新生兒機(jī)械通氣常規(guī)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組

1/23新生兒機(jī)械通氣常規(guī)制定者：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組2/23"新生兒常頻機(jī)械通氣常規(guī)"自

2004年發(fā)表以來(lái)，為我國(guó)新生兒呼吸衰竭的救治起到了很好的規(guī)范和引領(lǐng)作用[1]。該常規(guī)實(shí)施已有

10年，由于產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素及生后肺表面活性物質(zhì)(pulmonarysurfactant,PS)普遍應(yīng)用，以及新生兒監(jiān)護(hù)病房(neonatalintensivecareunit,NICU)管理手段日臻完善，新生兒呼吸系統(tǒng)的疾病譜和嚴(yán)重程度也發(fā)生了很大變化，因此，機(jī)械通氣的方式也隨之而改變。在

NICU無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的使用頻率明顯增加，對(duì)某些重癥呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒，高頻通氣作為常頻機(jī)械通氣補(bǔ)救措施或首選治療也取得較好的療效。因此，本常規(guī)將對(duì)

2004年版"新生兒常頻機(jī)械通氣常規(guī)"進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，以供新生兒急救醫(yī)生參考。3/23一、持續(xù)氣道正壓(continuous

positiveairwaypressure,CPAP)CPAP也稱持續(xù)呼吸道正壓的自主呼吸，為新生兒最常用的無(wú)創(chuàng)通氣方式。是指有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體。由于呼氣末增加了氣體存留，功能殘氣量增加，防止了呼氣末肺泡萎陷，從而提高肺氧合及減少肺內(nèi)分流。CPAP可通過(guò)鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式進(jìn)行輔助呼吸。1．應(yīng)用指征[2,3,4]：(1)有自主呼吸的極早產(chǎn)兒(出生胎齡

25～28周)，產(chǎn)房早期預(yù)防性應(yīng)用；(2)可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)的高危早產(chǎn)兒(如胎齡<30周不需氣管插管機(jī)械通氣者)；(3)當(dāng)鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧時(shí)需吸入氧氣分?jǐn)?shù)4/23(fractionofinspiredoxygen,FiO2)>0.3時(shí)，動(dòng)脈血氧分

壓

(arterialoxygentension,PaO2)<50mmHg(1mmHg＝

0.133kPa)或

經(jīng)

皮

血

氧

飽

和

度(transcutaneousoxygensaturation,TcSO2)<90%；(4)早產(chǎn)兒呼吸暫停；(5)RDS患兒使用

PS后病情穩(wěn)定，撥出氣管導(dǎo)管后；(6)常頻或高頻機(jī)械通氣撤機(jī)后，出現(xiàn)明顯的三凹征和(或)呼吸窘迫。2．禁忌證[5,6,7]：(1)呼吸窘迫進(jìn)行性加重，不能維持氧合，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterialpartialpressureofcarbondioxide,PaCO2)>60mmHg，pH<7.25；(2)先天畸形：包括先天性膈疝、氣管–食管漏、后鼻道閉鎖、腭裂等；(3)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定：如低血壓、心功能不全等；(4)無(wú)自主呼吸者。此外，肺氣腫、氣胸、嚴(yán)5/23重腹脹、局部損傷(包括鼻黏膜、口腔、面部)也不主張使用。3．參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)：CPAP壓力調(diào)定應(yīng)根據(jù)患兒基礎(chǔ)疾病以及疾病的不同階段而進(jìn)行設(shè)置。通常為

3～8cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)，呼吸暫停(無(wú)肺部疾病)為

3～4cmHO，RDS至少保證

6cmHO，但一般不超過(guò)228～10cmH2O。氣體流量最低為患兒

3～5倍的每分通氣量或

5L/min，F(xiàn)iO則根據(jù)

TcSO進(jìn)行設(shè)置22和調(diào)整。4．CPAP撤離[6,7]：尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但在

FiO2>0.4或臨床情況尚未穩(wěn)定時(shí)，很難成功撤離

CPAP?；純翰∏榉€(wěn)定，可逐漸降低壓力，當(dāng)壓力<4～5cmH2O時(shí)，無(wú)呼吸6/23暫停及心動(dòng)過(guò)緩，無(wú)

TcSO2下降，呼吸做功未增加時(shí)可考慮撤離。5．注意事項(xiàng)：(1)經(jīng)氣管插管

CPAP不推薦使用，特別是早產(chǎn)兒，因產(chǎn)生較高氣道阻力而增加呼吸功；(2)產(chǎn)房?jī)?nèi)極早產(chǎn)兒，若心率<100次/min，或自主呼吸功能不足，或有明顯的呼吸困難，不宜

CPAP；(3)CPAP聯(lián)合

PS是

RDS更優(yōu)化管理方案；(4)CPAP可吞入較多空氣，導(dǎo)致胃擴(kuò)張，但不能因此而停止喂養(yǎng)，可留置胃管，定時(shí)抽出殘留氣體，必要時(shí)可保持胃管持續(xù)開(kāi)放；(5)經(jīng)鼻塞

CPAP通氣的患兒，若病情允許，應(yīng)每

4～6小時(shí)休息

15～20min，以避免局部組織受壓或變形。7/23二

、

常

頻

機(jī)

械

通

氣

(conventionalmechanicalventilation,CMV)近年來(lái)，NICU中早產(chǎn)兒使用

CMV的頻率雖有所降低，但壓力限制–時(shí)間轉(zhuǎn)換–持續(xù)氣流作為CMV的主導(dǎo)模式，仍是搶救危重新生兒的重要治療手段之一。CMV的吸氣峰壓(peakinspiratorypressure,PIP)、呼氣末正壓(positiveendexpiratorypressure,PEEP)、吸氣時(shí)間、呼吸頻率、潮氣量等參數(shù)值可根據(jù)病情需要設(shè)置和調(diào)節(jié)。1．應(yīng)用指征[1,4]：(1)頻繁的呼吸暫停，經(jīng)藥物或

CPAP干預(yù)無(wú)效；(2)RDS患兒需使用

PS治療時(shí)；(3)FiO2>0.6～0.7，PaO<50～60mmHg或

TcSO<85%(紫紺型22先天性心臟病除外)；(4)PaCO2>60～65mmHg，伴8/23有持續(xù)性酸中毒(pH值<7.20)；(5)全身麻醉的新生兒。2．呼吸機(jī)模式：由于

NICU條件、設(shè)備和患兒疾病的程度、病程不同，呼吸機(jī)模式選擇會(huì)有一定的差異，但同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)使用頻率還是較高。(1)間歇指令通氣(intermittentmandatoryventilation,IMV)：又

稱間

歇

正

壓

通

氣

(intermittentpositivepressureventilation,IPPV)。是指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率、壓力和吸氣時(shí)間對(duì)患兒施以正壓通氣，在兩次正壓通氣之間則允許患兒在

PEEP的水平上進(jìn)行自主呼吸。該模式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突，即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致通氣不足或增加肺氣漏的危險(xiǎn)。(2)SIMV：是指呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別患兒吸氣初9/23期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的參數(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步。SIMV解決了

IMV的人機(jī)不同步現(xiàn)象，從而避

免

其

不

良

反

應(yīng)

。

(3)輔

助

–控

制

通

氣(assist/controlledventilation,A/C)：也稱為同步間歇正壓通氣，是一種輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式，當(dāng)患兒無(wú)自主呼吸時(shí)，將完全依賴控制通氣。有自主呼吸時(shí)，機(jī)械通氣輔助的頻率與自主呼吸的頻率相同；若自主呼吸較快時(shí)可發(fā)生過(guò)度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或更改通氣模式。A/C模式所遞送的壓力或潮氣量由醫(yī)生預(yù)設(shè)；所設(shè)置的頻率作為在呼吸暫?；蚧純翰荒苡|發(fā)呼吸機(jī)時(shí)的支持和保障；該模式在撤機(jī)時(shí)不能以降低頻率實(shí)現(xiàn)，而只能逐漸降低

PIP，或降低潮氣量實(shí)現(xiàn)。(4)壓力支持(pressuresupport,PSV)：是一種壓力限制、流量切10/23換、患兒自主呼吸觸發(fā)的通氣模式。在患兒自主呼吸時(shí)給予壓力輔助，當(dāng)吸氣流量降至

25%時(shí)，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。PSV輔助患兒呼吸肌的活動(dòng)，減少呼吸功，有助于呼吸機(jī)撤離。多數(shù)情況下，PSV多與

SIMV聯(lián)合應(yīng)用，僅在患兒自主呼吸能力足夠強(qiáng)時(shí)可單獨(dú)使用。除上述通氣模式外，還有容量保證(volumeguarantee，VG)、壓力調(diào)節(jié)的容量控制模式(pressureregulatedvolumecontrol,PRVC)等模式。在

VG和PRVC模式，通過(guò)設(shè)定目標(biāo)潮氣量，呼吸機(jī)在一定范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力，以滿足設(shè)定的潮氣量，從而避免容量損傷。3．初調(diào)參數(shù)：初調(diào)參數(shù)因人、因病而異。各種疾病的初始參數(shù)有所差異，但尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去借鑒。參數(shù)設(shè)定11/23是否適宜，應(yīng)密切觀察患兒皮膚顏色、胸廓起伏及血氧飽和度情況，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)。新生兒常見(jiàn)疾病的初調(diào)參數(shù)如下[4,8]，供參考使用(表

1)。12/234．呼吸機(jī)撤離：(1)當(dāng)患兒原發(fā)病好轉(zhuǎn)，感染基本控制，一般狀況較好，血?dú)夥治稣r(shí)應(yīng)逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，鍛煉和增強(qiáng)自主呼吸。一般先降低

FiO2和

PIP，然后再降低呼吸頻率，同時(shí)應(yīng)觀察胸廓起伏、監(jiān)測(cè)SaO及動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果。(2)當(dāng)

PIP≤18cmHO，PEEP222～4cmHO，頻率≤10次/min，F(xiàn)iO≤0.4時(shí)，動(dòng)脈22血?dú)饨Y(jié)果正常，可考慮撤機(jī)。5．相關(guān)藥物應(yīng)用[4]：(1)鎮(zhèn)靜藥：當(dāng)患兒哭鬧或煩躁引起氧合不穩(wěn)定時(shí)，可以使用鎮(zhèn)靜藥物，急性期可使用嗎啡(0.05～0.10mg/kg)或芬太尼(1～3μg/kg)，慢性期可使用勞拉西泮(0.05～0.10mg/kg)或咪達(dá)唑侖(0.05～0.10mg/kg)。對(duì)于早產(chǎn)兒，盡量采用降低周?chē)h(huán)境光度、避免噪音及減少疼痛刺激等非藥物性13/23作用；(2)肌松劑：對(duì)自主呼吸過(guò)強(qiáng)且鎮(zhèn)靜無(wú)效的患兒，可考慮使用泮庫(kù)溴銨[0.1mg/(kg·次)]或維庫(kù)溴銨[0.1mg/(kg·次)]；(3)糖皮質(zhì)激素：一般不推薦對(duì)早產(chǎn)兒常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于日齡>12～

14d，F(xiàn)iO2>0.6，且有呼吸機(jī)依賴的早產(chǎn)兒，可考慮使用短療程(7d)小劑量地塞米松：0.25mg/kg，每

12小時(shí)

1次，共

4d，然后以

0.05mg/kg，每

12小時(shí)1次，共

3d。地塞米松也用于拔管后的氣道水腫：共

3次，首劑可在拔管前

8～

12h給予

0.25mg/kg，然后間隔

12h1次；(4)甲基黃嘌呤：咖啡因可顯著降低拔管失敗的概率，枸櫞酸咖啡因劑量為：負(fù)荷量

20mg/kg，24h后給予維持量

5～8mg/kg，每天

1次；(5)利尿劑：目前沒(méi)有證據(jù)支持常規(guī)使用利尿劑可促進(jìn)撤機(jī)。6．注意事項(xiàng)：14/23(1)盡量縮短

CMV時(shí)間，以減少并發(fā)癥及減輕肺損傷發(fā)生；(2)使用目標(biāo)潮氣量通氣，可縮短CMV時(shí)間；(3)患

RDS早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體重兒，拔管后會(huì)發(fā)生肺萎陷，撤離呼吸機(jī)后給以鼻塞

CPAP，可減少撤機(jī)后的再插管率。三

、

高

頻

通

氣

(high

–

frequencyventilation,HFV)近年來(lái)，HFV用于治療新生兒呼吸衰竭，已逐漸被應(yīng)用于臨床，特別是對(duì)極低和超低出生體重兒，其可能降低

BPD發(fā)生的作用日趨受到重視。1．應(yīng)用指征[4,5,6,7,8]：尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用于

CMV失敗后補(bǔ)救性治療。如下情況下可考慮使用

HFV：(1)肺氣漏綜合征：如氣胸、間質(zhì)性肺氣腫、支氣管胸膜瘺等；(2)15/23某些先天性疾病：如膈疝、肺發(fā)育不良、嚴(yán)重胸廓畸形；(3)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓：特別是需聯(lián)合吸入NO者；(4)嚴(yán)重的非均勻性改變的肺部疾病，如胎糞吸入綜合征、重癥肺炎；(5)足月兒嚴(yán)重肺疾病應(yīng)用體外膜肺氧合(ECMO)前最后嘗試；(6)早產(chǎn)兒RDS：在

CMV失敗后可作為選擇性應(yīng)用，也可作為首選。2．呼吸機(jī)模式：HFV使用及模式的選擇需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，其工作原理不同，但均以快速頻率送氣，小潮氣量快速疊加，提供持續(xù)張力維持肺容積增加，主要包括如下

3種類型：(1)高頻噴射通氣(highfrequencyjetventilation,HFJV)：是高壓氣源通過(guò)小孔射氣管，以高頻率提供潮氣量而實(shí)現(xiàn)，所提供的潮氣量可大于或小于解剖無(wú)效腔，呼氣模式是被動(dòng)的。HFJV16/23可與

CMV模式同時(shí)使用。(2)高頻氣流阻斷通氣(highfrequencyflowinterrupterventilation,HFFIV)：是通過(guò)間歇阻斷高壓氣源，以高頻率提供較小潮氣量而實(shí)現(xiàn)，所提供的潮氣量大于或小于解剖無(wú)效腔，呼氣模式也是被動(dòng)的。(3)高頻振蕩通氣(highfrequencyoscillationventilation,HFOV)：在目前新生兒

HFV中使用頻率最高。與其他高頻呼吸機(jī)不同的是，HFOV呼氣模式是主動(dòng)的，所提供的潮氣量一般小于解剖無(wú)效腔。3．初調(diào)參數(shù)[6,7,8]：應(yīng)根據(jù)患兒疾病的種類、高頻呼吸機(jī)的類型、患兒的體重等情況，設(shè)置初調(diào)參數(shù)。常用

HFOV及HFJV如下：(1)HFOV：①平均氣道壓力(MAP)：如插管后直接

HFV，先選擇較低

MAP(6～8cmHO)，當(dāng)

FiO>0.4時(shí)，逐步緩慢增加(每次

1～2217/232cmHO)以達(dá)到持續(xù)肺擴(kuò)張、TcSO>95%所需壓22力；如從

CMV過(guò)渡到

HFV，MAP應(yīng)高于

CMV時(shí)

2～3cmH2O，肺氣漏綜合征患兒，MAP設(shè)置與CMV相同；②吸氣時(shí)間百分比：33%；③頻率：10～15Hz；一般體重越小，設(shè)置頻率越高；④振幅：根據(jù)胸廓起伏及

PCO2而調(diào)定，初調(diào)值可設(shè)為MAP數(shù)值的

2倍；⑤通過(guò)

FiO2、MAP調(diào)控氧合，通過(guò)振幅調(diào)控

PaCO2。(2)HFJV：①PEEP(MAP)：低于

CMV時(shí)

20%，一般為

8～10cmH2O；②吸氣時(shí)間：0.02s；③頻率：7Hz；④振幅：根據(jù)胸廓起伏及PaCO2而調(diào)定。HFJV時(shí)背景CMV參數(shù)設(shè)置：①吸氣時(shí)間：0.4～0.5s；②頻率：2～10次/min；③PIP：與

CMV時(shí)相同。4．肺充氣的評(píng)估：18/23精確地測(cè)量肺容積較為困難，一般通過(guò)動(dòng)態(tài)拍攝胸片觀察橫膈位置和肺野透過(guò)度進(jìn)行評(píng)估。理想的肺充氣應(yīng)使橫膈位于第

8后肋下緣，不超過(guò)第9、10肋間隙(如有肺氣漏，應(yīng)較無(wú)并發(fā)癥者高一肋間隙)。5．呼吸機(jī)撤離：尚無(wú)統(tǒng)一的

HFV撤離標(biāo)準(zhǔn)?？蛇x擇直接拔管脫機(jī)或

CPAP，也可過(guò)渡到

CMV再撤離。撤離前先下調(diào)

FiO，然后降低

MAP，振幅根據(jù)

PaCO調(diào)22節(jié)，呼吸頻率一般不需調(diào)節(jié)。對(duì)于極低出生體重兒，當(dāng)

MAP<6～8cmHO，F(xiàn)iO<0.25～0.30，即可考慮22撤機(jī)，對(duì)于體重較大新生兒，即使參數(shù)高于此值，也可撤機(jī)。如果過(guò)渡到

CMV，一般

PEEP＝5cmHO，PIP<20cmHO，潮氣量

5～7ml/kg。226．注意事項(xiàng)：19/23(1)由于潛在并發(fā)癥，尤其是當(dāng)臨床醫(yī)生不太熟練掌握

HFV時(shí)，不建議將其作為新生兒機(jī)械通氣支持的首選方法；(2)理想的振幅是以達(dá)到胸部的振動(dòng)為宜，并同時(shí)通過(guò)胸片了解肺擴(kuò)張狀態(tài)(右橫膈頂位于