中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第三節(jié)痰飲

第三節(jié)痰飲中醫(yī)內(nèi)科學(xué)---氣血津液病證10/10/20231中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第1頁(yè)[概述]一、定義痰飲是指體內(nèi)水液輸布、運(yùn)化失常，停積于某些部位一類(lèi)病證。痰，古通“淡”，是指水一類(lèi)能夠“淡蕩流動(dòng)”物質(zhì)。飲也是指水液，作為致病原因，則是指病理性質(zhì)液體。為此，古代所稱“淡飲”、“流飲”，實(shí)均指痰飲而言。10/10/20232中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第2頁(yè)二、歷史沿革(一)、病名《內(nèi)經(jīng)》無(wú)“痰”之證，而有“飲”、“飲積”之說(shuō)。漢·張仲景《金匱要略》始有“痰飲”名稱，并立專(zhuān)篇加以論述，有廣義、狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類(lèi)，是諸飲總稱。其中狹義痰飲，則是指飲停胃腸之證。該篇提出“用溫藥和之”治療標(biāo)準(zhǔn)，至今仍為臨床遵循。（二）病機(jī)《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭撌隽苏Ｋ捍x。

10/10/20233中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第3頁(yè)三、范圍四飲臨床體現(xiàn)多端，與西醫(yī)學(xué)中慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、腎炎水腫等都有較密切聯(lián)系。本節(jié)討論以《金匱要略》痰飲病內(nèi)容為主。10/10/20234中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第4頁(yè)[病因病機(jī)]一、病因1．外感寒濕2．飲食不當(dāng)3．勞欲所傷10/10/20235中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第5頁(yè)二、病機(jī)三焦司全身氣化，為內(nèi)臟外府，運(yùn)行水谷津液通道，氣化則水行。若三焦失通失宣，陽(yáng)虛水液不運(yùn)，必致水飲停積為患

正常生理情況下，水液輸布排泄，主要依靠三焦氣化作用和肺、脾、腎功能活動(dòng)。氣失宣，通調(diào)失司，津液失于布散，則聚為痰飲。脾居中州，而脾主運(yùn)化，有運(yùn)輸水谷精微之功能。若因濕邪困脾，或脾虛不運(yùn)，均可使水谷精微不歸正化，聚為痰濕。腎為水臟，處下焦，主水液氣化，有蒸化水液、分清泌濁職責(zé)。若腎氣腎陽(yáng)不足，蒸化失司，水濕泛溢，亦可造成痰飲內(nèi)生。

10/10/20236中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第6頁(yè)三、病因病機(jī)小結(jié)三焦氣化失宣是形成痰飲主要病機(jī)

本病病理性質(zhì)，則總屬陽(yáng)虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實(shí)，水飲停積為患

痰飲之病變臟腑，主要為肺、脾、腎三臟及三焦10/10/20237中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第7頁(yè)[診查重點(diǎn)]一、診斷根據(jù)1、

痰飲心下滿悶嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。2．懸飲胸脅飽滿咳唾引痛，喘促不能平臥，、或有肺癆病史，屬飲流脅下3．溢飲身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體4．支飲咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。10/10/20238中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第8頁(yè)二、病癥鑒別1．懸飲與胸痹二者都有胸痛胸痹胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞用飽餐、受寒、情緒激動(dòng)后突然發(fā)作，歷時(shí)較短，休息或用藥后得以緩和；懸飲胸脅脹痛，連續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。10/10/20239中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第9頁(yè)2．溢飲與風(fēng)水證水腫之風(fēng)水相搏證：可分為表實(shí)、表虛兩個(gè)類(lèi)型。表實(shí)：水腫而無(wú)汗，身體疼重。表虛：如見(jiàn)肢體浮腫而汗出惡風(fēng)，則屬，與溢飲有異。溢飲：身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體水腫之表實(shí)與水泛肌表之溢飲基本相同。10/10/202310中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第10頁(yè)3、支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮病相同：都有咳逆上氣，喘滿，咳痰等體現(xiàn)。聯(lián)系：肺脹在急性發(fā)病階段，能夠體現(xiàn)支飲證候；喘證肺寒痰飲兩證，又常具支飲特點(diǎn)；哮病又屬于伏飲范圍。肺脹：是肺系多種慢性疾患日久積漸而成

喘證：是多種急慢性疾病主要主癥；哮病：是呈反復(fù)發(fā)作一種獨(dú)立疾??；伏飲：是指伏而時(shí)發(fā)飲證支飲：是痰飲一種類(lèi)型，因飲邪支撐胸肺而致10/10/202311中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第11頁(yè)三、有關(guān)檢查1、胸部x線及B超探查表白有胸腔積液，胸水常規(guī)比重大于1．018，蛋白含量大于2．5％，細(xì)胞計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，有助于滲出性胸膜炎診斷。2、胃鏡檢查胃黏膜有炎癥、充血、糜爛，或有腺體萎縮，幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性，有助于慢性胃炎診斷。3、有心功能不全臨床體現(xiàn)，肺毛細(xì)血管楔嵌壓增高，或頸靜脈壓增高，有助于左心衰或右心衰診斷。4、尿常規(guī)檢查有血尿、蛋白尿，尿沉渣發(fā)覺(jué)有多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、透明管型和顆粒管型，有助于急性腎小球腎炎診斷。10/10/202312中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第12頁(yè)[辨證論治]一、

辨證重點(diǎn)1．辨標(biāo)本主次掌握陽(yáng)虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)特點(diǎn)。本虛為陽(yáng)氣不足，標(biāo)實(shí)指水飲留聚。無(wú)論病之新久要根據(jù)癥狀辨別二者主次。2．辨病邪兼夾痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者；初起若有寒熱見(jiàn)癥，為夾表邪；飲積不化，氣機(jī)升降受阻，常兼氣滯。10/10/202313中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第13頁(yè)二、治療標(biāo)準(zhǔn)痰飲治療以溫化為標(biāo)準(zhǔn)。因飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行。通過(guò)溫陽(yáng)化氣，可杜絕水飲之生成。同步還當(dāng)根據(jù)表里虛實(shí)不一樣，采取對(duì)應(yīng)處理。水飲壅盛者，應(yīng)祛飲以治標(biāo)；陽(yáng)微氣衰者，宜溫陽(yáng)以治本；在表者，當(dāng)溫散發(fā)汗；在里者，應(yīng)溫化利水；正虛者補(bǔ)之；邪實(shí)者攻之；如屬邪實(shí)正虛，則當(dāng)消補(bǔ)兼施；飲熱相雜者，又當(dāng)溫清并用。10/10/202314中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第14頁(yè)三、

分證論治(一)

痰飲1．脾陽(yáng)虛弱主證：胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，脘腹喜溫畏冷，泛吐清水痰涎，飲人易吐，口渴不欲飲水，兼證：頭暈?zāi)垦＃募職舛?，食少，大便或溏，形體逐漸消瘦，舌脈：舌苔白滑，脈弦細(xì)而滑。證機(jī)概要：脾陽(yáng)虛弱，飲停于胃，清陽(yáng)不升。治法：溫脾化飲。代表方：苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯加減。常用藥：

10/10/202315中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第15頁(yè)2．飲留胃腸證主證：心下堅(jiān)滿或痛，自利，利后反快，雖利心下續(xù)堅(jiān)滿，兼證：或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，便秘，口舌干燥，舌脈：舌苔膩，色白或黃，脈沉弦或伏。證機(jī)概要：水飲壅結(jié)，留于胃腸，郁久化熱。治法：攻下逐飲。代表方：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減。

10/10/202316中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第16頁(yè)(二)懸飲1．邪犯胸肺證主證：寒熱往來(lái)，身熱起伏，汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，咳嗽，痰少，氣急，胸脅刺痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重，兼證：心下痞硬，干嘔，口苦，咽干，舌脈：舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)。證機(jī)概要：邪犯胸肺，樞機(jī)不利，肺失宣降。治法：和解宣利。代表方：柴枳半夏湯加減。

10/10/202317中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第17頁(yè)2．飲停胸脅證主證：胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢(shì)較前減輕，而呼吸困難加重，咳逆氣喘，息促不能平臥，兼證：或僅能偏臥于停飲一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則可見(jiàn)病側(cè)胸廓隆起，舌脈：舌苔白，脈沉弦或弦滑。證機(jī)概要：飲停胸脅，脈絡(luò)受阻，肺氣郁滯。治法：瀉肺祛飲。代表方：椒目瓜蔞湯合十棗湯或控涎丹加減。

10/10/202318中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第18頁(yè)3．絡(luò)氣不和證主證：胸脅疼痛，如灼如刺，胸悶不舒，呼吸不暢，兼證：或有悶咳，甚則遷延，經(jīng)久不已，陰雨更甚，可見(jiàn)病側(cè)胸廓變形，舌脈：舌苔薄，質(zhì)黯，脈弦。證機(jī)概要：飲邪久郁，氣機(jī)不利，絡(luò)脈痹阻。冶法：理氣和絡(luò)。代表方：香附旋覆花湯加減。

10/10/202319中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第19頁(yè)4．陰虛內(nèi)熱證主證：咳嗆時(shí)作，咯吐少許黏痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，兼證：或伴胸脅悶痛，病久不復(fù)，形體消瘦，舌脈：舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。證機(jī)概要：飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛肺燥。治法：滋陰清熱。代表方：沙參麥冬湯合瀉白散加減。

10/10/202320中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第20頁(yè)(三)溢飲表寒里飲證主證：身體沉重而疼痛，甚則肢體浮腫，惡寒，無(wú)汗兼證：或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔，口不渴，舌脈：苔白，脈弦緊。證機(jī)概要：肺脾失調(diào)，寒水內(nèi)留，泛流肢體。治法：刊登化飲。代表方：小青龍湯加減。

10/10/202321中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第21頁(yè)(四)支飲1．寒飲伏肺證主證：咳逆喘滿不得臥，痰吐白沫量多，經(jīng)久不愈，天冷受寒加重，甚至引發(fā)面浮跗腫。兼證：或平素伏而不作，遇寒即發(fā)，發(fā)則寒熱，背痛，腰痛，目泣自出身體振振響動(dòng)。舌脈：舌苔白滑或白膩，脈弦緊。證機(jī)概要：寒飲伏肺，遇感引動(dòng)，肺失宣降。治法：宣肺化飲。代表方：小青龍湯加減。

10/10/202322中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第22頁(yè)2．脾腎陽(yáng)虛證主證：喘促動(dòng)則為甚，心悸，氣短，或咳而氣怯，痰多，食少，胸悶，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動(dòng)悸，小便不利，足跗浮腫，