臨床科研幾個(gè)問題

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院

芮景

臨床科研幾個(gè)問題第1頁一、科學(xué)研究定義

以科學(xué)觀點(diǎn)和辦法，對未知事物進(jìn)行摸索、觀測和分析，從而發(fā)覺有關(guān)科學(xué)知識（理論和技術(shù)）結(jié)識活動(dòng)與行為科學(xué)研究“research”——反復(fù)摸索第2頁科學(xué)（Science）源于拉丁文“Scientia”

1893康有為

1896嚴(yán)復(fù)《天演論》、《原高》

醫(yī)學(xué)科學(xué)是有關(guān)人體及其疾病科學(xué)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)——結(jié)識健康與疾病互相轉(zhuǎn)化規(guī)律

預(yù)防醫(yī)學(xué)——避免發(fā)生健康向疾病轉(zhuǎn)化

臨床醫(yī)學(xué)——促進(jìn)疾病向健康轉(zhuǎn)化

康復(fù)醫(yī)學(xué)——恢復(fù)健康所應(yīng)有功能

第3頁

指能動(dòng)地摸索人體生命本質(zhì)和疾病現(xiàn)象，揭示健康與疾病互相轉(zhuǎn)化規(guī)律，謀求防病治病和恢復(fù)健康辦法結(jié)識活動(dòng)與行為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究醫(yī)學(xué)科學(xué)研究類型基礎(chǔ)研究應(yīng)用研究發(fā)展研究第4頁基礎(chǔ)研究（fundamentalresearch）

結(jié)識生命和疾病現(xiàn)象，揭示生命和疾病本質(zhì)，摸索健康與疾病互相轉(zhuǎn)化規(guī)律應(yīng)用基礎(chǔ)研究結(jié)識人體生理和疾病變化，摸索疾病病因、發(fā)病機(jī)理及病程轉(zhuǎn)歸

如原發(fā)性肝癌多基因甲基化臨床意義(耿小平專家主持)第5頁應(yīng)用研究（appliedresearch）

為處理臨床防病治病中多種實(shí)際問題而進(jìn)行研究

如疾病診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)新辦法與新技術(shù)研究；新藥、新生物制品篩選和藥理、毒理研究；新醫(yī)療器械模型設(shè)計(jì)等肝門部膽管癌手術(shù)入路研究（許戈良專家主持）第6頁發(fā)展研究（developmentresearch）

利用基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究新成果，對現(xiàn)有疾病診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)技術(shù)等進(jìn)行實(shí)質(zhì)性改善提升

如新藥、新生物制品、新醫(yī)療器械研制開發(fā)與中試；利用生物技術(shù)對醫(yī)用微生物、動(dòng)物、藥用植物進(jìn)行性能改良及其他三類研究側(cè)重點(diǎn)某疾病發(fā)病規(guī)律或發(fā)病機(jī)理研究某疾病診斷或治療辦法研究某疾病診斷或治療辦法應(yīng)用和改善第7頁刊登論文？晉升晉級需要？處理臨床醫(yī)學(xué)中存在問題：基礎(chǔ)研究與臨床工作脫節(jié)已成為妨礙臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展主要原因。在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，基礎(chǔ)研究早已進(jìn)入了分子水平，但臨床工作卻還停留在細(xì)胞水平情況較為普遍。因此，臨床科研就是要將這種脫節(jié)如何結(jié)合在一起二、為何要開展臨床科研工作？第8頁

1973年~1995年美國惡性腫瘤病死率

＜65歲下列人群中，病死率由1973年21％上升到1995年26％

＞65歲以上病死率也由1974年16％上升到1995年23％

但在這23年中，美國腫瘤基礎(chǔ)研究在腫瘤免疫、抗腫瘤單克隆抗體及多種導(dǎo)向藥品研究方面都已取得了重大成果1997年美國國立癌癥研究所調(diào)查報(bào)告為何會(huì)出現(xiàn)這樣大差距，正是基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)，沒有及時(shí)使這些成果從試驗(yàn)室走進(jìn)臨床，造福病人臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于基礎(chǔ)研究第9頁人類結(jié)識本身過程

遠(yuǎn)比阿波羅登月計(jì)劃愈加偉大和艱難

胃癌生物學(xué)行為

膽石成因循證醫(yī)學(xué)----EN/鼻空腸導(dǎo)管與鼻胃導(dǎo)管/APACHEⅡ評分、C反應(yīng)蛋白、疼痛模式無差異善得定/不減少外科手術(shù)、膿毒血癥發(fā)生率和死亡率/不減少總體并發(fā)癥發(fā)生率第10頁會(huì)做會(huì)講會(huì)寫（裘法祖）臨床科學(xué)（science）研究≠臨床（clinic）工作外科醫(yī)生需具有老鷹之目(eyeofaneagle)雄獅之心(heartofalion)巧婦之手(handofawoman)學(xué)者之智(mindofascholar)

——徐榮楠第11頁三、臨床科研選題

“提出一種問題，往往比處理一種問題更主要，由于處理問題也許僅僅是一種數(shù)學(xué)上或試驗(yàn)上技能而已，而提出新問題，新也許性，從新角度看舊問題，則需要發(fā)明性想象力，并且標(biāo)志著科學(xué)真正進(jìn)步?！?/p>

----愛因斯坦科學(xué)研究就是提出問題和處理問題過程第12頁科學(xué)精神內(nèi)涵包括五大要素客觀根據(jù)理性懷疑多元思考平權(quán)爭論實(shí)踐檢查

“疑”字是關(guān)鍵，是關(guān)鍵。理性懷疑，不疑不會(huì)有異，無異不會(huì)有新。只有生疑、存疑、質(zhì)疑，才能有新發(fā)覺，新發(fā)明

求異思維從孩童期培養(yǎng)用敏感嗅覺啟動(dòng)智慧之門

第13頁德國細(xì)菌學(xué)家科赫（RobertKoch，1843~1910）世界初次發(fā)明細(xì)菌照相法

世界初次發(fā)覺炭疽熱病原細(xì)菌—炭疽桿菌世界初次證明一種特定微生物引發(fā)一種特定疾病原因

世界初次分離出傷寒桿菌

世界初次發(fā)明了蒸汽殺菌法

世界初次分離出結(jié)核病細(xì)菌

世界上第一次發(fā)明了預(yù)防炭疽病接種辦法

世界初次發(fā)覺了霍亂弧菌

世界初次提出了霍亂預(yù)防法

世界初次發(fā)覺了鼠蚤傳輸鼠疫秘密

世界初次發(fā)覺了睡眠癥是由采蠅傳輸

1923年諾貝爾生理/醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)

“永不懶惰”（NumquamOtisosus）科赫法則①一種病原微生物必然存在于患病動(dòng)物體內(nèi)，但不應(yīng)出目前健康動(dòng)物體內(nèi)。②此病原微生物可從患病動(dòng)物分離得到純培養(yǎng)物。③將分離出純培養(yǎng)物人工接種敏感動(dòng)物時(shí)，肯定出現(xiàn)該疾病所特有癥狀。④從人工接種動(dòng)物能夠再次分離出性狀與原有病原微生物相同純培養(yǎng)物。第14頁2023年度安徽省科技獎(jiǎng)醫(yī)療衛(wèi)生組專業(yè)組項(xiàng)目人未成熟卵體外培養(yǎng)成熟研究及臨床應(yīng)用

卵胞漿內(nèi)單精子注射術(shù)在男性不育中臨床應(yīng)用及有關(guān)遺傳安全性研究遺傳易感性、免疫異常與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病和預(yù)后研究細(xì)菌判定藥敏試驗(yàn)辦法及其分析儀器臨床應(yīng)用研究細(xì)菌耐藥性檢測、耐藥機(jī)制研究及其臨床應(yīng)用MICM分型技術(shù)在白血病診斷和療效監(jiān)測中應(yīng)用研究Cockett綜合征并發(fā)下肢深靜脈血栓外科治療基礎(chǔ)與臨床研究同種異體原位心臟移植和心肺聯(lián)合移植臨床應(yīng)用研究炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病基礎(chǔ)和臨床研究

胃癌、食管癌幽門螺桿菌及其L型感染研究健脾化濕通絡(luò)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床和試驗(yàn)研究ApoE基因型與輕度認(rèn)知損害有關(guān)生物學(xué)特性研究腔內(nèi)隔絕術(shù)治療積極脈夾層及胸積極脈瘤臨床研究第15頁2023年度安徽省科技獎(jiǎng)醫(yī)療衛(wèi)生組專業(yè)組項(xiàng)目ACEI和AT1受體拮抗劑防治糖尿病臨床和基礎(chǔ)研究多發(fā)性骨髓瘤塑料包埋切片血管生成調(diào)控因子體現(xiàn)研究多源性供血腹部皮瓣再造陰莖術(shù)研究

血吸蟲病流行程度評定及化療目標(biāo)人群確認(rèn)辦法學(xué)研究

調(diào)強(qiáng)適形放射治療頭頸顱腦腫瘤

懷遠(yuǎn)縣黃疸出血群鉤端螺旋體病研究腔鏡下甲狀腺切除術(shù)臨床應(yīng)用研究

第16頁2023年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)第17頁

1979年，42歲澳大利亞皇家帕斯醫(yī)院病理學(xué)家沃倫在胃炎患者胃活檢標(biāo)本中觀測到，在胃粘膜表層有呈彎曲狀細(xì)菌。繼而發(fā)覺與細(xì)菌相鄰胃粘膜都顯著受損。提出細(xì)菌造成一種有關(guān)胃炎發(fā)生新假說。

1981年，30歲馬歇爾來到帕斯醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)，消化科主任沃特斯（Waters）便提議馬歇爾與沃倫合作，研究一下細(xì)菌與胃炎關(guān)系在包括“柳葉刀”（Lancet）等醫(yī)學(xué)雜志上刊登多篇研究論文馬歇爾“以身試法滿足科赫法則要求

沃倫J.RobinWarren馬歇爾BarryJ.Marshall第18頁但也有大量相反證據(jù)臨床研究如在HP流行很廣泛地域十二指腸潰瘍發(fā)病率并不高美國近來一項(xiàng)研究證明潰瘍病人HP檢測陰性達(dá)42%1923年Schwartz----“無酸，即無潰瘍”1990年代后----“無HP，無胃炎，也無潰瘍”Goodwin----“漏屋頂”外科治療消化性潰瘍新挑戰(zhàn)第19頁臨床科研選題要遵循下列標(biāo)準(zhǔn)

需要性----前提創(chuàng)新性----靈魂科學(xué)性----客觀規(guī)律目標(biāo)性----預(yù)期需處理問題可行性----條件與積累第20頁四、試驗(yàn)設(shè)計(jì)基本標(biāo)準(zhǔn)

對照、隨機(jī)、反復(fù)第21頁

空白對照即對照組不施加任何處理原因

試驗(yàn)對照對照組不施加處理原因，但施加某種試驗(yàn)原因，臨床最常用

標(biāo)準(zhǔn)對照不設(shè)置專門對照組，而是用現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)值或正常值做對照本身對照試驗(yàn)和對照在同一受試對象身上進(jìn)行。類似尚有左右對照

互相對照各試驗(yàn)組間互為對照，如比較新藥與老藥療效

歷史對照即以本人或他人過去研究成果與本次研究成果作對照對照標(biāo)準(zhǔn)

試驗(yàn)設(shè)計(jì)首要條件對照主要形式自愈性疾病第22頁

1組間一致性：各組間除處理原因外，其他條件都要一致。因此，應(yīng)注意受試對象一致性、試驗(yàn)條件一致性、試驗(yàn)操作一致性、試驗(yàn)時(shí)間一致性

2心理原因一致性：人和靈長類動(dòng)物如獼猴、猩猩等為受試對象要考慮心理原因。如使用撫慰劑或盲法，一旦受試對象懂得，意味著試驗(yàn)失敗

3各組例數(shù)一致性為了有效設(shè)置對照，應(yīng)按下列要求選擇對照第23頁

在實(shí)驗(yàn)研究中，受試對象分組應(yīng)遵循隨機(jī)化標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)化含義就是指抽樣或分派不受實(shí)驗(yàn)者主觀意愿或客觀上無意識影響。是保證明驗(yàn)中非處理因素均衡一致另一重要伎倆隨機(jī)化標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)隨意、隨便1985~1996年35種中華醫(yī)學(xué)系列雜志164篇隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）交代隨機(jī)分組辦法為15.2%錯(cuò)誤者為5.5%機(jī)會(huì)均等≠第24頁反復(fù)標(biāo)準(zhǔn)

反復(fù)是指試驗(yàn)反復(fù)次數(shù)多少和受試對象樣本含量，同步，反復(fù)還包括試驗(yàn)辦法可反復(fù)性。樣本含量越大或反復(fù)次數(shù)越多，試驗(yàn)辦法反復(fù)穩(wěn)定性越好，說明試驗(yàn)研究成果越真實(shí)第25頁五、如何寫綜述

文獻(xiàn)綜述是對某一方面專項(xiàng)搜集大量情報(bào)資料后，經(jīng)綜合分析而寫成一種學(xué)術(shù)論文，它是科學(xué)文獻(xiàn)一種，屬于三次文獻(xiàn)文獻(xiàn)綜述是反應(yīng)目前某一領(lǐng)域、學(xué)科或主要專項(xiàng)最新進(jìn)展、學(xué)術(shù)見解和提議學(xué)術(shù)報(bào)告或論文，它往往能反應(yīng)出有關(guān)問題新動(dòng)態(tài)、新趨勢、新水平、新原理和新技術(shù)等等一次文獻(xiàn)—原創(chuàng)文獻(xiàn)二次文獻(xiàn)—文摘/提綱/目錄/索引……三次文獻(xiàn)—綜述/年鑒/教材/百科全書……第26頁文獻(xiàn)綜述寫作辦法文獻(xiàn)綜述在內(nèi)容上具有綜合性、先進(jìn)性特性選題查閱資料確定大綱成文與修改？第27頁國際外科學(xué)雜志（原國外醫(yī)學(xué)）2023年第九期選題iNOS/NO對結(jié)直腸腫瘤發(fā)生發(fā)展影響CD4—CD8—雙陰性T細(xì)胞在移植免疫耐受形成中作用急性胰腺炎營養(yǎng)治療途徑研究進(jìn)展人胰腺癌移植性動(dòng)物模型建立及研究進(jìn)展異種胰島移植肝切除技術(shù)研究進(jìn)展普胸外科手術(shù)切口對肩部功能影響骨橋蛋白信號通路與腫瘤轉(zhuǎn)移集落刺激因子與外科術(shù)后感染防治研究進(jìn)展微淋巴管與腫瘤預(yù)后及治療研究進(jìn)展人工血管內(nèi)皮化研究現(xiàn)狀第28頁查閱資料科學(xué)性創(chuàng)新性實(shí)用性

文獻(xiàn)評價(jià)文獻(xiàn)篩選檢索辦法與策略精讀與泛讀文獻(xiàn)檢索全順查/逆查/分段/追溯第29頁

文獻(xiàn)綜述格式，除了題目、摘要、關(guān)鍵詞等科技論文必備要素以外，一般都包括下列四個(gè)部分：即序言、主題、總結(jié)和參照文獻(xiàn)撰寫文獻(xiàn)綜述時(shí)可按這四部分?jǐn)M寫提綱，再根據(jù)提綱進(jìn)行撰寫工作文獻(xiàn)綜述寫作格式

參照文獻(xiàn)（Reference）

參照文獻(xiàn)雖然位置在文章末尾，但它是文獻(xiàn)綜述主要組成部分。由于它不但表達(dá)對被引用文獻(xiàn)作者尊重以及引用文獻(xiàn)根據(jù)，并且為讀者深入探討有關(guān)問題提供了文獻(xiàn)查找線索。因此，應(yīng)認(rèn)真看待。一般要求15~20篇須為公開刊登文獻(xiàn)親自閱讀以近2年為主以一次文獻(xiàn)為主

……第30頁六、持之以恒成功關(guān)鍵踏實(shí)做好每一天、每一例、日常、平凡、反復(fù)、傳統(tǒng)工作思考摸索某一時(shí)、某一件、偶見、疑難、意外、創(chuàng)新工作忌東一榔頭西一棒，研究熱點(diǎn)轉(zhuǎn)換過于頻繁，最后，文章刊登很多，但沒有系統(tǒng)研究成果頸部旋轉(zhuǎn)手法所致咔噠聲響量效關(guān)系生物力學(xué)研究第31頁