失眠癥的診斷及治療

失眠癥診斷與治療

第1頁(yè)人類(lèi)不一樣年紀(jì)睡眠時(shí)間嬰兒幼兒二十四小時(shí)9-12小時(shí)學(xué)童9-10小時(shí)成年人7-9小時(shí)老年人5-6小時(shí)我們究竟需要多少睡眠量?充足睡眠量指第二天不以為思睡不一樣生命階段需要不一樣睡眠需求第2頁(yè)失眠癥

（insomnia）

第3頁(yè)世界衛(wèi)生組織失眠定義（ICD-10）有入睡困難、維持睡眠障礙或睡眠后沒(méi)有恢復(fù)感最少每七天3次并連續(xù)最少1個(gè)月睡眠障礙造成顯著不適或影響了日常生活沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥品或其他藥品等原因造成失眠失眠癥定義第4頁(yè)慢性軀體疾病：如疼痛、心衰、慢性肺疾病、關(guān)節(jié)炎、慢性腎衰、帕金森病、腦血管病、腦炎等。原發(fā)性睡眠疾患：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、周期性肢體運(yùn)動(dòng)和不安腿綜合征等藥品及其他物質(zhì)：酒精、尼古丁、咖啡因、兒茶酚胺、甲狀腺素、β-阻滯劑、口服避孕藥、皮質(zhì)類(lèi)固醇等失眠癥原因原因第5頁(yè)晝夜節(jié)律紊亂：睡眠時(shí)相延遲綜合癥、睡眠時(shí)相前移綜合癥、時(shí)差、夜班工作等生理原因：睡眠環(huán)境變化、噪音、高溫、強(qiáng)光等心理原因：焦慮（入睡困難）、抑郁（早醒）精神疾病：精神分裂癥、反應(yīng)性精神病等行為原因：心理生理性失眠、不良睡眠衛(wèi)生失眠癥原因原因第6頁(yè)根據(jù)病程分類(lèi)：一過(guò)性失眠：≤4周，短期失眠:>4周，<3-6月長(zhǎng)期或慢性失眠：>3-6月

失眠癥分類(lèi)第7頁(yè)1、心理生理性失眠：15%

任何原因引發(fā)情緒沖突誘發(fā)，青年期發(fā)病、女性多見(jiàn)學(xué)得性阻睡聯(lián)想：因?qū)λ哌^(guò)度注意而不能入睡軀體擔(dān)心：越接近睡眠時(shí)越焦慮，肌擔(dān)心、血管收縮條件性喚醒：對(duì)臥室或睡眠有關(guān)行為無(wú)意識(shí)入睡：看電視、閱讀時(shí)卻可輕松入睡首夜顛倒效應(yīng)：與睡眠正常者在陌生環(huán)境中首夜睡眠變差現(xiàn)象相反治療：良好睡眠衛(wèi)生+光療，

主要失眠癥類(lèi)型第8頁(yè)2、睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不良：多種可誘發(fā)入睡困難日常生活行為習(xí)慣所致體現(xiàn)為入睡困難、覺(jué)醒頻繁、早醒糾正不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣可緩和失眠早期可合適使用催眠藥輔助治療主要失眠癥類(lèi)型第9頁(yè)3、主觀性失眠：5%

指對(duì)睡眠狀態(tài)感知不良多主訴失眠，可有焦慮、抑郁癥狀PSG顯示睡眠潛伏期、睡眠構(gòu)造、維持時(shí)間均正常目前無(wú)特殊治療主要失眠癥類(lèi)型第10頁(yè)4、抑郁障礙有關(guān)性失眠：心境惡劣、動(dòng)力缺乏突出睡眠障礙以早醒最為常見(jiàn)可伴軀體不適：疼痛、多汗、胃腸道癥狀等失眠可隨情感障礙緩和而消失

主要失眠癥類(lèi)型第11頁(yè)5、焦慮障礙有關(guān)性失眠：長(zhǎng)期存在廣泛性焦慮（精神性、軀體性）睡眠障礙以入睡困難為主心理治療、抗焦慮治療有效

主要失眠癥類(lèi)型第12頁(yè)失眠癥主觀標(biāo)準(zhǔn)：入睡或睡眠維持困難、早醒而不能再次入睡睡眠不能恢復(fù)腦力和體力

日間社會(huì)功能或生活質(zhì)量顯著受影響失眠癥診斷診斷第13頁(yè)

失眠癥客觀標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖（PSG)來(lái)判斷：睡眠潛伏期延長(zhǎng)（＞30分鐘）實(shí)際睡眠時(shí)間減少（每夜＜6小時(shí)半）覺(jué)醒時(shí)間增多（每夜＞30分鐘）失眠癥診斷診斷第14頁(yè)失眠癥治療

第15頁(yè)失眠癥治療目標(biāo)是改善病人生活質(zhì)量。任何減輕夜間壓力、使精神放松措施都有助于改善失眠藥品治療非藥品治療：1/3失眠者只需調(diào)整生活

—病因治療

—行為治療失眠癥治療辦法第16頁(yè)一、非藥品治療：首選（一）病因治療：改善不良情緒：學(xué)習(xí)工作壓力大，生活遭遇變故等治療影響睡眠疾病：睡眠呼吸暫停綜合征、慢性疼痛、抑郁癥等等避免服用引發(fā)興奮藥、物質(zhì)兒茶酚胺、甲狀腺素、咖啡口服避孕藥，茶、酒精、煙等病因治療第17頁(yè)一、非藥品治療（二）行為治療辦法1、睡眠衛(wèi)生教育——養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣與規(guī)律

發(fā)明舒適睡眠環(huán)境（溫度、噪音、光線、床）避免睡前吸煙、飲酒、茶、咖啡等，少飲水不在床上進(jìn)行非睡眠活動(dòng)，如看電視、閱讀、聽(tīng)收音機(jī)等；盡可能不要午睡睡前放松、日間規(guī)律運(yùn)動(dòng)（下午）：30-40分鐘行為治療第18頁(yè)2、刺激控制訓(xùn)練

——

穩(wěn)定睡眠-覺(jué)醒節(jié)律，提升睡眠效率

只在有睡意時(shí)上床若在15～20分鐘尚未入睡，應(yīng)離開(kāi)臥室，有睡意時(shí)再回到床上

只要需要便反復(fù)前2步早上定期起床一、非藥品治療行為治療第19頁(yè)一、非藥品治療3、其他：放松訓(xùn)練：減少覺(jué)醒熱水澡、靜坐、自我按摩、腹式呼吸光照治療：適于睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙如睡眠時(shí)相延遲綜合癥、睡眠時(shí)相前移綜合癥、時(shí)差反應(yīng)等。行為治療第20頁(yè)二、藥品治療抱負(fù)催眠藥（一）抱負(fù)催眠藥品應(yīng)具有下列特點(diǎn)：迅速誘導(dǎo)入睡，不妨礙自然睡眠構(gòu)造白天無(wú)殘留作用，不影響記憶功能無(wú)失眠反跳無(wú)成癮性無(wú)呼吸抑制作用不與酒精或其他藥品發(fā)生作用第21頁(yè)二、藥品治療（二）催眠藥品作用機(jī)制：

γ-氨基丁酸（GABA）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制性作用，催眠藥品通過(guò)與GABA-A型受體（苯二氮卓類(lèi)受體）結(jié)合，增加GABA抑制作用。第22頁(yè)藥品治療（二）催眠藥品作用機(jī)制：

GABA-A型受體，分為三個(gè)類(lèi)型：

Ⅰ型受體：催眠、鎮(zhèn)定

Ⅱ型受體：肌肉松弛，認(rèn)知、記憶、抗焦慮、精神運(yùn)動(dòng)Ⅲ型受體：抗驚厥、乏力、口干、視物含糊等

第23頁(yè)二、藥品治療（三）催眠藥品缺點(diǎn)：延續(xù)效應(yīng)和蓄積作用：半衰期>3小時(shí)耐藥性：使用>2周可逐漸失效依賴(lài)性（生理性、心理性）：接收長(zhǎng)期治療病人（約15％）撤藥綜合征：長(zhǎng)期使用后，出現(xiàn)不一樣癥狀如癲癇、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等。反跳性失眠：由于突然停藥引發(fā)相同癥狀不良反應(yīng)：多見(jiàn)于劑量不適當(dāng)初第24頁(yè)藥品治療（四）藥品種類(lèi)1、巴比妥類(lèi)：1923年曾是有效催眠藥，但其治療安全范圍較小；有顯著耐藥性及依賴(lài)性；有呼吸抑制作用及過(guò)量致死作用；目前只用于控制癲癇發(fā)作（魯米那-苯巴比妥）

巴比妥類(lèi)司可巴比妥（速可眠）作為最后一種巴比妥類(lèi)催眠藥也已在2023年被淘汰出我國(guó)基本藥品目錄第25頁(yè)藥品治療2、苯二氮卓類(lèi)藥品

1960年引入臨床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特點(diǎn)，在很短時(shí)間內(nèi)取代了巴比妥類(lèi)在失眠方面治療。目前，仍是使用最廣泛催眠藥。

苯二氮卓類(lèi)第26頁(yè)藥品治療（1）藥品特點(diǎn)：非選擇性苯二氮卓類(lèi)（GABA）A受體激動(dòng)劑，抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣可縮短入睡時(shí)間、減少覺(jué)醒時(shí)間和次數(shù)、增加總睡眠時(shí)間，但變化睡眠構(gòu)造、縮短慢波睡眠副作用：精神運(yùn)動(dòng)損害、記憶障礙，濫用或長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐藥性、依賴(lài)性及反跳性失眠，短效藥品最易出現(xiàn)；而長(zhǎng)期有效藥品則有抑制呼吸作用與白日殘留作用（宿醉等）苯二氮卓類(lèi)第27頁(yè)藥品治療（2）分類(lèi)：按藥品半衰期長(zhǎng)短短效類(lèi)：T1/2＜6h，15～20分起效。如三唑侖、咪噠唑侖（多美康）、去甲羥安定中效類(lèi)：T1/26～24h，30分起效。如勞拉西泮（羅拉）、舒樂(lè)安定、阿普唑侖（佳靜安定）、氯氮卓（利眠寧）等。長(zhǎng)期有效類(lèi)：T1/224～50h，40～60分起效。如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。

苯二氮卓類(lèi)第28頁(yè)藥品治療3、新型非苯二氮卓類(lèi)藥品

20世紀(jì)80年代以來(lái)出現(xiàn)了選擇性苯二氮卓類(lèi)受體激動(dòng)劑——短效類(lèi)催眠藥

Zolpiclone（佐匹克?。篢1/25小時(shí)，ⅠⅡ受體

Zopidem

（唑吡坦）：T1/22.6小時(shí)，Ⅰ受體

Zaleplon（扎來(lái)普隆）：T1/21小時(shí)，Ⅰ受體

非苯二氮卓類(lèi)第29頁(yè)三、藥品治療主要特點(diǎn)：選擇性GABA-A受體激動(dòng)劑，如唑吡坦及扎來(lái)普隆特異性與Ⅰ受體結(jié)合，催眠同步無(wú)抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣?zhàn)饔貌挥绊懡】等松硭邩?gòu)造，改善患者睡眠構(gòu)造可縮短入睡潛伏期、減少夜間覺(jué)醒次數(shù)和時(shí)間、增加總睡眠時(shí)間治療劑量時(shí)不引發(fā)反跳性失眠經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全可無(wú)須調(diào)整劑量。唑吡坦和佐匹克隆對(duì)呼吸功能并無(wú)顯著抑制作用，但呼吸功能不全者應(yīng)慎用；非苯二氮卓類(lèi)第30頁(yè)三、藥品治療（1）Zolpiclone（佐匹克隆）吡咯環(huán)酮類(lèi)短效催眠藥，激動(dòng)GABA-AⅠ、Ⅱ受體。具有鎮(zhèn)定催眠、抗焦慮作用（肌肉松弛、抗驚厥等作用未在人類(lèi)研究中證明）。15～20分起效（8～11分），半衰期5小時(shí)，服藥后90分鐘血中濃度達(dá)最峰。7.5mg/天睡前服，老年人初始劑量應(yīng)為3.75mg/天。非苯二氮卓類(lèi)第31頁(yè)三、藥品治療最常見(jiàn)：口苦其他較少見(jiàn)者：口干、嗜睡、順行性遺忘、惡心、肌無(wú)力、頭痛等。個(gè)別出現(xiàn)譫妄、精神錯(cuò)亂長(zhǎng)期服藥突然停藥會(huì)出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，應(yīng)間斷使用在起效期間對(duì)認(rèn)知功能（短時(shí)記憶、簡(jiǎn)單運(yùn)算能力）有影響，但隨藥品清除（6小時(shí)后）會(huì)消除。非苯二氮卓類(lèi)不良反應(yīng)第32頁(yè)三、藥品治療（2）Zopidem唑吡坦（思諾思）咪唑吡啶類(lèi)衍生物，選擇性作用小腦苯二氮卓類(lèi)Ⅰ受體。催眠劑量時(shí)相對(duì)無(wú)肌肉松弛、抗驚厥等作用服藥后15～30分鐘起效，半衰期約為2.6小時(shí)。作用維持時(shí)間6小時(shí)推薦劑量為10mg/天，老年人（>65歲）5mg開(kāi)始非苯二氮卓類(lèi)第33頁(yè)1、胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐偶有發(fā)生2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見(jiàn)頭暈、行走不穩(wěn)、嗜睡、乏力在起效期間對(duì)認(rèn)知功能（人手控反應(yīng)能力）有影響，但隨藥品清除（6小時(shí)后）會(huì)消除也有發(fā)生視幻覺(jué)、意識(shí)含糊、抑郁和遺忘等，尤以視幻覺(jué)和遺忘最為多見(jiàn)。主要發(fā)生在睡眠中或入睡時(shí)。尤其是有報(bào)“睡行癥”，表現(xiàn)為睡眠時(shí)不宜或奇怪自動(dòng)行為，包括暴飲暴食、粉刷房屋。非苯二氮卓類(lèi)三、藥品治療不良反應(yīng)(23年澳大利亞藥品不良反應(yīng)公報(bào)）第34頁(yè)三、藥品治療（3）Zaleplon（扎來(lái)普?。儆谶吝蜞奏ゎ?lèi)，選擇性苯二氮卓類(lèi)Ⅰ受體亞型激動(dòng)劑。與唑吡坦相比，扎來(lái)普隆對(duì)于Ⅰ受體親協(xié)力要低5倍。具有鎮(zhèn)定、抗焦慮、抗驚厥作用。顯著減少睡眠潛伏期，迅速誘導(dǎo)入睡。日間殘留作用少，成癮性及撤藥反應(yīng)少，不良反應(yīng)小。

非苯二氮卓類(lèi)第35頁(yè)三、藥品治療吸取迅速，達(dá)成最大濃度時(shí)間和T1/2均約1小時(shí)，不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，每天服用后沒(méi)有蓄積。不影響駕駛能力、認(rèn)知操作能力不良反應(yīng)：為頭痛、嗜睡、頭暈、口干、便秘等。成人推薦劑量是10mg，老人為5mg睡前服（不然可引發(fā)運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知行為削弱）。主要用于入睡困難。

非苯二氮卓類(lèi)第36頁(yè)三、藥品治療新型非苯二氮卓類(lèi)藥品最新進(jìn)展左旋佐匹克?。嚎砷L(zhǎng)期使用于慢性失眠（6月）Rozerem：褪黑素激動(dòng)劑等（上市）Indiplon：作用于GABA-A受體特定部位（待批）Gaboxadol（加波沙朵）：選擇性突觸外GABA-A激動(dòng)劑Tiagabline：選擇性抑制神經(jīng)膠質(zhì)對(duì)GABA再攝取劑（試驗(yàn)期）

非苯二氮卓類(lèi)第37頁(yè)三、藥品治療4、抗抑郁藥抗抑郁三環(huán)類(lèi)藥如曲米帕明、阿米替林、多慮平等。但此類(lèi)藥安全性差，半衰期長(zhǎng)、易出現(xiàn)抗膽堿能副作用。無(wú)特異性催眠作用5-羥色胺再攝取阻斷劑如佐洛復(fù)（舍曲林）、氟西?。ò賰?yōu)解）、帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）等對(duì)于睡眠障礙伴發(fā)抑郁癥者有效——早醒為典型體現(xiàn)，且副作用小。藥品治療第38頁(yè)三、藥品治療5、褪黑素褪黑素是由松果體分泌一種吲哚類(lèi)激素，具有催眠、鎮(zhèn)定、調(diào)整睡眠-覺(jué)醒周期等作用。主要睡眠時(shí)相延遲綜合癥、時(shí)差反應(yīng)、到班所致睡眠節(jié)律障礙等，對(duì)老年性患者效果更加好。有關(guān)其催眠效果研究仍無(wú)定論，并且沒(méi)有有關(guān)最佳劑量、服用時(shí)間、適應(yīng)癥、禁忌癥和毒性資料。藥品治療第39頁(yè)失眠患者中2/3(53-83%)為慢性，需要長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期每夜服用安眠藥(>4weeks)增加藥品依賴(lài)風(fēng)險(xiǎn)72%失眠者失眠非每晚發(fā)生問(wèn)題：是否必要每晚服催眠藥第40頁(yè)三、藥品治療1、在病因治療和認(rèn)知行為療法基礎(chǔ)上，首選

非苯二氮卓類(lèi)藥品。2、按需服用偶爾失眠最佳不用藥上床后30分內(nèi)未入睡時(shí)服藥次日有主要工作或事情時(shí)間斷服藥（2～4次/周），短期使用（<3～4周）。次日為周末時(shí)不要服藥兩種催眠藥品交替使用催眠藥使用標(biāo)準(zhǔn)第41頁(yè)三、藥品治療3、使用注意事項(xiàng)初次用藥自小量開(kāi)始，尤其是老年人，找到最低有效劑量。與良好睡眠習(xí)慣相結(jié)合定期隨訪，讓患者記睡眠日記，根據(jù)需要調(diào)整方案駕駛員或機(jī)械師慎用，或次日不工作前夜用催眠藥使用標(biāo)準(zhǔn)第42頁(yè)三、藥品治療4、禁忌癥