guān)系，歸結(jié)之有證候相兼、證候錯(cuò)雜、證候真假，證候轉(zhuǎn)化四類。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)35一、證候相兼（一）概念指疾病在病位、病性、邪正盛衰三者之間，互相聯(lián)系而出現(xiàn)的綜合證候。其病位無論在表在里，但病情性質(zhì)上沒有寒與熱、虛與實(shí)相反的證候存在在辨證時(shí)，論病位之在表在里，必然要區(qū)分其寒熱虛實(shí)性質(zhì)，論病性之屬寒屬熱，必然要辨別病位在表或在里、系邪盛或正虛；論病情之虛實(shí)，必察其病位之表里、病性之寒熱。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)36常見的證候（相兼）八綱辨證在臨床上常見的相兼證候有表實(shí)寒證、表實(shí)熱證、里實(shí)寒證、里實(shí)熱證、里虛寒證、里虛熱證等，其臨床表現(xiàn)一般是有關(guān)綱領(lǐng)證候的相加。表實(shí)寒證是風(fēng)寒之邪侵犯肌表所表現(xiàn)的證候，常簡(jiǎn)稱為表寒證。表實(shí)熱證是溫?zé)嶂扒址讣”硭憩F(xiàn)的證候，常簡(jiǎn)稱為表熱證。里實(shí)寒證是指寒邪侵襲臟腑（中寒），陰寒內(nèi)盛所表現(xiàn)的證候，常簡(jiǎn)稱為里寒證、實(shí)寒證。里實(shí)熱證是指體內(nèi)熱邪熾盛所表現(xiàn)的證候，常簡(jiǎn)稱為里熱證、實(shí)熱證。里虛寒證是由于陽氣虧損而導(dǎo)致陽不治陰的虛寒證候，又稱陽虛證、虛寒證。里虛熱證是由于陰精虧損而導(dǎo)致陰不制陽的虛熱證候，又稱陰虛證、虛熱證。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)37請(qǐng)思考：我們通常所指的表虛寒證和表虛熱證是不是有關(guān)綱領(lǐng)癥候的相加？2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)38二、證候錯(cuò)雜（一）概念指疾病某一階段，不僅表現(xiàn)為表里同時(shí)受病，而且呈現(xiàn)寒、熱、虛、實(shí)性質(zhì)相反的征候。也就是八綱中相互對(duì)立的兩綱病癥同時(shí)并見所表現(xiàn)出的綜合性癥候。值得提出的是，錯(cuò)雜證中相互對(duì)立的證候均是疾病本質(zhì)的反映，皆真無假。如上寒下熱，上實(shí)下虛等。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)39（二）常見的錯(cuò)雜證候1、表里同?、俦砝锿?；②表里同?。搶?shí)錯(cuò)雜；③表里同?。疅徨e(cuò)雜；④表里同病＋虛實(shí)錯(cuò)雜＋寒熱錯(cuò)雜；2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)40（1）是表里同病，寒熱虛實(shí)性質(zhì)不矛盾，即“證候相兼”。表里俱寒——里有寒而表寒外束，或外感寒邪，內(nèi)傷飲食生冷等，均可引起此證。癥狀有頭痛、身痛、惡寒、肢冷、腹痛、吐瀉、脈遲等。表里俱熱——夙有內(nèi)熱，又感風(fēng)熱之邪，可見此證。癥狀有發(fā)熱、喘而汗出、咽干引飲、煩躁譫語、便秘尿澀、舌質(zhì)紅、舌苔黃燥或起芒刺、脈數(shù)等。表里俱虛——?dú)庋獌商?、陰陽雙虧時(shí)可見此證。癥狀有自汗、惡風(fēng)、眩暈、心悸、食少、便溏、脈虛等。表里俱實(shí)——外感寒邪未解，內(nèi)有痰瘀食積，可見此證。癥狀有惡寒發(fā)熱、無汗、身痛頭痛、腹部脹滿、二便不通、脈實(shí)等。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)41（2）是表里同病，且虛實(shí)性質(zhì)相同，僅寒熱性質(zhì)相反，主要為表實(shí)寒里實(shí)熱之“寒包火”證。表寒里熱——表寒未解而里熱已作，或里本有熱而表受寒邪，可見此證。癥狀有惡寒發(fā)熱、頭痛、身痛、口渴引飲、心煩等。表熱里寒――素體陽氣不足，或傷于飲食生冷，同時(shí)感受溫?zé)嶂?。表熱證過用寒涼傷人陽氣，亦見此類型。發(fā)熱惡寒，汗出，飲食難化，便溏，小便清。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)42（3）是表里同病，且寒熱性質(zhì)相同，僅虛實(shí)性質(zhì)相反。如：表實(shí)寒里虛寒等。表虛里實(shí)——內(nèi)有痰瘀食積，但衛(wèi)氣不固，可見此證。癥狀有自汗惡風(fēng)、腹脹拒按、納呆、便秘、苔厚等。表實(shí)里虛——素體虛弱，復(fù)感外邪，可見此證。癥狀有惡寒發(fā)熱、無汗、頭痛身痛、時(shí)或腹痛、納少或吐、自利等。（4）是表里同病，寒與熱、虛與實(shí)的性質(zhì)均相反，主要為表實(shí)寒里虛熱證。表實(shí)寒里虛熱――素體陰不足，同時(shí)感受風(fēng)寒之邪（陰虛外感）。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)432、虛實(shí)錯(cuò)雜（夾雜）常見的有：實(shí)證夾虛、虛證夾實(shí)、虛實(shí)并重。實(shí)證夾虛：以邪實(shí)為主，正虛次之。常見于實(shí)證過程中邪氣特別盛，正氣受損，但受損較輕的患者，也見于體質(zhì)本身較弱而新感較重外邪的病人。如虛人感冒。虛證夾實(shí)：以正虛為主，邪實(shí)為次。常見于實(shí)證遷延日久，正氣大傷，余邪未盡的患者，也見于素體虛弱，復(fù)感較輕邪氣的患者。如溫病后期的腎陰虧虛證。虛實(shí)并重：正虛和邪實(shí)均明顯。較重的實(shí)證，日久正氣大傷，邪氣未減；也見于素體正氣虛弱，感邪較重者。如小兒疳積。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)443、寒熱錯(cuò)雜常見的寒熱錯(cuò)雜有：上寒下熱、上熱下寒、表寒里熱、表熱里寒。①上熱下寒:患者在同一時(shí)間內(nèi)，上部表現(xiàn)為熱，下部表現(xiàn)為寒的證候。如既見胸中煩熱，頻欲嘔吐的上熱證，又見腹痛喜暖，大便稀薄。②上寒下熱：患者在同一時(shí)間內(nèi)，上部表現(xiàn)為寒，下部表現(xiàn)為熱的證候。例如，胃脘冷痛，嘔吐清涎，同時(shí)又兼見尿頻，尿痛，小便短赤。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)45三、證候真假概念：“真”是指與疾病的內(nèi)在本質(zhì)相符的證候；“假”是指與疾病表現(xiàn)出某些不符合常規(guī)認(rèn)識(shí)的假象，即與病理本質(zhì)所反映的常規(guī)證候不相應(yīng)的某些表現(xiàn)。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)46(一)寒熱真假1、真熱假寒概念：指內(nèi)有真熱而外見某些假寒的證候。又叫“陽厥”、“熱厥”、“陽盛格陰”。病機(jī)：邪熱內(nèi)盛，陽氣郁閉于內(nèi)不能外達(dá)。致四肢厥冷，且熱越盛肢厥越嚴(yán)重，即所謂“熱深厥亦深”。臨床表現(xiàn)：真熱――高熱惡熱不惡寒、胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭息粗，渴飲喜冷飲，小便短赤，大便燥結(jié)或熱痢下重，舌紅苔黃而干，脈有力。并非真寒――四肢厥冷、神昏、面白或紫暗，脈遲。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)472、真寒假熱概念：指內(nèi)有真寒而外見某些假熱的證候。又稱“陰盛格陽證”、“戴陽證”。病機(jī)：陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，迫虛陽浮于上（戴陽證），越于外。（陰寒內(nèi)盛，格陽于外）。臨床表現(xiàn)：真寒――胸腹無灼熱或者欠溫，四肢厥冷，下利清谷，小便清長(zhǎng)或不利，舌淡脈弱；并非真熱――身熱但反欲加蓋衣被，面色浮紅如妝（非滿面通紅），煩熱躁擾，口渴但不欲飲或不多飲或喜熱飲，咽痛但不紅腫，脈浮大但按之無力等。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)483、寒熱真假的鑒別原則：應(yīng)以表現(xiàn)于內(nèi)部、中心的癥狀為準(zhǔn)、為真。方法：把握病情的全過程；假象多出現(xiàn)在疾病的后期，而真象多始終貫穿疾病全過程。以二便、舌象、胸腹（內(nèi)部）和全身的變化為依據(jù)；內(nèi)部多真，外周多假。全身多真，局部多假。辨寒喜惡；所喜是其不足，所惡是其有余。如病人身大熱，反欲衣者……，病人身大寒，反不欲近衣者……。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)49（二）虛實(shí)真假1、真實(shí)假虛概念：是指本質(zhì)為實(shí)證，反見某些虛贏現(xiàn)象，即“大實(shí)有羸狀”。病機(jī)：實(shí)邪內(nèi)積，經(jīng)脈阻滯，氣血不暢，外周失養(yǎng)。臨床表現(xiàn)：時(shí)而聲高氣粗，胸腹?jié)M硬拒按，脈按之有力（真實(shí)）；神情默默，倦怠懶言，身體羸瘦，脈細(xì)（假虛）。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)502、真虛假實(shí)概念：是指本質(zhì)的虛證，反見某些盛實(shí)現(xiàn)象，即“至虛有盛候”。病機(jī)：臟衰氣虛，運(yùn)化無力，氣機(jī)阻閉不通。臨床表現(xiàn)：喜按、氣短息弱、神疲乏力，舌淡脈虛（真虛），腹?jié)M、氣喘、二便閉澀等（非真實(shí)）。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)513、虛實(shí)真假的鑒別張景岳說：“虛實(shí)之要，莫逃乎脈。如脈之真有力、真有神者，方是真實(shí)證；似有力、似有神者，便是假實(shí)證?！盇脈象的有力無力，有神無神；浮候如何，沉候如何。尤以沉取之象為真諦。B舌質(zhì)的嫩胖與蒼老，舌苔的厚膩與否。C言語發(fā)聲的高亮與低怯。D病人體質(zhì)的強(qiáng)弱，發(fā)病的原因，病的新久，以及治療經(jīng)過如何。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)52四、證候轉(zhuǎn)化概念：指疾病在其發(fā)展變化過程中，其病位、病性（寒熱），或邪正盛衰的狀態(tài)發(fā)生變化，由一種證侯轉(zhuǎn)化為對(duì)立的另一種證侯。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)53（一）表里出入病深入一層，層層是里，邪淺出一層，層層是表。扁鵲見蔡桓公，立有間，扁鵲日：“君有疾在腠理（指皮膚的紋理和皮下肌肉之間的空隙），不治將恐深?！被负罨兀骸肮讶藷o疾?！北怡o出，桓候曰：“醫(yī)之好治不病以為功。”居十日，扁鵲復(fù)見，曰：“君之病在肌膚，不治將益深?！被负畈粦?yīng)。扁鵲出，桓候又不悅。居十日，扁鵲復(fù)見，曰：“君之病在腸胃，不治將益深。”桓侯又不應(yīng)。扁鵲出，桓候又不悅。居十日，扁鵲望桓侯而還走。桓侯故使人問之，扁鵲曰：“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊之所及也；在骨髓，司命之所屬，無奈何也。今在骨髓，臣是以無請(qǐng)也?！本游迦眨负铙w痛，使人索扁鵲，已逃秦矣?；负钏焖馈?023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)541、表邪入里概念：指先為表證，后見里證，而表證隨之消失，稱為表邪入里，其結(jié)果是表證轉(zhuǎn)化為里證。機(jī)理：邪盛正衰，失治誤治，表邪入里所致。證候特點(diǎn)：臟腑證候表現(xiàn)突出，原有之惡寒發(fā)熱變?yōu)榈珶岵缓虻粺?，鼻塞等消失。表證入里一般見于外感病的初、中期階段，是病情由淺入深，病勢(shì)發(fā)展的反映。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)55表邪入里外感風(fēng)熱之邪，形成表熱證，若表邪不解，向里而成里熱證；傷寒論，六經(jīng)辨證，六經(jīng)傳變：太陽經(jīng)——陽明經(jīng)——少陽經(jīng)——太陰經(jīng)——少陰經(jīng)——厥陰經(jīng)膀胱

胃

膽

脾

腎

肝三焦辨證：衛(wèi)——?dú)狻獱I(yíng)——血如感冒。鼻塞，流涕，惡寒發(fā)熱——經(jīng)過治療吃藥，——感冒癥狀沒了，只剩下咳嗽，——由表證轉(zhuǎn)為里證。2023/9/2中醫(yī)診斷學(xué)562、里邪出表概念：是指在里之邪，有向外透過肌膚而透達(dá)之勢(shì)。機(jī)理：正盛邪卻，治療得當(dāng)。證候特點(diǎn)：如發(fā)熱隨汗出、疹現(xiàn)而輕等。舉例麻疹的病人，熱毒內(nèi)閉則疹不得出，見發(fā)熱、咳喘、煩躁，用清熱解表發(fā)散類藥物，使里邪出表，透疹即可，疹出而煩熱咳喘均除。外感溫?zé)峒膊≈?，高熱煩渴的里熱證可以隨汗出而熱退身涼。癰疽，病位較身，若能向外潰