老年肺部感染

老年肺部感染常州二院胡蘇榮第1頁一、有關(guān)肺部感染描述性術(shù)語，而非診斷名稱一般老年肺部感染意指老年肺炎（我國家老年CAP資料）發(fā)病率高≥65歲，1.6‰≥75歲，11.6‰

死亡率高≥75歲，50﹪~61%≥80歲，第一死亡原因第2頁二、肺炎定義肺炎指是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)炎癥。第3頁三、肺炎分類解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實(shí)變,支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤無實(shí)變

間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生間質(zhì)水腫

網(wǎng)狀第4頁三、肺炎分類病原體分類1細(xì)菌性肺炎：多見，80%

需氧菌G+球菌厭氧菌

G-桿菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次氏體5寄生蟲性肺炎：弓形體、肺吸蟲

第5頁

大葉性肺炎

右肺中葉實(shí)變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液第6頁

支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、含糊第7頁

間質(zhì)性肺炎男性67歲雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影第8頁急性間質(zhì)性肺炎第9頁支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎第10頁侵襲性肺曲菌病第11頁AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎第12頁金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎第13頁AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--金葡菌肺炎第14頁四、老年肺部感染易感原因1.解剖生理特點(diǎn)；氣道粘膜萎縮、退變，肺彈性回縮↓2.免疫功能下降；胸腺萎縮、IgA↓、B細(xì)胞↓3.基礎(chǔ)疾病多；糖尿病中風(fēng)惡性腫瘤4.口咽部定植菌增加；

G-桿菌↑、正常人2%、65歲以上20%

合并基礎(chǔ)疾病、使用廣譜抗生素可達(dá)80%第15頁四、老年肺部感染易感原因5.（大團(tuán)或小團(tuán)）誤吸老年CAP70%存在誤吸，中風(fēng)夜間更顯6.胃腸功能紊亂胃液分泌減少，食管、胃蠕動(dòng)功能↓反流7.醫(yī)源性原因安眠藥、激素及免疫抑制劑制酸插管8.營養(yǎng)不良第16頁五、老年肺部感染特點(diǎn)1.臨床體現(xiàn)不典型可缺乏畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛局部可聞及濕羅音外，一般無實(shí)變體征老年病五聯(lián)征：跌倒、不想活動(dòng)、精神癥狀、大小便失禁、生活能力喪失第17頁五、老年肺部感染特點(diǎn)2.胸片檢查陽性率低；58%A.若伴脫水，尤其白細(xì)胞偏低時(shí)，減緩肺浸潤灶出現(xiàn)

B.基礎(chǔ)疾病干擾觀測如心衰、肺栓塞

C.肺氣腫、肺大泡常造成不完全肺實(shí)變

D.胸片常體現(xiàn)為小葉性肺炎，侵犯多葉第18頁

支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、含糊第19頁五、老年肺部感染特點(diǎn)3、感染病原微生物多種多樣

A.有報(bào)道，老年肺炎病原菌多達(dá)14種，且混合感染多見。

B.CAP中典型肺炎球菌肺炎顯著減少，而流感嗜血桿菌和G-陰性桿菌↑，

HAPG-陰性桿菌百分比達(dá)70%C.MRSAESBLs檢出率↑，主要死因。第20頁五、老年肺部感染特點(diǎn)4.吸入性肺炎多見；5.院內(nèi)取得性肺部感染發(fā)病率高；6.合并慢性疾病多；7.并發(fā)癥多、預(yù)后差容易二重感染；容易水、電失衡；容易MOF；第21頁六、CAP臨床診斷根據(jù)

1.新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性變化，伴或不伴胸腔積液。第22頁六、CAP臨床診斷根據(jù)以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。第23頁七、重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)1、意識(shí)障礙；2、呼吸頻率＞30次/分；3、PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜3004、血壓＜90/60mmHg;5、胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；6、少尿：尿量＜20ml/h,

或急性腎衰竭需要透析治療。第24頁八、ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)一、有ALI/ARDS高危原因

1.直接肺損傷原因2.間接肺損傷原因二、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫三、頑固性低氧血癥PaO2/FiO2

ALI≤300;ARDS≤200四、胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影。五、PAWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。

符合以上五項(xiàng)，并非特異性，排除其他。

第25頁九、不一樣病原菌肺炎臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀顯著、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因第26頁十、初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提議不一樣人群常見病原體初始治療抗生素選擇1青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類

2老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶卡他莫拉氏菌等抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；3需住院治療但不需肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)收住ICU混合感染（包括厭氧菌）需氧酯類；呼吸喹諾酮類、；β內(nèi)酰

革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或肺炎衣原體、呼吸道病毒等素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。第27頁十、初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提議不一樣人群常見病原體初始治療抗菌藥品選擇4需入住ICU重癥患者：A組：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合原體、流感嗜血桿菌、金葡菌氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌A組常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌β內(nèi)酰胺感染危險(xiǎn)原因抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可聯(lián)合：應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類

第28頁十一、抗菌治療中幾個(gè)問題1.細(xì)菌耐藥性⑴ESBLs是英文“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”

縮寫，漢字翻譯為“超廣譜β-內(nèi)酰胺酶”。

是革蘭陰性桿菌尤其是腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生一種超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，主要由細(xì)菌質(zhì)粒或染色體介導(dǎo)產(chǎn)生，是病原菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥品耐藥形成主要原因。伴隨三代頭孢菌素在臨床大量應(yīng)用，細(xì)菌在抗菌藥品選擇性壓力作用下篩選出越來越多產(chǎn)ESBLs菌株。產(chǎn)

ESBLs菌株可由質(zhì)粒介導(dǎo)通過接合轉(zhuǎn)移作用而引發(fā)耐藥基因在細(xì)菌間不停傳輸.

產(chǎn)ESBLs菌株不但對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌素耐藥率很高，并且對(duì)氟喹諾酮類、磺胺類及氨基糖苷類抗菌藥品均也具有較高耐藥率60%，但對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感，提議首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方抗生素制劑或碳?xì)涿赶╊惪股?。?9頁十一、抗菌治療中幾個(gè)問題⑵MRSA是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）縮寫。對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類、碳?xì)涿赶╊?、含?內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方抗生素制劑耐藥。MRSA治療：A.萬古霉素B.利奈唑胺（斯沃）全面覆蓋陽性菌-金葡菌/腸球菌/鏈球菌，包括MRSA和VREVRE(VancomycinresistantEnterococcus耐萬古霉素腸球菌)。它有強(qiáng)大體液和組織穿透性,確保足量藥品到達(dá)感染部位，強(qiáng)效治療肺炎/皮膚和皮膚軟組織感染/萬古霉素耐藥屎腸球菌感染，2023年取得美國FDA同意上市。C.替考拉寧(肽可霉素，壁霉素)，與萬古霉素類似新糖肽抗生素，其抗菌譜及抗菌活性與萬古霉素相同。對(duì)金葡菌作用比萬古霉素更強(qiáng)，不良反應(yīng)更少。第30頁十一、抗菌治療中幾個(gè)問題⑶、AmpC酶是由腸桿菌科細(xì)菌或和綠膿假單胞菌染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生一類作用于頭孢菌素、且不被克拉維酸所抑制β內(nèi)酰胺酶。故AmpC酶（AmpCephalosporinase，AmpC）又稱作為頭孢菌素酶。

AmpC酶陽性菌株，對(duì)大多數(shù)青霉素和第一、二、三代頭孢菌素耐藥，給臨床抗感染治療帶來了新挑戰(zhàn)。治療：對(duì)AmpC酶穩(wěn)定藥品主要有碳青霉烯類(亞胺培南)和第四代頭孢(頭孢吡肟、頭孢匹羅)以及某些喹酮類和氨基糖苷類抗生素。第31頁十一、抗菌治療中幾個(gè)問題2、藥效—藥動(dòng)學(xué)模型應(yīng)用：根據(jù)不一樣藥品藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)確定合理給藥方式，以取得最佳治療效果，減少耐藥發(fā)生。時(shí)間依賴性抗生素：要求分次給藥，一次給藥濃度無須過高，大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類。濃度依賴性抗生素：每天給藥只需1—2次，但必須有較高峰濃度。喹諾酮類氨、基糖苷類