急診救治嚴重創(chuàng)傷314例分析

急診救治嚴重創(chuàng)傷314例分析【摘要】目的：對嚴重創(chuàng)傷病例進行回顧性分析，并對城市中常見的創(chuàng)傷急救提出建設(shè)性意見.方法：對200008/200507急診危重病例中篩選出急需搶救的嚴重創(chuàng)傷314例進行分析.結(jié)果：男性236，女性78例，年齡歲；創(chuàng)傷評分±；格拉斯哥昏迷評分±；創(chuàng)傷嚴重程度評分±；多發(fā)傷152例.病因：交通傷163例；斗毆、工傷93例；墜落傷58例.休克253例，脫險率94%，搶救成功率89%.實施確定性搶救手術(shù)261例.急診滯留時間：搶救脫險組min，死亡組min，兩組有統(tǒng)計學差異.結(jié)論：交通傷、斗毆、工傷、墜落傷是城市嚴重創(chuàng)傷的主要原因，縮短急診滯留時間，早期實施確定性治療，可以有效地提高搶救成功率.

【關(guān)鍵詞】城市；創(chuàng)傷和損傷；急救

0引言

創(chuàng)傷是危及人民生命安全的主要疾病譜，而嚴重創(chuàng)傷則是人們?nèi)粘Ｉ钪凶钪饕臍⑹种?如何提高嚴重創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷患者的救治成功率已成為醫(yī)院急診外科研究的一個迫切課題.我們回顧性分析急診救治的嚴重創(chuàng)傷病例資料，并進行臨床討論

1對象和方法

對象

200008/200507我院急診部接診123569例中，危重搶救4759例，其中嚴重創(chuàng)傷314例，占同期危重搶救人數(shù)的7%.在314例中，男性236例，女性78例，年齡8~77歲，17歲以下39例，18~30歲176例，31~45歲59例，46~59歲27例，60歲以上13例.

統(tǒng)計標準按損傷嚴重評分標準，將三個最嚴重損傷部位的最高AIS編碼的平方數(shù)值相加所得總和計分，把ISS≥16確定為嚴重創(chuàng)傷；嚴重創(chuàng)傷危及生命定為極重度創(chuàng)傷.

方法

傷員送達后立即測血壓、脈搏和心電監(jiān)護，迅速建立兩條外周靜脈通路，常規(guī)進行生化檢查及配血、導尿并行常規(guī)化驗；休克者先快速補液，根據(jù)傷情和化驗結(jié)果繼以代血漿、輸血補充血容量；伴呼吸功能不全、誤吸或誤吸風險者行氣管插管并給予氧氣療法；必要時行動脈血氣檢查，根據(jù)動脈血氣決定是否行機械通氣，凡SaO290%均予機械通氣；外出血或骨折立即進行簡單包扎固定，并做針對性強的檢查；必要的輔助檢查如B超、X線、心電圖均在搶救室床旁進行；必須搬動的特殊檢查如CT,MRI等，在休克穩(wěn)定或已建立可靠靜脈通路和氣道后進行.在邊搶救、邊診斷的同時積極準備實施確定性搶救手術(shù).初步搶救成功者立即轉(zhuǎn)入相關(guān)科室，進行后續(xù)挽救生命的緊急手術(shù).

2結(jié)果

創(chuàng)傷嚴重程度創(chuàng)傷評分：±；格拉斯哥昏迷評分：±；創(chuàng)傷嚴重程度評分：±，其中重度243例，極重度71例.休克253例，其脫險率94%，搶救成功率89%.表1創(chuàng)傷休克分類［略］

創(chuàng)傷原因和類型創(chuàng)傷原因：交通傷163例，斗毆、工傷93例，墜落傷58S例.創(chuàng)傷類型：各種單純損傷162例，其中單純顱腦損傷52例、腹部損傷46例、脊柱四肢傷34例、胸部損傷30例；各種多發(fā)傷152例.

急診滯留和實施確定性搶救手術(shù)的時間急診監(jiān)護20～135min，術(shù)前準備25～100min，實施確定性搶救手術(shù)261例，傷員進入急診外科到實施確定性搶救手術(shù)時間為min，其中搶救脫險組min，死亡組min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義.對于部分極重度創(chuàng)傷瀕死的傷員，往往急診滯留很短時間不及搶救即發(fā)生死亡.

死亡原因本組死亡18例，其中急診救治中死亡5例、手術(shù)時或手術(shù)后死亡13例.死亡原因：①傷勢嚴重來不及搶救；②診斷不明或漏診或因檢查耽誤手術(shù)時機；③創(chuàng)傷后期嚴重感染和多器官功能衰竭.

3討論

研究資料顯示，75%的受傷人群年齡在18～45歲，反映城市中嚴重創(chuàng)傷以青壯年為多.創(chuàng)傷原因中以交通傷比例最高，其次是斗毆、工傷事故和墜落傷.創(chuàng)傷部位依次為顱腦、腹部、脊柱四肢和胸部損傷.本組資料統(tǒng)計顯示：傷情與預后及急診處理呈正相關(guān).本組資料流行病學特點在城市綜合醫(yī)院急診救治嚴重創(chuàng)傷方面具有代表意義.

從我國現(xiàn)有的急救水平現(xiàn)狀來看，傷員到達醫(yī)院后1~2h是救治的關(guān)鍵時刻［1-3］.嚴重創(chuàng)傷的診治是一個動態(tài)的過程，要遵循邊搶、邊診、邊救三邊原則，即搶救、診斷、治療同時進行，把搶救傷員生命放在第一位，其次再考慮保全器官、肢體、功能、美容.檢查傷員時記住“Crashplan”一詞，避免初期診治中的漏診.緊急處理按VIPCO程序進行.在此階段的一些基本檢查，如：X線、B超、心電圖等盡量在搶救室床旁進行，同時完成一些診斷性操作，如：腹腔穿刺、胸腔穿刺，使患者盡快獲得確定性治療；病情基本平穩(wěn)后，再進行后期的評估，以進一步避免漏診.嚴重創(chuàng)傷在積極抗休克的同時，要注意多發(fā)傷的救治.由于多發(fā)傷傷情的不確定性，搶救的先后次序以及技術(shù)是現(xiàn)代創(chuàng)傷外科最關(guān)鍵和最復雜的問題.搶救過程中，時刻要強調(diào)"救命為主"的指導思想，擬定救命搶救預案.充分利用現(xiàn)有的設(shè)備器械，采取迅速有效的措施，爭取短時間內(nèi)完成有效搶救治療，避免加劇傷員內(nèi)環(huán)境的進一步紊亂.

嚴重創(chuàng)傷傷員的搶救關(guān)鍵在于早期，創(chuàng)傷傷員的死亡有三個高峰期，可劃分為即刻死亡、早期死亡和晚期死亡三期，每一期傷員的病理生理變化多相同.據(jù)統(tǒng)計［2-5］，因創(chuàng)傷而死亡傷員，50%死于現(xiàn)場、30%死于創(chuàng)傷早期、20%死于創(chuàng)傷晚期.文獻還報導［5，7］，創(chuàng)傷傷員休克后1h內(nèi)搶救的死亡率為10%左右，超過1h死亡率則明顯增加、超過8h死亡率高達75%.如果在創(chuàng)傷后1h內(nèi)能夠及時送到條件較好的醫(yī)院，按照高級創(chuàng)傷生命支持方案迅速進行傷情評估和復蘇并獲得確定性治療，大多數(shù)傷員都可獲得救治成功.所以，國內(nèi)外均強調(diào)傷后“黃金1h”的搶救［3-5，8］，而這1h內(nèi)前10min又是決定性的時間，被稱為“白金10min”，比黃金更貴重.這段時間內(nèi)如果能防止傷員窒息的發(fā)生，傷員的出血得到控制，可避免傷員死亡.“白金10min”期間以減少和避免心臟停搏的發(fā)生為搶救治療目標，以期為后續(xù)搶救贏得時間.本組研究資料顯示，死亡組急診滯留時間明顯延長，其早期死亡的主要原因為傷勢嚴重來不及搶救、傷情診斷不明、搶救不及時、因檢查耽誤或漏診延誤時間.因此，創(chuàng)傷急救應強化“白金10min”和“黃金1h”的理念、重視早期搶救的時間觀念、建立起生命救治的綠色通道、有條件時進行超高級生命支持，即進行便攜式體外循環(huán)泵和人工肺等生命支持，以提高嚴重創(chuàng)傷的搶救成功率.

嚴重創(chuàng)傷傷情變化快，對全身各系統(tǒng)生理功能均產(chǎn)生顯著影響，死亡率高.我們的經(jīng)驗是診治過程以急診外科為主，協(xié)調(diào)各相關(guān)科室；貫徹并應用損傷控制性原則，采取綜合復蘇措施，制定有效的搶救計劃；積極實施早期確定性搶救手術(shù).在具體的搶救實施中，我們將嚴重創(chuàng)傷傷員分為三類：第一類是懷疑有潛在性損傷傷員，不能立即確定損傷嚴重程度，生命體征平穩(wěn)，可以充分檢查、留院嚴密觀察，如遲發(fā)性肝破裂等；第二類是生命體征尚平穩(wěn)，不會立即影響生命，但可能很快進入休克狀態(tài)，應抓緊時間檢查，并做好抗休克治療和手術(shù)前準備，如腸破裂、腹膜炎、多發(fā)關(guān)節(jié)損傷等.收入病房或直接送住院部手術(shù)室；第三類是致命性創(chuàng)傷，如大出血、窒息、張力性氣胸、心包填塞等.需立即手術(shù)，病情危急時可在急診手術(shù)室進行.救命手術(shù)要簡單有效，迅速結(jié)束，不求完美，只求救命，余下的事有待生命保住后再完成.如果不危及生命，盡量不要手術(shù)，以免過度干預而加劇嚴重創(chuàng)傷的創(chuàng)傷反應［6-7］.

【參考文獻】

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