床旁心臟標(biāo)志物檢測(cè)在急診診療中的應(yīng)用

床旁心臟標(biāo)志物檢驗(yàn)在急診診療中的應(yīng)用

臨床檢驗(yàn)的進(jìn)展臨床檢驗(yàn)始于19世紀(jì)的床邊檢查。早期多是由臨床醫(yī)師使用顯微鏡檢查尿液的結(jié)晶,細(xì)胞和管型等,或用化學(xué)試劑檢查尿糖和尿蛋白隨著檢驗(yàn)項(xiàng)目的飛快擴(kuò)展,檢驗(yàn)技術(shù)需要相對(duì)集中而產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)的亞專(zhuān)業(yè)———檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)20世紀(jì),檢驗(yàn)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化,導(dǎo)致臨床檢驗(yàn)從床邊到中心實(shí)驗(yàn)室的變化。20世紀(jì)后半期,急救醫(yī)學(xué)飛快進(jìn)展,快速檢驗(yàn)在急診科對(duì)危重病人的救治中顯得越來(lái)越重要。從而產(chǎn)生了床邊檢驗(yàn)(bedsidetest,BST或病人身邊檢驗(yàn)nearpatienttest,NPT)。這種簡(jiǎn)易快速檢驗(yàn)又從臨床檢驗(yàn)擴(kuò)展到食品衛(wèi)生、環(huán)保和法醫(yī)等領(lǐng)域的現(xiàn)場(chǎng)隨即檢驗(yàn),從而產(chǎn)生了pointofcaretesting縮寫(xiě)為POCT關(guān)于POCT床旁的心臟標(biāo)志物檢測(cè)肌鈣蛋白T在急診診療中應(yīng)用NT-proBNP的急診診療中應(yīng)用閱歷共享

概念床旁檢測(cè)技術(shù)（Pointofcaretesting，POCT）又稱(chēng)床旁即時(shí)檢驗(yàn)，是指用輕松的設(shè)備、簡(jiǎn)潔的操作、任意的地點(diǎn)，即時(shí)快速的供應(yīng)精準(zhǔn)的報(bào)告目前應(yīng)用于心血管急診的床旁檢驗(yàn)技術(shù)主要是心肌缺血標(biāo)志物的檢測(cè)心力衰竭標(biāo)志物的檢測(cè)POCT的優(yōu)勢(shì)檢測(cè)過(guò)程由簡(jiǎn)潔變簡(jiǎn)潔檢測(cè)設(shè)備由浩大變小巧檢測(cè)時(shí)間由漫長(zhǎng)（幾天）變短暫（數(shù)分鐘）結(jié)果保持精準(zhǔn)尤其適合中心實(shí)驗(yàn)室不能24小時(shí)掩蓋的區(qū)域（如急診和ICU），而急診首當(dāng)其沖POCT存在問(wèn)題部分試劑昂貴，阻礙推廣如何進(jìn)行質(zhì)量掌握醫(yī)院科室之間相互協(xié)調(diào)，甚至是利益安排的問(wèn)題POCT的前景展望美國(guó)POCT是由認(rèn)證/授權(quán)機(jī)構(gòu)、POCT委員會(huì)、POCT協(xié)調(diào)員共同組織管理的，同時(shí)由FDA監(jiān)管總的質(zhì)量管理（Totalqualitymanagement，TQM）規(guī)章硬性規(guī)定，衛(wèi)生保健供應(yīng)者應(yīng)同時(shí)注意對(duì)POCT十分重要的三個(gè)不同的“質(zhì)量”方面－－顧客需要、本單位目標(biāo)及檢測(cè)過(guò)程的有效性歐洲2004年一項(xiàng)的統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出：POCT儀器和試劑銷(xiāo)量為1.22億歐元，到2007年已上升為25億歐元，成為全球醫(yī)療器械中增長(zhǎng)率最高的產(chǎn)品我國(guó)聞名檢驗(yàn)學(xué)家叢玉隆教授（北京301醫(yī)院）認(rèn)為，“在將來(lái)5～10年內(nèi)，POCT應(yīng)該達(dá)到檢查的70～80％以上，基本轉(zhuǎn)變目前的檢驗(yàn)格局”

關(guān)于POCT床旁的心臟標(biāo)志物檢測(cè)

肌鈣蛋白T在急診診療中應(yīng)用NT-proBNP的急診診療中應(yīng)用閱歷共享2000年急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)

至少檢測(cè)到1次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的上升（和/或下降）超過(guò)正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)：

1,心肌缺血癥狀

2,心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T轉(zhuǎn)變或新發(fā)LBBB）

3,心電圖消滅病理性Q波

4,影像學(xué)證實(shí)新消滅的心肌活動(dòng)能力消滅或新發(fā)的局部室壁活動(dòng)特別ACS診斷：不同時(shí)間段Tropnins的敏感性都優(yōu)于

其他生化標(biāo)記物AmHeartJ2004；148:574-581心臟肌鈣蛋白

骨骼肌肉的損害并不導(dǎo)致肌鈣蛋白T的上升43名馬拉松選手奔跑3天后219名水兵經(jīng)過(guò)29天高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后

血液中肌鈣蛋白T陽(yáng)性患者證實(shí)有心肌損傷和急性冠脈綜合征Müller-Bardoffetal;ClinChem43;3:458-466;1997.Rifaietal;AmJCardiol.1999Apr1;83(7):1085-9Collinsonetal;ClinChem43;3:421-423;1997肌鈣蛋白T討論

心臟特異性2007ESCACSGuideline中

Troponins成為唯一推舉的生化標(biāo)記物Troponins對(duì)于心肌損傷,較CK-MB有更好的敏感性和特異性Myoglobin對(duì)于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推舉用于常規(guī)檢測(cè)Troponins是猜測(cè)AMI短期預(yù)后和長(zhǎng)期預(yù)后最好的生化標(biāo)記物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB陰性的NSTEM-ACS患者也能被檢測(cè)出兩次間隔6－12小時(shí)Troponins的陰性結(jié)果才能篩除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660癥狀詢(xún)問(wèn)病史心電圖生化檢測(cè)危險(xiǎn)分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑急性冠脈綜合癥持續(xù)ST段抬高ST/T段特別心電圖正常肌鈣蛋白陽(yáng)性肌鈣蛋白陰性X2 高危 低危非ST段抬高心梗高危不穩(wěn)定性心絞痛介入治療

非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注肌鈣蛋白T應(yīng)用

2007ESCACS診斷流程

死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.FRISCII討論:TroponinT越高，患者短期和長(zhǎng)期心梗死亡風(fēng)險(xiǎn)越大肌鈣蛋白T的臨床應(yīng)用

心梗的預(yù)后評(píng)估TNT更優(yōu)于TNI對(duì)腎臟疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)分層TNT更優(yōu)于TNITNT是FDA認(rèn)可可對(duì)慢性腎臟疾病患者進(jìn)行心臟風(fēng)險(xiǎn)分層,而TNI沒(méi)有.患有慢性腎臟疾病患者的心血管死亡率很高,這增加了TNT的臨床作用.TNT在腎臟疾病的運(yùn)用已被文獻(xiàn)證實(shí),超過(guò)41篇文章報(bào)道TNT有此功效.建議在透析前進(jìn)行TNT檢測(cè)而非TNITNT是穩(wěn)定的分子相對(duì)于TNI.很多文章報(bào)道TNI由于干擾因素的影響而消滅假陽(yáng)性,干擾因素:風(fēng)濕因子異嗜性抗體的消滅纖維亢進(jìn)白蛋白標(biāo)準(zhǔn)化不同的TNI試劑在不同的儀器的標(biāo)準(zhǔn)性很差,臨界值也不同TNI格外容易受蛋白質(zhì)水解和酶變異在體內(nèi)和體外TNI均會(huì)發(fā)生降解發(fā)現(xiàn)了多種TNI的形式內(nèi)容關(guān)于POCT床旁的心臟標(biāo)志物檢測(cè)

肌鈣蛋白T在急診診療中應(yīng)用

NT-proBNP的急診診療中應(yīng)用閱歷共享—COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108裂解H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRH—COOHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNPBNPN端-proBNPpro-BNP(aa1-aa108)BNP(aa77-aa108)NT-proBNP(aa1-aa76)BNP的生物化學(xué)

由proBNP裂解為

NT-proBNP和BNPNT-proBNP和BNP比較*rhBNP是人工基因重組的BNP,是心活素的主要成分,使用此藥物導(dǎo)致BNP檢測(cè)結(jié)果上升NT-proBNP在HF中的應(yīng)用

急性心力衰竭診斷和排解

NT-proBNP在急診呼吸困難診治中的應(yīng)用討論

（PRIDE討論）

TheProBNPInvestigationofDyspneainthe

EmergencyDepartment(PRIDE)StudyNT-proBNP評(píng)估急性充血性心衰的多中心國(guó)際性薈萃分析（ICON討論）

TheValueofNT-proBNPfortheEvaluationofAcuteCHF:AMulticenter,InternationalMeta-Analysisof1256Subjects

The

International

Collaborativeon

NT-proBNPPRIDE討論討論設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)：大于等于21歲有知情同意權(quán)的患者，有呼吸困難癥狀排解標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的腎功能衰竭；胸部外傷后消滅的呼吸困難；由于心肌梗死消滅的呼吸困難；討論過(guò)程入選患者進(jìn)行特征數(shù)據(jù)收集和常規(guī)檢查（心電圖、胸片、血常規(guī)等抽血用于ProBNP檢測(cè)在進(jìn)行完臨床評(píng)估和得到各種常規(guī)檢查報(bào)告后（除ProBNP），由急診室的主治醫(yī)生對(duì)患者的診斷作出傾向性的推斷如果患者轉(zhuǎn)入病房治療，后續(xù)治療經(jīng)過(guò)需要記錄隨訪(fǎng)時(shí)間：60天JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-54NT-proBNP在HF中的應(yīng)用

急性心力衰竭診斷和排解

討論結(jié)果：599例完成隨訪(fǎng)209(35%)被診斷為急性心衰

390例(65%)為非急性心衰355例既往無(wú)心衰史35例非心源性呼吸困難但既往有CHF病史JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-54NT-proBNP在HF中的應(yīng)用

急性心力衰竭診斷和排解

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-Specificity(FalsePositives)Sensitivity(TruePositives)臨床判斷,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP與臨床推斷比較,p=0.006兩種聯(lián)合,AUC=0.96兩種方法聯(lián)合與NT-proBNP,p=0.04兩種方法聯(lián)合與臨床推斷,p<0.001JanuzzietalAJC2005;NT-proBNP在HF中的應(yīng)用

急性心力衰竭診斷和排解

ICON討論討論目的：

在PRIDE討論基礎(chǔ)上，首次通過(guò)國(guó)際多中心分析，明確NT-proBNP在急診心衰患者診斷、預(yù)后中的價(jià)值和參考范圍討論中心：PRIDE討論組和美國(guó)波士頓曼徹斯特總院心內(nèi)科(n=599)荷蘭馬斯特里赫特高校附屬醫(yī)院心內(nèi)科(n=363)西班牙巴塞羅那delaSantaCreuiSantPau醫(yī)院心內(nèi)科(n=89)新西蘭克賴(lài)斯特徹奇醫(yī)學(xué)和健康科學(xué)學(xué)院醫(yī)學(xué)院心臟內(nèi)分泌討論組(n=205)

Januzzietal.EurHeartJ2006NT-proBNP在HF中的應(yīng)用

急性心力衰竭診斷和排解

At300pg/ml:

Sens.=99%

Spec.=68%

PPV=62%

NPV=99%

Accuracy=83%排解JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-954NT-proBNP診斷急性CHF的截點(diǎn)在300pg/ml時(shí)，有很好的陰性值和較好的陽(yáng)性猜測(cè)值NT-proBNP在HF中的應(yīng)用

急性心力衰竭診斷和排解

診斷值：依據(jù)年齡劃分截點(diǎn)值，提高了臨床使用價(jià)值；排解值：

單一的排解標(biāo)準(zhǔn)保證相同的臨床使用價(jià)值NT-proBNP在HF中的應(yīng)用

急性心力衰竭診斷和排解

急性心衰非急性心衰ArchInternMed2006;166:315-320NT-proBNP也能猜測(cè)非急性心衰患者的死亡，提示此標(biāo)記物對(duì)猜測(cè)心衰以外呼吸困難病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有肯定作用。無(wú)論有無(wú)心衰，NT-proBNP越高，急性呼吸困難患者一年生