掌指骨骨折治療的研究進展

掌指骨骨折治療的研究進展

0治療方法的選擇手掌骨折是臨床上常見的手外傷，其治療方法也多種多樣，醫(yī)生也有不同的傾向。主要治療方法有以下幾種方法：內(nèi)固定微型板、內(nèi)固定骨髓克針內(nèi)固定術和保存修復，以及牽引石膏外固定術。若處理方法不當,患者掌指骨骨折后往往出現(xiàn)小關節(jié)僵硬、骨間肌萎縮、肌腱粘連、針道感染等并發(fā)癥,或由于固定不牢固骨折出現(xiàn)不愈合或延期愈合1數(shù)據(jù)和方法1.1患者選擇治療原則2010年6月至2011年3月在我科治療的掌指骨骨折患者60例共95個部位,男45例72個部位,女15例23個部位;年齡18~46歲(平均33.7歲)。開放性骨折17例30處,閉合性骨折43例65處。合并肌腱、神經(jīng)損傷患者22例。骨折部位:掌指骨頸骨折15處,掌指骨干骨折57處,基底部骨折23處。根據(jù)患者意愿分別平均進入微型鋼板內(nèi)固定組、穿髓克氏針內(nèi)固定組和牽引位石膏托外固定組(開放骨折不進入該組)。各組患者在骨折類型、骨折部位、傷情及損傷原因方面無統(tǒng)計學差異,具有可比性。手術由同一組醫(yī)師完成,采用手法復位牽引位石膏托固定的患者在急診由同組醫(yī)師完成,患者定期攝片并調(diào)整牽引位石膏托。1.2鋼板內(nèi)固定組手術患者采用臂叢麻醉或局部麻醉手術方式,氣囊止血帶或皮片止血下手術。閉合性掌骨骨折取背側(cè)正中切口,指骨骨折取側(cè)方切口避開血管神經(jīng)束;開放性骨折先徹底清創(chuàng),并根據(jù)創(chuàng)口情況設計延長切口暴露骨折端,清除局部血凝塊、嵌入骨折部位的軟組織及病變組織,少量剝離骨膜,保留具有血運的骨折碎片。直視下復位骨折端,一般將鋼板置于掌指骨側(cè)方、背外側(cè)及背內(nèi)側(cè);對掌指骨干骨折使用直形加壓鋼板,掌指骨基底部或頭部骨折根據(jù)骨折情況使用L形或T形鋼板提前預彎后內(nèi)固定,小關節(jié)內(nèi)固定有限切開關節(jié)囊直視下對合骨折部位從關節(jié)外進釘行螺釘內(nèi)固定。穿髓克氏針內(nèi)固定組復位同前組,采用倒打克氏針固定法或遠端進針固定法,固定節(jié)段以單節(jié)段掌指骨固定為標準,避免多關節(jié)固定損傷臨近關節(jié)功能。采用手術切開復位內(nèi)固定的2組有骨缺損的在內(nèi)固定穩(wěn)定后,取髂骨松質(zhì)骨顆粒游離植骨,皮膚缺損明顯者,適當分離皮下筋膜層設置筋膜瓣,確保骨、肌腱及內(nèi)固定物無外露。1.3術后處理和隨訪2組術后應用抗生素治療7d。采用微型鋼板內(nèi)固定組術后3d建議患者適當功能訓練;克氏針固定組采用石膏托外固定保護,術后1周、3~4周復查X線片,骨折臨床愈合后拔出克氏針后建議行小關節(jié)功能訓練;采用保守治療手法復位牽引位石膏托固定組患者術后3d、1周、2周分別攝片并適當調(diào)整牽引位石膏托,其后每2周復查X線片,骨折臨床愈合后拆除牽引位石膏托后行適當功能訓練。1.4評估標準采用TAFS評分標準評估小關節(jié)功能1.5統(tǒng)計分析使用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)的分析,定量資料以均數(shù)±標準差2結果2.1髓克氏針和牽引位石膏托固定組患者治療前后療效分析微型鋼板固定組20例33個部位,優(yōu)27處,良3處,差3處,優(yōu)良率為90.9%;穿髓克氏針固定組20例35個部位,優(yōu)16處,良9處,差10處,優(yōu)良率71.4%;牽引位石膏托固定組20例27個部位,優(yōu)7處,良8處,差12處,優(yōu)良率55.6%。3組的TAFS關節(jié)優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),微型鋼板固定組具有明顯的優(yōu)勢。2.2骨折愈合時間患者定期門診復診攝X線片,以X線顯示骨折處有連續(xù)性骨痂骨折線模糊作為臨床愈合標準,進入該研究所有患者均最終達到骨折愈合。微型鋼板組骨折愈合時間為(4.2±1.5)周,穿髓克氏針固定組為(7.5±1.1)周,牽引位石膏托固定組為(8.0±1.6)周。在骨折愈合時間上,穿髓克氏針組和牽引位石膏托固定組無明顯差異,但均長于微型鋼板組(P<0.05)。2.3手術組和克氏針感染情況在切開復位的17例開放性骨折患者共30個部位,隨機進入微型鋼板組(10例17個部位)和穿髓克氏針固定組(7例13個部位)。微型鋼板組術后無感染,感染率為0.0%;穿髓克氏針固定組1例2枚克氏針針道出現(xiàn)感染局部紅腫疼痛滲液,感染率為15.4%,給予換藥、口服抗生素、骨折臨床愈合后拔出克氏針后癥狀消失。2組相比有顯著性差異(P<0.05),說明微型鋼板組較穿髓克氏針固定組術后感染率低。3討論3.1治療方式對后期手的影響掌指骨骨折在手外傷中常見,由于手的功能重要性,其處理的復雜性和要求明顯高于其他長管狀骨,選擇正確的治療方式直接決定著后期手的功能恢復。顧玉東掌指骨骨折手術治療可以有效固定獲得初始穩(wěn)定,有利于手部外形和功能的恢復。采用穿髓克氏針固定,可以獲得較好的初始固定,但往往需要予以石膏托外固定保護來達到固定所需的穩(wěn)定性,即便如此其穩(wěn)定性也不及微型鋼板的抗彎、抗旋轉(zhuǎn)及抗壓力,且不利于患者早期手部功能訓練3.2生物力學性能微型鋼板在掌指骨骨折固定中具有生物力學性能上的優(yōu)勢。軸向穩(wěn)定性是臨床內(nèi)固定要達到的首要目的,其次是具有承受縱向負載能力和抗扭曲力,實驗研究和臨床觀察都可以得出其在生物力學方面性能的優(yōu)勢。良好的內(nèi)固定的生物力學性能,使得局部成骨環(huán)境較好,有利于骨折愈合。而穿髓克氏針由于其應力遮蔽效應,在骨折部位尤其是涉及關節(jié)部位的應力遮蔽更容易引起骨質(zhì)疏松,不利于骨折愈合的發(fā)生3.3掌指骨骨折克氏針治療的聯(lián)合應用功能康復應貫徹于整個治療過程之中,穿髓克氏針由于穩(wěn)定性差,需石膏外固定,而牽引位石膏需在骨折愈合后患者方能行功能訓練,這些都不能早期開展手部小關節(jié)的功能訓練,故后期的TAFS關節(jié)功能不佳。穿髓克氏針易傷及臨近小關節(jié),術后并發(fā)創(chuàng)傷性小關節(jié)炎易有小關節(jié)腫脹、酸痛等不適。由于穿髓克氏針針道的存在,遺留了外緣性感染的機會。本組研究中有1例患者出現(xiàn)克氏針針道處紅腫、疼痛、滲液,給予患者口服抗生素、換藥處理,后期待骨折初步愈合后拔出