骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防課件

骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防

——國內(nèi)外指南更新.骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防

——國內(nèi)外指南更新.12靜脈血栓栓塞癥(VTE)靜脈血栓栓塞癥(veinThromboembolism,VTE)包括:

DVT+PE

深靜脈血栓形成

(deepvenousthrombosis,DVT)

肺栓塞

(pulmonaryembolism,PE)2靜脈血栓栓塞癥(VTE)靜脈血栓栓塞癥2肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMed2008深靜脈血栓(DVT)90%的肺栓塞栓子來源于DVT肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMe3高凝狀態(tài)血管壁損傷：循環(huán)淤滯Virchow’striad發(fā)生機(jī)理高凝狀態(tài)血管壁損傷：循環(huán)淤滯Virchow’s發(fā)生機(jī)理4THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科2005;1:44-48

邱貴興等，中華骨科雜志2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2007;27:693-698.中國骨科關(guān)節(jié)大手術(shù)后DVT發(fā)生率情況THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)呂厚山等，中華骨科雜志1999;195病種DVT(%)PE(%)全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折17-451-81-51ErikssonBI，LassenMR(2003).ArchInternMed;163(11):1337-1342.2003年隨機(jī)雙盲對(duì)照研究創(chuàng)傷患者的VTE發(fā)生率病種DVT(%)PE(%)全部近端全部致命性髖部骨折4062003,11-2004,10天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項(xiàng)前瞻性研究，547例新鮮四肢骨折患者中，12.4%發(fā)生DVT中華骨科雜志,2007,27(9)國內(nèi)前瞻性研究2003,11-2004,10中華骨科雜志,2007,277.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–20580%DVT臨床無癥狀70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)25%的會(huì)發(fā)生猝死沉寂的殺手冰山一角.SandlerDA,etal.JRoyalS8VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（單變量分析）風(fēng)險(xiǎn)因素OR值（95%CI）年齡≥40歲2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓損傷和癱瘓3.39(2.41–4.77)腦外傷(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)臥床時(shí)間＞3天10.62(9.32–12.11)靜脈損傷7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手術(shù)4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001

美國一項(xiàng)研究調(diào)查36個(gè)州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素.FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.創(chuàng)傷患者的VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（單變量分析）風(fēng)險(xiǎn)因素OR值（95%CI9新版ACCP指南帶來的啟示ACCP-9（2012年2月）新版ACCP指南帶來的啟示ACCP-9（2012年2月）對(duì)于接受髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，建議下列預(yù)防手段至少10-14天：LMWH，戊糖聚合物，新型口服抗凝藥（如利伐沙班），肝素，調(diào)整劑量的VKA，阿司匹林（推薦等級(jí)1B），間歇充氣加壓裝置（推薦等級(jí)：1C）對(duì)于接受骨科大手術(shù)的患者（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折），建議抗凝35天，而不僅是10-14天（推薦等級(jí)：2B），并于住院期間接受物理預(yù)防（推薦等級(jí)：2C）反對(duì)腔靜脈濾器的常規(guī)放置（推薦等級(jí)：2C）反對(duì)對(duì)無癥狀的病人出院前進(jìn)行超聲檢查(推薦等級(jí)：1B)ACCP-9的相關(guān)建議對(duì)于接受髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，建議下列預(yù)防手段至少10-1411ACCP-91級(jí)推薦益處超過或不超過風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本，則采用強(qiáng)烈推薦（譯文中用詞為推薦或不推薦）2級(jí)推薦對(duì)益處和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本的幅度確定性較少，則采用較弱的推薦（譯文中用詞為建議）證據(jù)級(jí)別高質(zhì)量：A中等質(zhì)量：B較低質(zhì)量：C關(guān)注：致死性PE，有癥狀的DVT，PE；出血事件ACCP-91級(jí)推薦關(guān)注：致死性PE，有癥狀的DVT，PE；12ACCP-9

骨科大手術(shù)后VTE如何預(yù)防？注:LMWH：低分子肝素；IPCD：間歇式充氣加壓裝置1B級(jí)推薦新型口服抗凝藥（如利伐沙班等）磺達(dá)肝癸鈉；LMWH；低劑量普通肝素；華法林；阿司匹林推薦使用以下抗栓藥物的一種預(yù)防至少10－14天：全髖關(guān)節(jié)置換（THA）,全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）,髖部骨折手術(shù)（HFS）1C級(jí)推薦IPCD

2C級(jí)建議患者住院期間使用藥物和IPCD聯(lián)合預(yù)防ACCP-9

骨科大手術(shù)后VTE如何預(yù)防？注:LMWH：13p<0.001*p<0.001*p=

0.22*p=

0.18總體VTE重大VTE癥狀性VTE重大出血0.1%0.3%3.7%1.1%2.0%0.2%0.5%0.3%RRR88%1234RRR70%發(fā)生率（%）0低分子肝素40mg

o.d.利伐沙班10mg

o.d.NSNSErikssonetal.NEnglJMed2008;358:2765–2775利伐沙班延長抗凝比低分子肝素更安全有效p<0.001*p<0.001*p=0.22*p=14ExtendedProphylaxisWithRivaroxaban:Theextendeduseofrivaroxabanwasstudiedinonetrialenrolling2,400patientsafterTHA.4Thecontrolgroupreceivedshort-termLMWHforthefirst12daysfollowedbyplaceboforanadditional22days.RivaroxabansignificantlyreducedsymptomaticVTE(symptomaticDVT:RR,0.18;95%CI,0.04-0.82;PE:RR,0.25;95%CI,0.02-2.2).Therewasonlyonemajorbleedingeventinbothgroups.利伐沙班延長抗凝的效果獲得了ACCP-9肯定利伐沙班顯著降低癥狀性VTEExtendedProphylaxisWithRiva15ACCP-9

反對(duì)使用IVC作為一級(jí)預(yù)防2C級(jí)建議接受骨科大手術(shù)的患者且合并出血風(fēng)險(xiǎn)使用藥物及器械預(yù)防均有禁忌癥不建議使用IVC濾器作為一級(jí)預(yù)防ACCP-9

反對(duì)使用IVC作為一級(jí)預(yù)防2C級(jí)建議不建議使用中國人自己的指南、共識(shí)2009年6月，《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》發(fā)表2012年6月，《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)》即將發(fā)表中國人自己的指南、共識(shí)2009年6月，《中國骨科大手術(shù)靜脈血17基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防創(chuàng)傷患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施基本預(yù)防創(chuàng)傷患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施18手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，特別是老年患者這一點(diǎn)尤為重要術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等一.基本預(yù)防手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷一.基本預(yù)防19足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪二.物理預(yù)防（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）下肢局部情況異常、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。禁忌癥足底靜脈泵二.物理預(yù)防（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)20Xa因子抑制劑直接Xa因子抑制劑間接Xa因子抑制劑小劑量普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑三.藥物預(yù)防Xa因子抑制劑三.藥物預(yù)防21接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)骨折和膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā)骨折手術(shù)治療的患者接受膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折手術(shù)治療的患者對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者預(yù)防性置入下腔靜脈濾器雙下肢靜脈多普勒超聲檢查圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的具體方案接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)骨折和膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā)22接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)骨折和膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā)骨折手術(shù)治療的患者。建議術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防；接受膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折手術(shù)治療的患者：在患者不存在危險(xiǎn)因素*的情況下，術(shù)后預(yù)防；在患者存在危險(xiǎn)因素的情況下，術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行藥物預(yù)防；何時(shí)預(yù)防？*高齡、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全等接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)骨折和膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā)23Xa因子抑制劑：間接Xa因子抑制劑：術(shù)后6~24小時(shí)后應(yīng)用口服直接Xa因子抑制劑：術(shù)后6~10小時(shí)后應(yīng)用低分子肝素：住院后開始應(yīng)用常規(guī)劑量至手術(shù)前12小時(shí)停用，術(shù)后12小時(shí)后繼續(xù)應(yīng)用維生素K拮抗劑：術(shù)后使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測INR，目標(biāo)2.5，范圍控制在2.0~3.0阿司匹林：不建議單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防如何預(yù)防？推薦藥物預(yù)防的時(shí)間是10~35天Xa因子抑制劑：如何預(yù)防？推薦藥物預(yù)防的時(shí)間是10~35天24對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦單獨(dú)采取物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防；不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞；如何預(yù)防？對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦單獨(dú)采取物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降25B超的檢查建議術(shù)前進(jìn)行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查；在患者存在危險(xiǎn)因素的情況下,及有下肢深靜脈血栓癥狀的患者，出院前建議進(jìn)行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查；B超的檢查建議術(shù)前進(jìn)行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查；261．參閱產(chǎn)品說明書2．對(duì)靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施3．應(yīng)用抗凝藥物后出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)處理4．