中國成人失眠診斷與治療指南專家講座

失眠當(dāng)代社會(huì)常見問題45.4%中國人在過去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過不一樣程度失眠年出版了《中國失眠定義、診療及藥品治療教授共識(shí)》年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組組織教授制訂《中國成人失眠診療與治療指南》中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第1頁推薦強(qiáng)度劃分標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度分為4級(jí)（I級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱）I級(jí)推薦：若無禁忌可直接用于臨床實(shí)踐基于循證醫(yī)學(xué)1級(jí)證據(jù)或取得大多數(shù)認(rèn)可2級(jí)證據(jù)II級(jí)推薦：適應(yīng)證充分時(shí)可應(yīng)用基于循證醫(yī)學(xué)2級(jí)證據(jù)或高度一致教授共識(shí)III級(jí)推薦：可在與患者討論后采取基于循證醫(yī)學(xué)3級(jí)證據(jù)或教授共識(shí)IV級(jí)推薦：不用于無適應(yīng)證患者可選擇性方案，需通知患者可能潛在風(fēng)險(xiǎn)中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第2頁失眠定義患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功效一個(gè)主觀體驗(yàn)失眠臨床表現(xiàn)入睡困難（入睡時(shí)間超出30分鐘）睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間降低（少于6小時(shí)）同時(shí)伴有日間功效障礙中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第3頁失眠分類

依據(jù)病程分為急性失眠（病程小于1月）亞急性失眠（病程等于或大于1月，小于6個(gè)月）慢性失眠（病程等于或大于或等于6個(gè)月）中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第4頁失眠分類

按病因劃分原發(fā)性失眠心理生理性失眠特發(fā)性失眠主觀性失眠繼發(fā)性失眠中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第5頁繼發(fā)性失眠中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第6頁臨床評(píng)定和診療臨床評(píng)定：病史采集量表測(cè)評(píng)客觀評(píng)定中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第7頁臨床評(píng)定和診療病史采集系統(tǒng)回顧明確是否存在其它各種類型軀體疾病是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其它精神障礙藥品或物質(zhì)應(yīng)用史過去2-4周內(nèi)總體睡眠情況進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)定對(duì)日間功效進(jìn)行評(píng)定，排除其它損害日間功效疾病中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第8頁臨床評(píng)定和診療病史采集睡眠日志中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第9頁臨床評(píng)定和診療量表測(cè)評(píng)Epworth思睡量表，ESS失眠嚴(yán)重程度指數(shù)，ISI狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷生活質(zhì)量問卷（SF-36）睡眠信念和態(tài)度問卷PSQIBeck抑郁量表疲勞嚴(yán)重程度量表中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第10頁失眠診療標(biāo)準(zhǔn)（1）存在以下癥狀之一入睡困難睡眠維持障礙早醒睡眠質(zhì)量下降晨醒后無恢復(fù)感（2）在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠情況下依然出現(xiàn)上述癥狀中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第11頁失眠診療標(biāo)準(zhǔn)（3）患者主訴最少下述一個(gè)與睡眠相關(guān)日間功效損害疲勞或全身不適注意力、注意維持能力或記憶力減退學(xué)習(xí)、工作和（或）社交能力下降情緒波動(dòng)或易激惹日間思睡興趣、精力減退工作或駕駛過程中錯(cuò)誤傾向增加擔(dān)心、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失相關(guān)其它軀體癥狀對(duì)睡眠過分關(guān)注中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第12頁臨床評(píng)定和診療客觀評(píng)定主要用于睡眠障礙評(píng)定和判別診療，不作為常規(guī)檢驗(yàn)多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)屢次睡眠潛伏期試驗(yàn)（multiplesleeplatencytest，MSLT）體動(dòng)統(tǒng)計(jì)儀（actigraphy）中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第13頁失眠治療總體目標(biāo)干預(yù)方式藥品治療非藥品治療綜合干預(yù)傳統(tǒng)中國醫(yī)學(xué)治療中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第14頁治療總體目標(biāo)改進(jìn)睡眠質(zhì)量和/或增加有效睡眠時(shí)間恢復(fù)社會(huì)功效，提升患者生活質(zhì)量降低或消除與失眠相關(guān)軀體疾病或與軀體疾病共病風(fēng)險(xiǎn)防止藥品干預(yù)帶來負(fù)面效應(yīng)中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第15頁治療總體目標(biāo)中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第16頁失眠干預(yù)辦法急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥品治療對(duì)于亞急性或慢性失眠患者，不論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥品治療同時(shí)應(yīng)該輔助以心理行為治療（CBT-I）傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育主要性中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第17頁失眠藥品治療苯二氮卓類受體激動(dòng)劑褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑含有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁藥品抗組胺藥品（如苯海拉明）褪黑素纈草酒精中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第18頁苯二氮卓類受體激動(dòng)劑傳統(tǒng)苯二氮卓類藥品,BZDsGABAA上不一樣

亞基含有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用新型非苯二氮卓類藥品,non-BZDsGABAA上

1亞基更具選擇性主要發(fā)揮催眠作用中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第19頁苯二氮卓類受體激動(dòng)劑中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第20頁傳統(tǒng)苯二氮卓類藥品艾司唑侖氟西泮夸西泮替馬西泮三唑侖阿普唑侖氯氮卓地西泮勞拉西泮咪噠唑侖二類精神藥品三唑侖納入一類精神藥品管理中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第21頁傳統(tǒng)苯二氮卓類藥品不良反應(yīng)包含日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功效減退等反跳性失眠，戒斷癥狀老年患者應(yīng)用時(shí)尤須注意藥品肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)禁用于妊娠或泌乳期婦女、肝腎功效損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功效缺損者中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第22頁非苯二氮卓類藥品唑吡坦佐匹克隆扎來普隆唑吡坦控釋劑右佐匹克隆半衰期短，普通不產(chǎn)生日間困倦長(zhǎng)久使用無顯著藥品不良反應(yīng)有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過性失眠反彈中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第23頁“Z藥”藥代動(dòng)力學(xué)（PK）特點(diǎn)扎來普隆唑吡坦IR唑吡坦CR佐匹克隆右佐匹克隆Tmax（h）～10.5-31.51.5-2～1t1/2（h）～1～2.5～35-6～6中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第24頁褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第25頁褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間以入睡困難為主訴失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙作為不能耐受BZDs藥品患者以及已經(jīng)發(fā)生藥品依賴患者替換治療中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第26頁抗抑郁藥品三環(huán)類抗抑郁藥品阿米替林不作為失眠首選藥品縮短睡眠潛伏期、降低睡眠中覺醒降低慢波睡眠，不一樣程度降低REM睡眠不良反應(yīng)多小劑量多塞平（3～6mg/d）專一性抗組胺機(jī)制臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)特點(diǎn)改進(jìn)成年和老年慢性失眠患者睡眠情況中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第27頁抗抑郁藥品選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）經(jīng)過治療抑郁和焦慮障礙而改進(jìn)失眠癥狀部分SSRIs延長(zhǎng)睡眠潛伏期，增加睡眠中覺醒，降低睡眠時(shí)間和睡眠效率，降低慢波睡眠，可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和NREM睡眠期眼活動(dòng)普通提議SSRIs在白天服用中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第28頁抗抑郁藥品5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法新、度洛西汀不良反應(yīng)同SSRIs其它抗抑郁藥品小劑量米氮平（≤15mg/d）小劑量曲唑酮（25～100mg/d）治療失眠和催眠藥品停藥后失眠反彈中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第29頁抗抑郁藥品抗抑郁藥品與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用慢性失眠常與抑郁癥狀同時(shí)存在有益于盡快改進(jìn)失眠癥狀，提升患者依從性唑吡坦和帕羅西汀中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第30頁藥品治療詳細(xì)提議給藥方式療程變更藥品終止治療藥品治療無效時(shí)處理中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第31頁給藥方式藥品連續(xù)治療non-BZDs藥品間歇治療推薦間歇給藥頻率為每七天3-5次由患者依據(jù)睡眠需求“按需”服用中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第32頁療程應(yīng)依據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間小于4周藥品干預(yù)可選擇連續(xù)治療超出4周藥品干預(yù)需重新評(píng)定必要時(shí)變更干預(yù)方案依據(jù)患者睡眠改進(jìn)情況適時(shí)采取間歇治療（II級(jí)推薦）中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第33頁變更藥品推薦治療劑量無效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其它疾病藥品有相互作用使用超出6個(gè)月高危人群中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第34頁終止治療當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)其它疾病或生活事件去除后停藥標(biāo)準(zhǔn)防止突然終止藥品治療，降低失眠反彈逐步降低夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或連續(xù)精神癥狀，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)定中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第35頁藥品治療無效時(shí)處理藥品治療無效部分失眠患者對(duì)藥品治療反應(yīng)有限或僅能取得一過性睡眠改進(jìn)同時(shí)罹患各種疾病，各種藥品同時(shí)應(yīng)用存在藥品交互反應(yīng)，干擾治療效果推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替換治療伎倆（I級(jí)推薦）中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第36頁推薦藥品治療策略失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其它疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾病藥品治療開始后應(yīng)監(jiān)測(cè)并評(píng)定患者治療反應(yīng)，長(zhǎng)久、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥藥品治療同時(shí)應(yīng)該幫助患者建立健康睡眠習(xí)慣中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第37頁推薦藥品治療策略如具備條件，應(yīng)在藥品干預(yù)同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療（I級(jí)推薦）原發(fā)性失眠（心理生理性失眠、特發(fā)性失眠）首選短效BZRAs（II級(jí)推薦）如首選藥品無效或無法依從，更換為另一個(gè)短-中效BZRAs或者褪黑素受體激動(dòng)劑（II級(jí)推薦）中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第38頁推薦藥品治療策略添加含有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁藥品，尤其適合用于伴隨焦慮/抑郁癥狀失眠患者（II級(jí)推薦）BZRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑能夠與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用（II級(jí)推薦）老年患者推薦應(yīng)用non-BZDs藥品或褪黑素受體激動(dòng)劑（II級(jí)推薦）中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第39頁推薦藥品治療策略抗組胺藥品、抗過敏藥品以及其它輔助睡眠非處方藥不宜用于慢性失眠治療對(duì)于長(zhǎng)久應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥品慢性失眠患者不提倡藥品連續(xù)治療提議采取間歇治療或按需治療服藥方式同時(shí)提議每4周進(jìn)行一次評(píng)定中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第40頁特殊類型失眠患者藥品治療老年患者妊娠期及哺乳期患者圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者共病精神障礙患者神經(jīng)退行性疾病相關(guān)失眠患者中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第41頁特殊類型失眠患者藥品治療老年患者首選非藥品治療伎倆藥品治療推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始短期應(yīng)用或采取間歇療法中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第42頁特殊類型失眠患者藥品治療妊娠期及哺乳期患者針對(duì)妊娠期婦女安全性缺乏資料唑吡坦在動(dòng)物試驗(yàn)中沒有致畸作用，必要時(shí)能夠短期服用哺乳期患者推薦采取非藥品干預(yù)伎倆治療失眠中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第43頁特殊類型失眠患者藥品治療圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者應(yīng)首先判別和處理此年紀(jì)組中影響睡眠常見疾病依據(jù)癥狀和激素水平給予必要激素替換治療中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第44頁特殊類型失眠患者藥品治療伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者BZDs在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用高碳酸血癥顯著COPD急性加重期、限制性通氣功效障礙失代償期患者禁用BZDsnon-BZDs唑吡坦和佐匹克隆可用于治療穩(wěn)定時(shí)輕、中度COPD失眠患者褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠患者中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第45頁特殊類型失眠患者藥品治療共病精神障礙患者CBT-I治療失眠同時(shí)應(yīng)用含有催眠作用抗抑郁劑抗抑郁劑加鎮(zhèn)靜催眠藥品焦慮障礙患者存在失眠時(shí)，以抗焦慮藥品為主，必要時(shí)在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥品精神分裂癥患者存在失眠時(shí)，應(yīng)選擇抗精神病藥品治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥品治療失眠中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第46頁特殊類型失眠患者藥品治療神經(jīng)退行性疾病相關(guān)失眠患者治療應(yīng)關(guān)注原發(fā)病病情及用藥情況，以及是否伴發(fā)抑郁BZDs藥品因其能夠引發(fā)日間困倦和認(rèn)知功效減退等，不推薦使用對(duì)癥治療：必要時(shí)睡前短期口服短半衰期鎮(zhèn)靜催眠藥品有日落綜合征阿爾茨海默病患者可使用腿黑素能藥品中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第47頁失眠非藥品治療睡眠衛(wèi)生教育松弛療法刺激控制療法睡眠限制療法認(rèn)知療法認(rèn)知-行為治療（CBT-I）中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第48頁失眠發(fā)病原因中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第49頁失眠發(fā)病原因中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第50頁睡眠衛(wèi)生教育糾正形成不良睡眠習(xí)慣原因，建立良好睡眠習(xí)慣不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立干預(yù)方式進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育內(nèi)容睡前幾小時(shí)防止使用興奮性物質(zhì)（咖啡、濃茶、吸煙等）睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠規(guī)律體育鍛煉，但睡前應(yīng)防止猛烈運(yùn)動(dòng)睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化食物睡前最少1小時(shí)內(nèi)不做輕易引發(fā)興奮腦力勞動(dòng)或觀看輕易引發(fā)興奮書籍和影視節(jié)目臥室環(huán)境應(yīng)平靜、舒適、光線及溫度適宜保持規(guī)律作息時(shí)間中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第51頁松弛療法治療失眠最慣用非藥品療法，可作為獨(dú)立干預(yù)辦法用于失眠治療（I級(jí)推薦）緩解應(yīng)激、擔(dān)心和焦慮帶來不良效應(yīng)，降低臥床時(shí)警覺性及降低夜間覺醒采取方法漸進(jìn)性肌肉放松指導(dǎo)性想象腹式呼吸訓(xùn)練中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第52頁刺激控制療法改進(jìn)睡眠環(huán)境與睡眠傾向（睡意）之間相互作用，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)功效可作為獨(dú)立干預(yù)辦法應(yīng)用（I級(jí)推薦）刺激控制療法詳細(xì)內(nèi)容：只有在有睡意時(shí)才上床假如臥床20分鐘不能入睡，應(yīng)起床離開臥室，可從事一些簡(jiǎn)單活動(dòng)，等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺不要在床上做與睡眠無關(guān)活動(dòng)，如進(jìn)食、看電視、聽收音機(jī)及思索復(fù)雜問題等不論前晚睡眠時(shí)間有多長(zhǎng)，保持規(guī)律起床時(shí)間日間防止小睡中國成人失眠診斷與治療指南專家講座第53頁睡眠限制療法經(jīng)過縮短臥床清醒時(shí)間，增加入睡驅(qū)動(dòng)能力以提升睡眠效率睡眠限制療法詳細(xì)內(nèi)容降低臥床時(shí)間以使其和實(shí)際睡眠時(shí)間相符，而且只有在一周睡眠效率超出85%情況下才可增加15-20分鐘臥床時(shí)間當(dāng)睡眠效率低于80%時(shí)則降