骨髓細胞學檢驗

診斷學

第四篇實驗診斷

第二章骨髓細胞學檢驗

醫(yī)學檢驗技術(shù)教研室1精選ppt課堂目標掌握：骨髓檢查的適應(yīng)癥及禁忌癥、臨床應(yīng)用，標本的采集，正常骨髓象的特征，常見血液疾病的血液學特征。熟悉：血細胞的發(fā)育過程，如何正確讀取骨髓報告單。了解：骨髓檢驗的步驟，常用血細胞組織化學染色。2精選ppt第一節(jié)概述一、血細胞的發(fā)育過程1、造血干細胞（HematopoieticStemCell,HSC）定義：一種具有高度自我更新能力和多向分化、增殖能力的最早的造血細胞。特征：

A具有多向方分化能力；

B具有自我更新的能力

C形態(tài)上類似于小淋巴細胞

D具有一定的表面標志。干細胞的表面

標志是：CD34+CD38－

3精選ppt2、造血祖細胞（HematopoieticrogenitorCell,HpC）定義：一種由造血干細胞分化而來但失去自我更新能力的過渡性、增殖性細胞群，又稱定向干細胞。特征：

A具有定向方分化能力；

B具有增殖能力

C形態(tài)上類似于小淋巴細胞

D具有一定的表面標志。4精選ppt各系血細胞分化發(fā)育階段及名稱5精選ppt二、骨髓檢查的臨床應(yīng)用1、適應(yīng)證：①外周血細胞數(shù)量、成分及形態(tài)異常。②不明原因肝、脾、淋巴結(jié)腫大③不明原因的發(fā)熱，胸骨壓痛、惡病質(zhì)、血沉加快、骨質(zhì)破壞、黃疸、紫癜等。④疑有腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移有異常蛋白血癥。⑤惡性血液病化療后療效觀察。⑥骨髓活檢、細胞培養(yǎng)、CD細胞檢測、染色體分析、微生物、寄生蟲檢查等。

6精選ppt

2、禁忌證：嚴重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；晚期孕婦慎做；小兒及不合作者不宜作胸骨穿刺。

3、臨床應(yīng)用骨髓是主要造血器官,骨髓檢查可診斷多種疾病，特別是血液系統(tǒng)病以及非血液系統(tǒng)疾病。

7精選ppt通過骨髓檢查可以了解：

①確診造血系統(tǒng)疾病，②協(xié)助診斷某些血液系統(tǒng)疾病，③診斷某些感染性疾病，④協(xié)助診斷與鑒別診斷血液系統(tǒng)疾病及非血液系統(tǒng)疾病，⑤可通過骨髓細胞學復(fù)查來評價療效和判斷預(yù)后。8精選ppt

三、標本的采集的要求

（一）骨髓取材的部位

（骨髓穿刺部位及適應(yīng)癥）首選為骼骨，其次是胸骨、棘突

由于胸骨穿刺有一定的危險性，故首選骼前或骼后上棘。

2歲以下小兒主張用脛骨粗隆穿刺。必要時應(yīng)多部位取材，以便全面了解骨髓的造血情況。9精選ppt例：骼后上棘穿刺術(shù)(骨髓穿刺的操作方法)

①患者側(cè)臥，其上面的腿向胸部彎曲，下面的腿伸直，使腰骸部向后突出，骼后上棘明顯突出于臀部之上。也可在相當于第5腰椎水平，向上約3cm，用手觸摸其鈍圓形突起處。此處骨密質(zhì)薄，骨髓腔大，容易刺人。

②用碘酒、酒精消毒局部，戴消毒手套，將孔布的孔口對準并蓋于已消毒的穿刺部位。

③注射2%的普魯卡因1~2m1，麻醉局部皮膚、皮下組織并深至骨膜，揉摩注射處，使藥液擴大麻醉范圍。10精選ppt例：骼后上棘穿刺術(shù)④以左手拇指和示指將穿刺部位的皮膚壓緊固定，右手持穿刺針與骨棘面垂直，旋轉(zhuǎn)刺人骼后上棘，達骨髓腔時有空松感，深度約為針頭達骨膜后再刺入lcm左右。⑤拔出針芯，接l0ml干燥注射器，輕輕負壓抽取，抽取骨髓液不超過0.2ml，立即置載玻片上，并涂片。

⑥必要時再取骨髓液0.5~2m1，置肝素抗凝管內(nèi)，作有核細胞計數(shù)等項檢查。

⑦拔出穿刺針，壓迫傷口，敷以消毒紗布。11精選ppt（二）

標本采集的質(zhì)量保證骨髓穿刺一般由臨床醫(yī)生操作，其注意事項如下：

1．嚴格無菌，預(yù)防感染。初診患者于治療前作骨髓穿刺以明確診斷。死亡病例需檢查時，應(yīng)在死亡后半小時內(nèi)進行。

2．抽吸骨髓液的動作要緩慢，吸取量以0.1~0.2m1為宜，抽吸骨髓液用力過大、過快，易使骨髓抽吸量過多（＞0.2m1）造成稀釋。如需作有核細胞計數(shù)、細菌培養(yǎng)、造血細胞培養(yǎng)、紅斑狼瘡細胞檢查時，再抽吸0.5~2.0m1骨髓液肝素抗凝送檢。3．多部位穿刺可提高某些疾病的診斷率，如慢性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等。多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌等，在X線檢查發(fā)現(xiàn)有病變或有骨壓痛的部位穿刺，可提高陽性率。

12精選ppt

滿意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制備是骨髓細胞形態(tài)學檢查的重要環(huán)節(jié)，必須加以重視。骨髓取材滿意的指標：

(1)抽吸骨髓時，病人有特殊的酸痛感。

(2)骨髓液抽取應(yīng)在0.2ml以內(nèi)，否則易于稀釋。

(3)骨髓涂片中應(yīng)含有骨髓小粒或脂肪滴。

(4)顯微鏡檢查，可見骨髓的特有細胞，如巨核細胞、漿細胞、組織細胞、組織嗜堿細胞、成骨細胞、破骨細胞等。

(5)骨髓細胞分類，中性桿狀核粒細胞與分葉核粒細胞之比大于血涂片。13精選ppt取材失?。?/p>

⑴部分稀釋：骨髓有核細胞減少，成熟細胞比例增加。⑵完全稀釋：無骨髓成分，與血片一樣。干抽（drytap）

是指非技術(shù)操作或穿刺不當而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常見于：

①原發(fā)性和繼發(fā)性骨髓纖維化癥。②骨髓極度增生，細胞過于緊密結(jié)實，如白血病、真性紅細胞增多癥等。14精選ppt③骨髓增生減低，如再生障礙性貧血。

④腫瘤骨髓浸潤，包括惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌。當發(fā)生干抽時，有時在針頭中可有少量骨髓組織，如用針心將其推出，可制作一張涂片，仍可供檢查。一般可更換部位再行穿刺，部分病例（如骨髓纖維化）必須作骨髓活檢。15精選ppt

一、檢查的步驟（一）低倍鏡觀察

1、觀察取材、涂片、染色情況是否滿意。

2、判斷有核細胞增生程度，低倍鏡下選擇細胞分布均勻處，根據(jù)骨髓片中有核細胞的密度或有核細胞與成熟紅細胞的比例來估計骨髓有核細胞的增生程度。

第二節(jié)

骨髓象的步驟及正常骨髓象16精選ppt

增生極度活躍：1：1大于500個有核細胞各種白血病增生明顯活躍：1：10200~500各種白血病、增生性貧血增生活躍：1：2020~200正常骨髓象、某些貧血增生低下：1：503~20造血功能底下增生重度低下：1：200小于3再生障礙性貧血骨髓有核細胞增生程度五級分類法表2

增生程度的判斷一般采用五級分類法，即：增生極度活躍、增生明顯活躍、增生活躍、增生低下、增生極度低下。有核細胞增生程度有核細胞/成熟紅細胞平均低倍視野有核細胞數(shù)常見病例17精選ppt增生極度低下增生低下增生極度活躍增生明顯活躍增生活躍18精選ppt

3、細胞的計數(shù)及分類：低倍鏡下觀察并計數(shù)全片巨核細胞總數(shù)，如將骨髓膜標準化為1.5cm×3.0cｍ則巨核細胞參考值為7～35個；血小板減少性紫癜或其他原因引起血小板減少時，應(yīng)進行巨核細胞分類，以油鏡確定巨核細胞的階段，分類至少觀察25個巨核細胞，求出巨核細胞各階段百分率。19精選ppt

4、觀察骨髓片邊緣和尾部，注意尋找有無體積較大散在或成堆出現(xiàn)的特殊病理細胞:

如轉(zhuǎn)移癌細胞、惡性組織細胞、戈謝氏細胞、尼曼-匹克細胞、但需油鏡觀察加以確證。這些細胞的發(fā)現(xiàn)，對有關(guān)疾病具有肯定診斷的意義。20精選ppt

(二)油鏡觀察骨髓細胞分類先瀏覽一下該涂片上各類細胞的形態(tài)學特點，得出初步診斷意見,再進行細胞分類。白血病細胞形態(tài)學不容易識別時,可先染組織化學協(xié)助診斷,然后再進行細胞分類。如有的標本形態(tài)學不典型時，先分類，再結(jié)合臨床綜合分析，描述骨髓形態(tài)學特點。

21精選ppt

1.骨髓細胞分類先瀏覽該涂片上各類細胞的形態(tài)特點，看是否容易識別；然后分類，要求計數(shù)200或500個有核細胞；巨核細胞，破碎細胞，分裂象細胞不計數(shù)在有核細胞百分比內(nèi)，對巨核細胞單獨進行計數(shù)和分類；按各細胞的種類、發(fā)育階段分別記錄，并計算出百分比值。22精選ppt

2.各細胞系形態(tài)學仔細觀察各系各階段細胞的形態(tài)是否正常，例如：①粒細胞系統(tǒng)：②紅細胞系統(tǒng)：成熟紅細胞的大小形態(tài)，有無異常紅細胞。③巨核細胞系統(tǒng)：④其它細胞系：如單核細胞、淋巴細胞、漿細胞系統(tǒng)及其它細胞。⑤有無特殊細胞、特殊病理細胞：如惡性組織細胞、戈謝氏細胞、尼曼-匹克細胞、轉(zhuǎn)移性腫瘤細胞、惡性淋巴瘤細胞。⑥有無寄生蟲。23精選ppt二、結(jié)果計算和報告單的書寫

（一）結(jié)果計算⑴計算各系細胞及各期細胞占有核細胞總數(shù)的百分比（非紅系細胞百分比）。⑵并算出各階段粒細胞總和與各階段有核紅細胞總和，將粒細胞總和除以有核紅細胞總和為粒：紅比值。⑶計算各期巨核細胞百分比或各期巨核細胞的個數(shù)。24精選ppt

（二）骨髓象報告單的填寫應(yīng)用簡短的語言，突出重點，采用圖文并茂的圖文報告方式，分五部分填寫：

1．骨髓特征

2.報告血涂片檢查結(jié)果

3．報告組織化學染色結(jié)果

4.填寫診斷意見

5.打印骨髓圖文報告單25精選ppt骨髓細胞檢查申請書26精選ppt骨髓細胞檢查報告單27精選ppt28精選ppt1.“骨髓特征”一欄，其主要內(nèi)容為：

(1)對取材、涂片、染色的評價。

(2)骨髓有核細胞的增生程度和粒紅比值。

(3)分別敘述各系細胞的情況，一般粒、紅兩個主要系應(yīng)說明其增生情況,成熟情況（系內(nèi)各階段細胞的比例是否大致正常，是否有成熟障礙）和細胞形態(tài)有無異常（必要時作描述，對成熟紅細胞形態(tài)一定要描述）。其他系如有明顯異常改變，則應(yīng)如粒、紅系那樣描述。

(4)巨核細胞和血小板的數(shù)量和形態(tài)是從全片來評估，如前述。

(5)是否見到特殊的病理細胞和寄生蟲。29精選ppt2.報告血涂片檢查結(jié)果:

骨髓檢查配合血涂片檢查，對確定診斷和鑒別診斷是十分必要的，其內(nèi)容為：

(1)分類計數(shù)有核細胞（一般要求計數(shù)200個細胞）注意有無各類幼稚細胞，形態(tài)有無異常。

(2)注意觀察紅細胞形態(tài)有無異常。

(3)有無其他異常細胞出現(xiàn)。

(4)觀察血小板有無數(shù)量、形態(tài)、顆粒、聚集性等異常。

(5)觀察有無血液寄生蟲，疑有血液寄生蟲感染者，尤應(yīng)集中注意仔細查找。30精選ppt

3.報告組織化學染色結(jié)果。

4.填寫診斷意見:綜合骨髓象、血象，結(jié)合臨床資料，客觀地向臨床提出細胞學診斷意見或可供臨床參考的意見，一般有以下五種情況：

(1)肯定性診斷細胞學特征與臨床表現(xiàn)典型可作出肯定診斷，如各種類型白血病。巨幼細胞貧血，多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、戈謝病、尼曼-匹克病等。

(2)符合性診斷如骨髓象、血象有形態(tài)學改變?？梢越忉屌R床表現(xiàn)，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血等。同時可建議作相應(yīng)的檢查31精選ppt

(3)疑似性診斷骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常細胞,臨床表現(xiàn)不典型,可能是某些疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生異常綜合征、不典型再生障礙性貧血。此類病例，需要密切觀察血象、骨髓象變化。

(4)陰性（或排除性）診斷

臨床上對患者懷疑有某些疾病，通過骨髓象檢查結(jié)果可除外者，如惡性組織細胞病。32精選ppt

(5)描述骨髓象特征對臨床診斷提不出具體支持和反對意見，也不能用臨床表現(xiàn)加以解釋者，可直接描述骨髓象特點（如非血液系統(tǒng)疾?。τ趶?fù)診病例要與以前骨髓片進行比較，得出疾病目前情況。

5.將有診斷意義的典型骨髓細胞圖像、血涂片的細胞圖像、組織化學染色圖像錄人計算機，同時將圖文報告單內(nèi)容存人計算機，最后打印骨髓圖文報告單。33精選ppt三、正常骨髓象正常骨髓象一般具有下列特征：

1、骨髓有核細胞增生活躍，粒／紅比例為2-4:12、粒細胞系在骨髓全部有核細胞中占最大比例，約1/2左右〔50%-60%），原粒＜2%，早粒＜5%，中粒＜8%，晚粒＜10%，桿狀＜20%，分葉＜12%。

3、紅細胞系幼紅細胞在全部有核細胞中占1/5左右（20%），原紅＜1%，早紅＜5%，中紅＜10%，晚紅＜10%。幼稚和成熟紅細胞形態(tài)上無異常。

34精選ppt4、淋巴細胞占20~25%。

5、單核細胞＜4%。

6、漿細胞＜2%。

7、巨核細胞在一張1.5*3cm骨髓涂片上可見7~35個，原巨0，幼巨0~5%，顆粒巨10~27%，產(chǎn)板巨44~60%，裸核8~30%。血小板成堆可見，形態(tài)正常。

8、其他細胞少見，未見寄生蟲和異常細胞。35精選ppt正常血片36精選ppt正常骨髓象37精選ppt

第三節(jié)常用血細胞組織化學染色

38精選ppt

細胞化學染色，是一種以形態(tài)為基礎(chǔ)，結(jié)合運用化學或生物化學技術(shù)對血細胞內(nèi)各種化學成分作定位、定性及半定量分析的方法。用于研究血細胞生理、病理和化學結(jié)構(gòu)；臨床上為某些血液病的診斷、鑒別診斷、療效觀察、預(yù)后監(jiān)測和發(fā)病機制的探討，提供重要依據(jù)。39精選ppt

血細胞化學染色的基本要求是在原位顯示細胞成分和結(jié)構(gòu)，反應(yīng)產(chǎn)物應(yīng)是有色沉淀物，具有一定的穩(wěn)定性。血細胞化學染色可顯示糖原、脂類、酶、蛋白質(zhì)等。下面介紹幾種常用的細胞化學染色方法，這些方法學在白血病的鑒別診斷上具有重要意義。40精選ppt一、過氧化物酶染色（POX）

（一）四甲基聯(lián)苯胺法

【原理】

粒細胞和單核細胞的胞漿內(nèi)的髓過氧化物酶（POXorMPO）分解過氧化氫，釋放新生態(tài)氧，使無色聯(lián)苯胺氧化成藍色聯(lián)苯胺，后者進一步變成棕色化合物沉著于細胞質(zhì)內(nèi)。41精選ppt

【結(jié)果】

細胞質(zhì)內(nèi)有藍黑色顆粒者為陽性。（－）無顆粒沉著；（±）顆粒細小，分布稀疏；（+）顆粒較粗，局灶分布；（++）顆粒粗大，分布較密，占胞質(zhì)1/2~2/3；（+++）顆粒粗大，呈團塊分布；（++++）全部胞質(zhì)均布滿顆粒，可覆蓋胞核。42精選pptPOX染色結(jié)果

(a)-(b)±(c)+(d)++(e)+++(f)++++43精選ppt【臨床意義】（1）粒系：

POX主要分布在粒細胞和單核細胞內(nèi)，隨著粒細胞成熟的程度而逐漸增強，中性分葉核粒細胞為強陽性。嗜酸性粒細胞陽性程度最強，其陽性顆粒比中性粒細胞粗大，有折光。堿性粒細胞為陰性。（2）單核細胞：原始單核細胞為陰性反應(yīng)，幼稚單核細胞和成熟單核細胞呈弱陽性反應(yīng)，顆粒細小，彌散分布。44精選ppt（3）其他細胞：淋巴細胞、漿細胞、幼紅細胞、組織細胞、巨核細胞均呈陰性反應(yīng)。（4）血小板過氧化物酶：主要定位于幼稚型巨核細胞的核膜上，有助于FABM7的識別。（5）過氧化物酶染色：主要用于鑒別急性白血病類型，急性髓細胞白血病多呈陽性反應(yīng)，以M3和M2型反應(yīng)最強，MI和M5型反應(yīng)較弱，故有助于區(qū)別M3和M5型。急性淋巴細胞白血病POX陰性反應(yīng)，故為急性髓細胞和淋巴細胞白血病鑒別的重要指標。45精選ppt嗜酸性粒細胞POX染色（強陽性）46精選ppt二、酯酶染色

酯酶是分解各種酯類的水解酶，根據(jù)機制的不同，分為非特異性酯酶和特異性酯酶。單核巨噬細胞類為非特異性酯酶反應(yīng)而染色中性粒細胞類則為特異性酯酶反應(yīng)而染色，因此在判別單核細胞類或中性粒細胞類時非常有用，特別是二重染色法非常重要。47精選ppt

根據(jù)酯酶特異性高低分為

:特異性酯酶(氯乙酸AS-D萘酚酯酶)

非特異性酯酶

pH值不同

酸性酯酶(酸性α-醋酸萘酚酯酶)堿性酯酶(α-丁酸萘酚酯酶)中性酯酶

α-醋酸萘酚酯酶醋酸AS-D萘酚酯酶

48精選ppt(一)特異性酯酶染色法（Moloney）

【原理】

氯乙酸AS-D萘酚（NAS-DCE）被細胞內(nèi)特異性酯酶水解，產(chǎn)生AS-D萘酚，再與穩(wěn)定的重氮鹽（堅牢紫醬GBC)偶聯(lián)，生成不溶性紅色沉淀，定位于胞漿中。本試驗常用的重氮鹽為堅牢紫醬GBC，形成的有色沉淀為紅色。NAS－DCE幾乎僅出現(xiàn)在粒細胞，其特異性高，因此又稱為“粒細胞酯酶”、“特異性酯酶”。49精選ppt

細胞質(zhì)酯酶活性部位呈紅寶石色顆粒，定位于胞漿中。陽性結(jié)果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紅色沉淀。染色參考標準：①（－）胞質(zhì)無色。②（＋）胞質(zhì)呈淡紅色。③（＋＋）鮮紅色沉淀布滿胞質(zhì)。④（＋＋＋）深紅色沉淀充滿胞質(zhì)。

50精選ppt急性粒細胞白血?。∕2a）氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色1.原始粒細胞，呈弱陽性；2.幼稚粒細胞，呈強陽性；3.中性桿狀核粒細胞，呈強陽性51精選ppt

（1）粒系：分化差的原始粒細胞為陰性，

分化好的為陽性，

早幼粒細胞至成熟粒細胞均為陽性，

嗜酸性粒細胞呈陰性或陽性，

嗜堿性粒細胞呈陰性。（2）單核細胞：絕大多數(shù)為陰性（3）肥大細胞為陰性。（4）淋巴細胞、紅細胞、漿細胞、血小板、巨核細胞呈陰性。

52精選ppt

【臨床意義】

本染色法主要用于鑒別急性白血病類型。（1）急性粒細胞白血病時，原粒細胞和幼稚粒細胞均呈一定程度陽性。（2）急性單核細胞白血病、急性淋巴細胞白血病，均呈陰性，（3）急性粒-單核細胞白血病時部分細胞陽性，部分細胞呈陰性。53精選ppt（二）非特異性酯酶染色

血細胞的非特異性酯酶及其同工酶種類很多，凡能作用于短鏈脂肪酸，水解醇和酚的按酸醋的酶就稱為非特異性酯酶?，F(xiàn)僅介紹a－乙酸萘酚酯酶（a-NAE）染色法。54精選ppt

【原理】

細胞內(nèi)的α-乙酸萘酚酯酶（α-NAE）在pH中性的條件下水解基質(zhì)液中的α-乙酸萘酚，釋放出α-萘酚，進而與基質(zhì)液中的重氮鹽偶聯(lián)形成不溶性的有色沉淀（棕黑色或灰黑色），定位于細胞質(zhì)內(nèi)酶所在的部位。本試驗常用的重氮鹽為堅牢藍B，形成的有色沉淀為棕黑色或灰黑色，α-NAE存在于單核細胞、粒細胞和淋巴細胞中，故它是一種中性非特異性酯酶。55精選ppt【結(jié)果】細胞漿內(nèi)有灰黑色或棕黑色彌散性顆粒狀沉淀為陽性，胞漿內(nèi)無沉淀為陰性?！耙弧卑麧{無灰黑色或棕色顆粒；“＋”淺灰色，極少黑色沉淀；“2＋”漿灰黑色片狀，占胞漿1/2;“3＋”漿充滿灰黑色沉淀或彌散灰黑色；“4＋”漿內(nèi)較深的灰黑色或充滿彌散黑顆粒。56精選pptNAS-DAE染色結(jié)果(a)-(b)±(c)+(d)++(e)+++(f)++++57精選ppt【臨床意義】

（1）非特異性酯酶又稱單核細胞酯酶，主要存在于單核細胞和組織細胞內(nèi)，單核細胞胞質(zhì)呈均勻一致的彌散樣的淡紅或深紅色，無點狀顆粒。AML-M5呈強陽性，能被氟化鈉抑制，其他細胞不被抑制。58精選ppt

（2）有助于鑒別T、B淋巴細胞的鑒別:

成熟T淋巴細胞胞質(zhì)內(nèi)有深紅色、圓形、邊緣清楚，點狀顆粒1-2個，呈明顯局限性分布。B淋巴細胞陰性（3）骨髓瘤、多毛細胞白血病、T-淋巴細胞瘤呈陽性反應(yīng)，惡性組織細胞病呈很強彌散陽性反應(yīng)，粒細胞可呈單核樣著色。59精選ppt三、中性粒細胞堿性磷酸酶染色

偶氮偶聯(lián)法（Kaplow法）

【原理】中性粒細胞胞漿中的堿性磷酸酶在pH9.2~9.8緩沖液中，能水解磷酸萘酚鈉，并釋放出磷酸與萘酚。再以重氮鹽與萘酚偶聯(lián)成不溶性有色偶氮染料沉淀于胞漿中。60精選ppt【結(jié)果】堅牢藍RR陽性為紫黑色顆粒，堅牢紫醬GBC陽性為棕紅色沉淀?！耙弧标幮苑磻?yīng)，胞漿中無陽性染色顆粒?！埃卑麧{中含有少量顆?；虺蕪浬\紅色（或彌散紫色）。

“2＋”胞漿中含有中等量顆?；驈浬⑹苌??！?＋”胞漿中有豐富的顆?；驈浬⑸钌?，胞核清晰?！?＋”有極豐富的粗大顆粒，充滿胞漿，或彌散深色，胞核不清晰。61精選ppt中性粒細胞堿性磷酸酶染色1.中性成熟粒細胞（+）；2.中性成熟粒細胞（++）；3.中性成熟粒細胞（+++）；4.中性成熟粒細胞（++++）；5.淋巴細胞（-）62精選ppt①（－）灰褐色沉淀，為0分。②（＋）胞質(zhì)出現(xiàn)灰褐色沉淀，為1分。③（＋＋）胞質(zhì)深褐色沉淀，為2分。④（＋＋＋）胞質(zhì)中已基本充滿棕黑色顆粒狀沉淀，但密度較低，為3分。⑤（＋＋＋＋）胞質(zhì)全被深黑色團塊沉淀所充滿，密度高，甚至遮蓋胞核，為4分。

63精選ppt

【臨床意義】（1）生理變化：新生兒NAP增高，成人較兒童減低，老人更低；激烈運動增高；

月經(jīng)期經(jīng)前增高，行經(jīng)后降低，經(jīng)后期恢復(fù)正常；

妊娠期2-3月輕度增高，以后逐漸增高，分娩時達到高峰，產(chǎn)后恢復(fù)正常。64精選ppt（2）病理變化

增高：嚴重化膿性感染、類白血病反應(yīng)、AA、CML加速期、ALL、CLL、惡性淋巴瘤、癌轉(zhuǎn)移、MM、真紅、骨髓纖維化等。

減低：PNH、CML、惡性組織細胞病、MDS。65精選ppt

（3）疾病鑒別診斷慢粒與類白的鑒別：CML減低，類白增高。急性白血病的鑒別：AML減低，ALL增高。

PNH與AA鑒別：PNH減低，AA增高。病原微生物的鑒別：病毒感染減低，細菌感染增高。66精選ppt四、骨髓鐵染色

【原理】正常人骨髓中的貯存鐵主要存在于骨髓小粒和幼紅細胞中，骨髓中的鐵在酸性環(huán)境下與亞鐵氰化鉀作用，形成普魯士藍反應(yīng)，形成藍色的亞鐵氰化鐵沉淀，定位于含鐵的部位，從而反映骨髓中鐵的儲存量?；瘜W反應(yīng)過程為：

4Fe3+＋

3K4［Fe（CN）6］→Fe4〔Fe（CN）6〕3＋12K+（含鐵物質(zhì)）

（亞鐵氰化鉀）

（亞鐵氰化鐵）

67精選ppt【結(jié)果】

（1）細胞外鐵的觀察：細胞外鐵反映骨髓中鐵的儲存量

細胞外鐵呈藍色的顆粒狀、小株狀或團塊狀。以油鏡觀察定級標準（-）無鐵?？梢?。（+）少數(shù)鐵?；蜩F小珠。（++）較多鐵粒和鐵小珠。（+++）很多鐵粒、鐵小珠和少數(shù)小塊。（++++）極多鐵粒、鐵小珠并有很多小塊，密集成堆。正常范圍：+～++，“+”占2/3，“++”占1/3。68精選pptA骨髓細胞外鐵染色A圖：細胞外鐵+；B圖：細胞外鐵++

B69精選ppt骨髓細胞外鐵染色C圖：細胞外鐵+++；D圖：細胞外鐵++++

CD70精選ppt（2）細胞內(nèi)鐵觀察：細胞內(nèi)鐵反映骨髓中可利用鐵的量

細胞內(nèi)鐵指有核紅細胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)藍色顆粒，以油鏡計100個中、晚幼紅細胞，記錄胞質(zhì)中含有藍色小顆粒（即鐵粒紅細胞）的比值。（3）環(huán)形鐵粒幼紅細胞：指含鐵顆粒>6個，其中2/3以上鐵顆粒圍繞核周排列成完整環(huán)形或不完整環(huán)形。正?；蚍氰F粒幼細貧血無環(huán)形鐵粒幼細胞，鐵粒幼細貧血中環(huán)形鐵粒幼細胞>6%

。71精選ppt細胞外鐵72精選ppt

并根據(jù)細胞鐵顆粒的數(shù)目、大小、染色深淺和顆粒分布情況，將鐵粒幼紅細胞分為如下四型：

Ⅰ型：僅含1-2個鐵顆粒。

Ⅱ型：含3-4個鐵顆粒。

Ⅲ型：含6-9個以上鐵顆粒。

Ⅳ型：>10個鐵顆粒。正常范圍：30%~90%，平均60%，多見Ⅰ型，少見Ⅱ型，無Ⅲ、Ⅳ型。73精選ppt細胞內(nèi)鐵74精選ppt環(huán)形鐵粒幼細胞75精選ppt【臨床意義】1．缺鐵性貧血時，骨髓細胞外鐵明顯減少，為“一”~“士”，細胞內(nèi)鐵平均5.9%，僅為I型。經(jīng)有效鐵劑治療后，外鐵增多。因此骨髓鐵染色是診斷缺鐵性貧血及指導鐵劑治療的重要方法。

2．鐵粒幼細胞性貧血時，外鐵“2＋”一“3＋”，內(nèi)鐵平均70%，其鐵粒粗大，以Ⅱ～Ⅳ型為主，出現(xiàn)較多環(huán)形鐵粒幼細胞。因此，本實驗是診斷鐵粒幼細胞貧血的有效方法。MDS也可出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞。76精選ppt

3.非缺鐵性貧血：如巨幼細胞貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血等骨髓鐵正?；虿煌潭鹊脑黾?。但再生障礙性貧血不會出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞，可作為與MDS鑒別的參考。

4.繼發(fā)性貧血的部分患者細胞內(nèi)鐵可減少，但細胞外鐵不減少。

77精選ppt第四節(jié)常見血液疾病的血液學特征

貧血是臨床上最常見的癥狀之一。不同原因的貧血，往往有類似的臨床表現(xiàn)和實驗室特征，故可看作一種綜合征。貧血既可以原發(fā)于造血器官疾病，也可以是某些系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)。在診斷貧血的過程中，必須明確：①是否有貧血；②貧血的程度；③貧血的原因和類型。臨床上針對貧血的不同病因進行診治，才能取得好的效果。78精選ppt一、貧血

貧血(anemia)系指由多種原因引起的外周血中紅細胞(RBC)計數(shù)、血紅蛋白(Hb)含量或紅細胞壓積（PCV或HCT）低于參考范圍下限的一種病理狀態(tài)或綜合征。貧血不是一種獨立疾病，而是很多疾病的一種癥狀。79精選ppt1.世界衛(wèi)生組織制定的貧血標準（1972年）：Hb低于以下數(shù)值：6個月一6歲，小于110g/L;6一14歲，小于120g/L;成人男性，小于130g/L;成年女性，小于120g/L;妊娠婦女，小于110g/L。80精選ppt2.國內(nèi)成人貧血的診斷標準男女Hb（g/L）<120<110(孕婦<100)Hct<0.40<0.35RBC<4.0<3.581精選ppt3、貧血程度劃分輕度：Hb>91g/L，癥狀輕微中度：Hb60~90g/L，體力勞動時心慌氣短重度：Hb31~60g/L，休息時心慌氣短極重度：Hb<30g/L，常合并貧血性心臟病82精選ppt二、貧血的分類83精選ppt（一）貧血的形態(tài)學分類1.Wintrobe分類法：根據(jù)MCV、MCH、MCHC分類：類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC舉例正常細胞性80～10027～340.32～0.36急性失血、溶血、造血功能低下、白血病小細胞低色素性<80<26<0.32缺鐵性貧血、慢性失血、珠蛋白生成障礙性貧血單純小細胞性<80<260.32～0.36感染、中毒大細胞性>100>340.32～0.36葉酸、維生素B12缺乏84精選ppt2.Bessman分類法按RDW和MCV的貧血分類法紅細胞形態(tài)RDW和MCV

疾

病正細胞均一性RDW正常，MCV正常遺傳性球形紅細胞增多癥，急性失血，肝硬化和尿毒癥引起的貧血大細胞均一性RDW正常，MCV↑再障，MDS小細胞均一性RDW正常，MCV↓輕形地中海性貧血正細胞不均一性

RDW↑，MCV正常

早期造血物質(zhì)缺乏，骨髓纖維化，鐵粒幼

細胞性貧血小細胞不均一性

RDW↑，MCV↓缺鐵性貧血，HbH病，RBC碎片大細胞不均一性RDW↑，MCV↑巨幼細胞性貧血，自身免疫性溶血性貧血85精選ppt（二）根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機制分類86精選ppt三、貧血的臨床表現(xiàn)

貧血的癥狀決定于引起貧血的基礎(chǔ)疾病、體內(nèi)臟器及組織缺氧的程度，以及機體對缺氧代償和適應(yīng)能力。貧血的臨床表現(xiàn)不僅與貧血的程度有關(guān)，也與貧血發(fā)生的快慢、患者的年齡、有無基礎(chǔ)疾病及心腦血管的代償能力有一定的關(guān)系.由于貧血可影響全身的器官及組織，因此所產(chǎn)生的癥狀及體征可涉及全身各系統(tǒng)。87精選ppt貧血一般表現(xiàn)：疲乏、困倦、乏力、皮膚粘膜蒼白心血管系統(tǒng)：心悸、氣短、活動后加劇神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴、嗜睡消化系統(tǒng)：食欲減退、腹脹、惡心泌尿生殖系統(tǒng)：腎功能減退88精選ppt四、白血病白血病屬于造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，是造血干細胞的惡性、克隆性疾病。白血病具有惡性增殖能力，但因分化成熟受阻而停滯在不同的發(fā)育階段，積聚于骨髓并可浸潤其他組織器官，而正常造血受抑制，表現(xiàn)出不同程度的貧血、出血、感染以及肝脾淋巴結(jié)腫大等浸潤現(xiàn)象。89精選ppt（一）發(fā)病情況我國白血病發(fā)病率約3.0～4.0/10萬。在惡性腫瘤死亡率中，白血病在男女性中分別居第6和第8位，而在35歲以下人群中居首位。急性白血病多于慢性。成人急性白血病中以ANLL最多見，兒童中則以急性淋巴細胞白血病(ALL)較多見；在我國慢性白血病中以慢性髓細胞白血病(CML)多見，而歐美國家則以慢性淋巴細胞白血病(CLL)常見。

90精選ppt（二）病因和發(fā)病機制1、病毒：人類T淋巴細胞病毒是成人T淋巴細胞白血病（ATL）及淋巴瘤的病原體，又稱人類T細胞白血病病毒（HTLV）。2、放射：電離輻射有致白血病作用。3、化學：因素：多次化學物質(zhì)和藥物可誘發(fā)白血病。苯及其衍生物致白血病的作用已經(jīng)肯定。4、遺傳因素5、免疫因素91精選ppt（三）分類按病程和細胞分化程度分類1、急性白血?。喊籽〖毎只谳^早階段，多為原始和早期幼稚細胞，病情發(fā)展快，自然病程一般小于6個月。2、慢性白血?。喊籽〖毎只^好，多為成熟和較成熟的細胞，病情發(fā)展慢，自然病程一般大于1年。92精選ppt按白血病細胞形態(tài)分類1、急性白血病分為：（1）急性淋巴細胞白血?。ˋLL）（2）急性骨髓細胞白血?。ˋML），國內(nèi)又將AML稱為急性非淋巴細胞白血病2、慢性白血病分為：（1）慢性粒細胞白血病（2）慢性淋巴細胞白血?。?）慢性粒—單細胞白血?。?）慢性單核細胞白血病。93精選ppt3、少見類型白血?。喊ㄊ人嵝粤＜毎籽』蚴葔A性粒細胞白血病。按外周血白細胞數(shù)量分類：白細胞增多性和不增多性白血病按免疫學標記分類MICM分型：形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學94精選ppt（四）分型FAB分型：FAB分型是目前應(yīng)用最廣泛的一種急性白血病的分型方法，其主要依據(jù)是骨髓細胞形態(tài)學和細胞化學特征，尤其是原始細胞的數(shù)量和形態(tài)，規(guī)定原始細胞≥30%為急性白血病的診斷標準，并將急性白血病分為ALL和ANLL或稱急性髓性白血?。ˋML）兩大類，其中ALL有3個亞型（L1，L2，L3），ANLL8個亞型（M0，M1，M2，M3，M4，M5，M6，M7）

95精選ppt1、急性淋巴細胞白血?。焊鶕?jù)原始和幼稚細胞的體積形態(tài)分為3型L1型：原始和幼稚淋巴細胞以小細胞（直徑小于12微米）為主。大小較一致，胞漿量極少，核形多規(guī)則，染色質(zhì)呈較粗顆粒，核仁小而不清楚。L2型：以大細胞為主（直徑大于12微米），大小不一，胞漿量較多，核形不規(guī)則，常見凹陷或切跡，核染色質(zhì)疏松，核仁大，1或多個，有少量空泡。L3型：以大細胞為主（直徑大于12微米），大小較一致，胞漿量較多、嗜堿性、染色深，有明顯空泡，核形多規(guī)則核染色質(zhì)細點狀均勻，核仁1或多個明顯。96精選ppt2、急性髓細胞白血病分為8型M0：（急性髓細胞白血病微分化型）原始細胞≥30%，無T、B淋巴系標記，至少表達一種髓系抗原，免疫細胞化學或電鏡MPO陽性。

M1：（急性粒細胞白血病未成熟型)原始粒細胞占非紅系細胞≥90%。早幼粒細胞很少，中幼粒細胞以下階段不見或罕見。

97精選pptM2：(急性粒細胞白血病部分成熟型）原始粒細胞占非紅系細胞的30—89%，早幼粒細胞及以下階段粒細胞>10%，單核細胞<20%。

M3：（急性早幼粒細胞白血病）骨髓中異常早幼粒細胞≥30%（非紅系細胞），胞質(zhì)內(nèi)有大量密集甚至融合的粗大顆粒，常有成束的棒狀小體（Auerbody）。M3v為變異型急性早幼粒細胞白血病，胞質(zhì)內(nèi)顆粒較小或無。

98精選pptM4：（急性粒-單核細胞白血?。┌戳Ｏ岛蛦魏思毎敌螒B(tài)不同，包括下列4種類型，即①M4a

原始和早幼粒細胞增生為主，原、幼單核和單核細胞≥20%（非紅系細胞）；②M4b

原、幼稚單核細胞增生為主，原始和早幼粒細胞>20%（非紅系細胞）；③M4c

原始粒細胞既具粒細胞系，又具單核細胞系形態(tài)特征者>30%（非紅系細胞）；④M4e

除上述特點外，骨髓非紅系細胞中嗜酸性粒細胞>5%，這些嗜酸性粒細胞較異常，除有典型的嗜酸顆粒外，還有大的（不成熟）嗜堿顆粒。

99精選pptM5：（急性單核細胞白血?。└鶕?jù)細胞分化成熟程度分為二種亞型，即①M5a（未分化型）：骨髓中原始單核細胞≥80%（非紅細胞系）；②M5b（部分分化型）：骨髓中原始和幼稚單核細胞（非紅系細胞）>30%，原單核細胞<80%。

100精選pptM6：（急性紅白血?。┕撬柚屑t細胞系>50%，且常有形態(tài)學異常，骨髓非紅細胞系原粒細胞（或原始+幼稚單核細胞）Ⅰ+Ⅱ型>30%；若血片中原粒細胞或原單核細胞>5%，骨髓非紅系細胞中原粒細胞或原始+幼稚單核細胞>20%。

M7：（急性巨核細胞白血?。┕撬柚性藓思毎?0%，電鏡下血小板過氧化酶（PPO）陽性，外周血中有原巨核（小巨核）細胞，血小板膜蛋白Ⅰb、Ⅱb/Ⅲa或因子Ⅷ相關(guān)抗原（vWF）陽性

101精選ppt（二）免疫學分型白血病細胞的表面上有大量的蛋白抗原，可以用單克隆抗體來識別，這些抗原和抗體系根據(jù)分化簇（CD）的號碼來區(qū)分的。102精選ppt免疫學分型小結(jié)：

T細胞：CD2、CD3、CD7B細胞：CD10、CD19、CD22

粒細胞：CD13、CD33

單核細胞：CD14

造血干/祖細胞CD34

紅細胞：抗血型糖蛋白巨核細胞：CD41、CD42、CD61103精選ppt（三）細胞遺傳學分型細胞遺傳學的發(fā)展，特別是高分辨分帶技術(shù)和分子生物學技術(shù)的應(yīng)用，已發(fā)現(xiàn)多數(shù)急性白血病患者有特異的染色體異常（如異位、缺失、倒位），已發(fā)現(xiàn)AML核型異常檢出率達93%，大約90%以上ALL可檢出克隆性核型異常，其66%為特異性染色體重排，染色體異常表現(xiàn)與急性白血病的關(guān)系已漸明確，

ANLL-M2b：t(8;21)(q22;q22)ANLL-M3：t(15;17)(q21;q12)（四）分子生物學分型104精選ppt（五）臨床表現(xiàn)急性白血病呈迅速進展，但起病方式緩急不一。發(fā)病急者突然高熱，嚴重出血及全身衰竭；發(fā)病慢者，表現(xiàn)為進行性貧血,低熱和出血傾向。貧血：常為首發(fā)表現(xiàn)，并進行性加重。105精選ppt發(fā)熱與感染：半數(shù)病人以發(fā)熱起病，熱型不定，伴有寒戰(zhàn)、出汗和全身不適。（1）感染部位以咽峽炎、口腔炎最多見。（2）致病菌以革蘭陰性桿菌最多見。（3）感染的發(fā)生機制。106精選ppt出血：約1/3以上病人早期即有出血的表現(xiàn)，以皮膚粘膜出血最多見。表現(xiàn)為淤點、淤斑、鼻、牙齦或口腔粘膜出血、內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血，常為致死的原因之一。出血主要由于血小板減少所致，與血管壁損傷、凝血障礙和抗凝物質(zhì)增多有關(guān)。107