腦出血專題知識講座

腦出血概述腦出血指顱內(nèi)血管破裂、血液流入腦實(shí)質(zhì)按照病因?qū)⒛X出血分為外傷性腦出血和自

發(fā)性腦出血，普通說腦出血是指自發(fā)性

腦出血

定義腦出血專題知識講座第1頁腦出血概述自發(fā)性腦出血病因最常見者為高血壓，其次為腦血管畸形、動(dòng)脈瘤，其它病因還有腦腫瘤、血液病、腦淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等腦出血臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差在此,我們主要討論是高血壓性腦出血病因腦出血專題知識講座第2頁高血壓性腦出血（HICH）發(fā)病機(jī)制

因?yàn)殚L久高血壓，血管承受較大沖擊、血流切應(yīng)力長久作用于腦動(dòng)脈內(nèi)膜表面，可造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脫落或通透性增加，血壓波動(dòng)造成湍流，造成內(nèi)膜損傷和動(dòng)脈粥樣硬化，在高血壓連續(xù)作用下，動(dòng)脈管壁本身結(jié)構(gòu)能夠改變，動(dòng)脈壁強(qiáng)度和彈性降低，引發(fā)血管壁微弱部位向外隆起，而形成囊狀微型動(dòng)脈瘤腦出血專題知識講座第3頁高血壓性腦出血（HICH）發(fā)病機(jī)制微型動(dòng)脈瘤好發(fā)于50歲以上,主要分布于供給基底節(jié)紋狀動(dòng)脈及腦橋、大腦白質(zhì)和小腦動(dòng)脈(直徑100微米-300微米)當(dāng)血壓突然升高時(shí)，可引起微型動(dòng)脈瘤破裂而造成腦出血

腦出血專題知識講座第4頁以50-60歲左右高血壓病人發(fā)病最多通常在情緒激動(dòng)、過分興奮、排便、屏氣用力或精神擔(dān)心時(shí)發(fā)病高血壓性腦出血多為短暫性出血,血腫擴(kuò)大多發(fā)生在6小時(shí)內(nèi)尤其是3小時(shí)內(nèi)出血在大腦基底節(jié)處最常發(fā)生,約占腦出血2/3.其中殼核出血較多見,占44%,丘腦出血13%,橋腦出血9%,小腦出血9%,其它部位約占25%

好發(fā)年紀(jì)、誘因及出血部位腦出血專題知識講座第5頁臨床分型及表現(xiàn)

內(nèi)囊外側(cè)型出血即殼核出血，為高血壓性腦出血最常見類型。多由大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂引發(fā)。血腫向內(nèi)壓迫內(nèi)囊造成經(jīng)典對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲和同向偏視。如為優(yōu)勢半球血腫擴(kuò)展影響語言區(qū)或聯(lián)絡(luò)纖維可致失語；如擴(kuò)展至額、顳葉或破入腦室可致嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)高壓甚至腦疝腦出血專題知識講座第6頁腦出血專題知識講座第7頁臨床分型及表現(xiàn)

內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血即丘腦出血，為第二種常見出血類型。經(jīng)典癥狀以偏身感覺障礙起病，向外壓迫內(nèi)囊可致偏癱；向內(nèi)破入腦室或蔓延至中腦，可引發(fā)垂直眼球活動(dòng)障礙、瞳孔改變、昏迷。預(yù)后比殼核出血差腦出血專題知識講座第8頁腦出血專題知識講座第9頁臨床分型及表現(xiàn)

大腦皮質(zhì)下白質(zhì)型出血即腦葉出血，可發(fā)生于任何腦葉.除表現(xiàn)頭痛、嘔吐外，不一樣腦葉出血，臨床表現(xiàn)亦有不一樣。如額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀（如煩躁不安、疑慮）、對側(cè)偏癱、運(yùn)動(dòng)性失語等；頂葉出血?jiǎng)t出現(xiàn)對側(cè)感覺障礙；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語、精神癥狀等；枕葉出血?jiǎng)t以偏盲最為常見。腦葉出血普通癥狀均略輕些，預(yù)后相對很好

腦出血專題知識講座第10頁臨床分型及表現(xiàn)腦出血專題知識講座第11頁臨床分型及表現(xiàn)

橋腦型出血橋腦是腦干出血好發(fā)部位。早期表現(xiàn)病側(cè)面癱，對側(cè)肢體癱，稱為交叉性癱。這是橋腦出血臨床特點(diǎn)。假如出血量大，則影響對側(cè)，出現(xiàn)四肢癱、瞳孔針尖樣縮小、高熱、昏迷等癥；假如血液破入第四腦室則出現(xiàn)抽搐、呼吸不規(guī)則等嚴(yán)重癥狀?？捎跀?shù)小時(shí)內(nèi)死亡，預(yù)后多不好

腦出血專題知識講座第12頁腦出血專題知識講座第13頁臨床分型及表現(xiàn)

小腦型出血多發(fā)生于一側(cè)半球，突然站立和行走不能、體共濟(jì)失調(diào)伴頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，小腦與橋腦體征并存，壓迫腦干時(shí)可致昏迷、死亡。病情發(fā)展快,出血大于10毫升即需手術(shù).血腫小者預(yù)后良好

腦出血專題知識講座第14頁臨床分型及表現(xiàn)腦出血專題知識講座第15頁臨床分型及表現(xiàn)

腦室型出血多為繼發(fā)性，偶見原發(fā)者。癥狀視原出血部位、腦室積血量及是否阻塞腦脊液通路而異，并非一定預(yù)后不良

腦出血專題知識講座第16頁臨床分型及表現(xiàn)腦出血專題知識講座第17頁診療

頭顱CT掃描能夠較為清楚地顯示出血部位及血腫大小，并能夠依據(jù)血腫形態(tài)和部位做出正確診療。普通來說，符合以下條件者即可臨床診療為HICH：

年紀(jì)大于45歲

既往有高血壓病史

血腫位于丘腦、基底核或后顱窩最直接、可靠判別方法是頭顱CT血管造影檢驗(yàn)（CTA）或全腦血管造影檢驗(yàn)

腦出血專題知識講座第18頁治療方式

內(nèi)科治療內(nèi)科各種療法是腦出血基礎(chǔ)（主要有血壓調(diào)控、抗腦水腫、降顱內(nèi)壓、改進(jìn)腦營養(yǎng)代謝、防治合并癥等）血腫繼發(fā)缺血性改變：出血而形成血腫，其缺血面積可超出血腫數(shù)倍，而局部缺血時(shí)間長大多數(shù)為不可逆損害，成為去除血腫而臨床療效不理想一個(gè)主要原因。所以，確保腦部良好灌注壓（舒張壓＋1/3脈壓差－顱內(nèi)壓）對預(yù)防或減輕缺血性損害是非常主要。首先要保持平靜,降低無須要搬動(dòng),保持呼吸道通暢,逐步降低過高血壓,維持收縮壓在160mmHg腦出血專題知識講座第19頁治療方式

手術(shù)治療外科手術(shù)指征包含：血腫量大于30ml大腦半球出血，小腦血腫大于10ml或合并顯著腦積水。當(dāng)前公認(rèn)手術(shù)方式包含傳統(tǒng)骨瓣開顱法、微創(chuàng)（小骨窗）血腫去除術(shù)、立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)等，腦室出血可行腦室穿刺引流。腦出血專題知識講座第20頁護(hù)理評定問詢病人起病情況了解起病時(shí)間和形式.當(dāng)初是否在活動(dòng),或生氣、大笑等情緒激動(dòng)時(shí)，或者是在用力大便時(shí)問詢病人有沒有顯著頭昏、頭痛等前驅(qū)癥狀.多數(shù)病人沒有了解病人有沒有頭痛、惡心、嘔吐等伴隨癥狀腦出血專題知識講座第21頁觀察病人神志、瞳孔和生命體征情況

觀察有沒有意識障礙及其類型觀察瞳孔大小及對光反射是否正常.出現(xiàn)針尖樣瞳孔，為橋腦出血特征性癥狀，雙側(cè)瞳孔散大為腦疝，雙瞳孔縮小、凝視麻痹伴嚴(yán)重眩暈，意識障礙進(jìn)行性加重，應(yīng)警覺腦干或小腦出血可能觀察生命體征情況，重癥腦出血病人呼吸深沉帶有鼾音，兩慢一高癥狀.腦橋出血有中樞性高熱護(hù)理評定腦出血專題知識講座第22頁觀察有沒有神經(jīng)功效受損觀察有沒有三偏癥了解有沒有失語及失語類型有沒有眼球運(yùn)動(dòng)及視力障礙檢驗(yàn)有沒有肢體癱瘓及癱瘓類型護(hù)理評定枕葉出血-皮質(zhì)盲，丘腦出血-雙眼上視麻痹而固定向下注視，腦橋出血-交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈”凝視癱瘓”狀，小腦出血-面神經(jīng)麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對側(cè)同向凝視腦出血專題知識講座第23頁觀察有沒有神經(jīng)功效受損檢驗(yàn)有沒有肢體癱瘓及癱瘓類型.內(nèi)囊、丘腦、額葉出血引發(fā)偏癱，腦橋小量出血引發(fā)交叉性癱瘓，大量出血(血腫大于5ml)和腦室大出血發(fā)生四肢癱和去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作其它顳葉受累有失語和精神癥狀.小腦出血有眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、行動(dòng)不穩(wěn)、吞咽障礙護(hù)理評定腦出血專題知識講座第24頁了解病人既往史和用藥情況問詢病人既往是否有原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、血液病病史問詢病人曾經(jīng)進(jìn)行過哪些治療，當(dāng)前用藥情況怎樣，是否連續(xù)使用過抗凝、降壓等藥品，發(fā)病前數(shù)日有沒有自行停服或漏服降壓藥情況護(hù)理評定腦出血專題知識講座第25頁了解病人生活方式和飲食習(xí)慣問詢病人工作與生活情況，是否長久處于擔(dān)心忙碌狀態(tài)，是否缺乏適宜體育鍛煉和休息時(shí)間問詢病人是否長久攝取高鹽、高膽固醇飲食，高鹽飲食可致水鈉潴留問詢病人是否有嗜煙、酗酒等不良習(xí)慣以及家族卒中病史護(hù)理評定腦出血專題知識講座第26頁護(hù)理評定

腦脊液檢驗(yàn)

影像學(xué)檢驗(yàn)

DSA檢驗(yàn)

血常規(guī)及血液生化檢驗(yàn)了解試驗(yàn)室檢驗(yàn)情況腦出血專題知識講座第27頁軀體移動(dòng)障礙有廢用綜合癥危險(xiǎn)有皮膚完整性受損危險(xiǎn)語言溝通障礙潛在并發(fā)癥:感染潛在并發(fā)癥:腦疝潛在并發(fā)癥:上消化道出潛在并發(fā)癥:再出血潛在并發(fā)癥:呼吸衰竭知識缺乏:缺乏與疾病相關(guān)知識常見護(hù)理問題

腦出血專題知識講座第28頁護(hù)理-基礎(chǔ)護(hù)理

普通護(hù)理病人絕對臥床4周，抬高床頭15-30度，以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫.嚴(yán)密觀察病人意識、瞳孔及生命體征改變

安全護(hù)理對神志不清、躁動(dòng)或有精神癥狀病人，應(yīng)加護(hù)欄,并適當(dāng)約束,預(yù)防跌傷腦出血專題知識講座第29頁護(hù)理-高熱護(hù)理

對于中樞性高熱退熱劑難以退熱，故多采取物理降溫和藥品降溫同時(shí)進(jìn)行?？捎脺厮?、酒精擦浴和消炎痛栓并用，必要時(shí)可用冬眠低溫療法。值得注意是普通不主張冰毯單獨(dú)給病人使用，因可引發(fā)病人寒戰(zhàn)，應(yīng)配合冬眠藥品使用.高熱病人出汗多，注意補(bǔ)充水分以免引發(fā)脫水腦出血專題知識講座第30頁護(hù)理-血壓調(diào)控

對高血壓性腦出血患者血壓觀察和調(diào)控很主要。適當(dāng)高血壓是確保腦灌注必定反應(yīng)，不過過高血壓能增加腦水腫和引發(fā)再次出血，而不適當(dāng)降壓則會(huì)造成腦灌注不足。腦出血專題知識講座第31頁在臨床上降血壓時(shí)需要掌握幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：綜合考慮病人發(fā)病前、后血壓及顱內(nèi)壓增高情況先進(jìn)行降低顱內(nèi)壓治療，若顱內(nèi)壓降低后血壓仍顯著高于發(fā)病前，才考慮用降壓藥降壓不能過快、過猛，血壓維持在略高于發(fā)病前水平較為安全

普通為150～160/90~100mmHg護(hù)理-血壓調(diào)控

腦出血專題知識講座第32頁護(hù)理-引流管護(hù)理

高血壓性腦出血患者術(shù)后頭部普通留置引流管，注意保持引流管通暢，預(yù)防脫落、阻塞和扭曲親密觀察引流液顏色、性狀及量，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)引流袋放置位置要恰當(dāng)，既要確保引流，又要預(yù)防引流過分造成低顱壓癥對于煩躁病人給予適當(dāng)約束,預(yù)防拔出引流管腦出血專題知識講座第33頁護(hù)理–腦室引流管護(hù)理高度15-20厘米注意引流管接頭是否脫落,預(yù)防感染更換腦室引流瓶時(shí)要注意銜接正確.引流液量統(tǒng)計(jì),并注意顏色、性狀等注入尿激酶時(shí)夾閉引流管時(shí)間預(yù)防病人躁動(dòng)無意識拔除引流管，傷口敷料護(hù)理,抬高或放低床頭應(yīng)注意調(diào)整引流瓶高度.腦出血專題知識講座第34頁護(hù)理-預(yù)防再出血

心理護(hù)理

高血壓性腦出血患者臨床表現(xiàn)常有頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓等，生活多不能自理，再加之對疾病認(rèn)識，輕易產(chǎn)生急躁、憂慮心理，所以，護(hù)理人員必須以高度責(zé)任感和同情心給予患者熱情關(guān)心，撫慰和勉勵(lì)病人，親密觀察，及時(shí)了解患者病情及思想情況，向其詳細(xì)介紹再出血危險(xiǎn)原因及預(yù)防辦法，穩(wěn)定病人情緒，使之配合治療，從而安全渡過危險(xiǎn)期

腦出血專題知識講座第35頁護(hù)理-預(yù)防再出血

絕對臥床休息

患者絕對臥床休息最少4周，對復(fù)發(fā)患者應(yīng)臥床休息兩個(gè)月，過早活動(dòng)可引發(fā)再出血，所以，護(hù)士應(yīng)訓(xùn)練病人養(yǎng)成臥床大小便習(xí)慣，禁止下床大小便，以免造成不可控制結(jié)果

現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)如有可能，盡早鍛煉腦出血專題知識講座第36頁護(hù)理-預(yù)防再出血

防止情緒激動(dòng)

患者必須防止過分擔(dān)心或興奮、生氣、恐懼等情緒改變。對此，我們要嚴(yán)格控制探視人員，禁止向患者敘述輕易引發(fā)激動(dòng)、憂傷及恐懼等內(nèi)容談話。使其保持情緒穩(wěn)定，預(yù)防因情緒改變而誘發(fā)再出血

腦出血專題知識講座第37頁護(hù)理-預(yù)防再出血

保持大便通暢

患者長久臥床，腸蠕動(dòng)減慢易造成便秘。排便時(shí)患者若過分用力使血壓突然上升而造成再出血。對已經(jīng)有便秘者，應(yīng)用緩瀉劑，盡可能防止灌腸，尤其是高壓灌腸，因也易發(fā)生再出血。另外,可在每餐進(jìn)食后1~2小時(shí)按摩腹部數(shù)小時(shí)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于消化

.另指導(dǎo)患者多進(jìn)食一些利于排便食物腦出血專題知識講座第38頁護(hù)理-預(yù)防并發(fā)癥肺部并發(fā)癥

因長久臥床易發(fā)生各種并發(fā)癥保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理翻身扣背1/2h，翻身時(shí)防止頭部震動(dòng)壓瘡

定時(shí)翻身,防止壓瘡發(fā)生

下肢靜脈血栓

肢體保持功效位，間歇加壓治療、功效鍛煉2/日，30min/次腦出血專題知識講座第39頁護(hù)理-飲食護(hù)理確保營養(yǎng)供給，可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意胃管護(hù)理,預(yù)防誤吸.開始幾天液體量控制在ml左右，以免加重腦水腫。對意識尚清楚能進(jìn)食患者給予營養(yǎng)豐富易消化半流質(zhì)飲食，食物不宜過冷過熱，喂時(shí)速度不宜過快，以免引發(fā)嘔吐、嗆咳，甚至有造成窒息危險(xiǎn)腦出血專題知識講座第40頁護(hù)理-用藥注意事項(xiàng)神志清楚病人給予適量止痛劑和鎮(zhèn)痛劑，以減輕頭痛或躁動(dòng)，但應(yīng)注意生命體征改變.當(dāng)病人出現(xiàn)瞳孔縮小似針尖，呼吸減慢，除考慮顱內(nèi)高壓外，還應(yīng)警覺鎮(zhèn)靜劑中毒。用甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓時(shí)，應(yīng)按時(shí)給藥，同時(shí)注意快速靜脈輸入，以保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定性，并有利于止血。但脫水劑為高滲液體，對局部組織有一定刺激作用，甚至