心內(nèi)科病例討論

患者潘某，男，70歲。于5年前突然出現(xiàn)黑朦，暈厥，每次2-3分鐘，共4次，伴頭暈、胸悶、氣短、乏力等不適癥狀，無顯著心前區(qū)疼痛、呼吸困難，無抽搐及肢體活動(dòng)困難。2天后于我院住院治療?；颊哂小案哐獕翰　?0余年，血壓最高達(dá)“200/100mmHg”。平素?zé)o不良癖好。查體：血壓105/65mmHg精神狀態(tài)差，神志清楚，查體能合作?？诖秸衬ぷ辖C，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音。叩診心濁音界向左輕度擴(kuò)大，心率52次/分，心律不齊，心音低鈍，心尖部可聞3級收縮期雜音。雙下肢無水腫。未查及神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。心電圖：Ⅲ°AVB，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST-T段抬高。急檢：血糖、離子正常。心內(nèi)科病例討論第1頁造成患者暈厥病因？心內(nèi)科病例討論第2頁1.血管舒縮障礙2.心源性暈厥3.腦源性暈厥4.血液成份異常心內(nèi)科病例討論第3頁見于單純性暈厥、直立性低血壓、頸動(dòng)脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥、疼痛性暈厥等。心內(nèi)科病例討論第4頁見于嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等，如室性心動(dòng)過速、陣發(fā)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄、先心病、心絞痛、急性心肌梗死、原發(fā)性肥厚性心肌病等，最嚴(yán)重為阿-斯綜合征。心內(nèi)科病例討論第5頁見于腦動(dòng)脈硬化、TIA發(fā)作、腦卒中、偏頭痛、中毒性腦病。心內(nèi)科病例討論第6頁見于低血糖、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、重度貧血、通氣過分綜合征等。心內(nèi)科病例討論第7頁分析患者暈厥病因：竇房結(jié)動(dòng)脈多起源右冠狀動(dòng)脈近端，患者出現(xiàn)急性下壁心肌梗死，右冠狀動(dòng)脈急性閉塞，嚴(yán)重影響竇房結(jié)動(dòng)脈血供，進(jìn)而造成患者竇房結(jié)起搏功效障礙，出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，造成患者出現(xiàn)暈厥。心內(nèi)科病例討論第8頁診療：冠心病、急性下壁心肌梗死、心律失常、Ⅲ°AVB、高血壓病。治療：因患者發(fā)病時(shí)間較長（大于24小時(shí)），未能行靜脈溶栓及急診介入治療；給予擴(kuò)冠、抗血小板聚集、抗凝、平穩(wěn)血壓、提升心室率、改進(jìn)心肌供血及能量代謝、調(diào)脂等治療，患者病情逐步平穩(wěn)，未再有暈厥、黑朦發(fā)作，血壓、心率恢復(fù)正常，10天后出院。心內(nèi)科病例討論第9頁心內(nèi)科病例討論第10頁心內(nèi)科病例討論第11頁左冠狀動(dòng)脈前降支近段及中段狹窄心內(nèi)科病例討論第12頁心內(nèi)科病例討論第13頁急性心肌梗死發(fā)病過程中可不出現(xiàn)顯著胸痛癥狀，以高齡及糖尿病患者多見。心內(nèi)科病例討論第14頁心內(nèi)科病例討論第15頁心內(nèi)科病例討論第16頁心內(nèi)科病例討論第17頁造成患者胸痛病因；是否為急性再發(fā)性心肌梗死？心內(nèi)科病例討論第18頁胸壁疾病心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病縱隔疾病其它心內(nèi)科病例討論第19頁帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、皮下蜂窩織炎等。心內(nèi)科病例討論第20頁冠心?。ㄐ慕g痛，心肌梗死）、心肌病、心臟瓣膜病、急性心包炎、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心臟神經(jīng)官能癥等。心內(nèi)科病例討論第21頁胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、血胸、支氣管肺癌、肺感染。心內(nèi)科病例討論第22頁縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤。心內(nèi)科病例討論第23頁食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下膿腫、肝膿腫、脾梗死。心內(nèi)科病例討論第24頁支持AMI證據(jù)：連續(xù)性胸痛，有冠心病，心肌梗死病史。不支持AMI證據(jù)：心電圖無特異性改變；查血肌紅蛋白（陰性）。心內(nèi)科病例討論第25頁結(jié)合患者疼痛性質(zhì)、部位及高血壓病史，考慮為主動(dòng)脈夾層撕裂。給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓、降心室率等治療，患者癥狀緩解?；颊卟∏槠椒€(wěn)后查主動(dòng)脈核磁共振成像為嚴(yán)重主動(dòng)脈夾層（DeBakeyⅠ型），同時(shí)出現(xiàn)右側(cè)腎萎縮。因病情已趨于穩(wěn)定，病變復(fù)雜，未深入治療，患者長久口服降壓、降脂、抗血小板聚集藥品。心內(nèi)科病例討論第26頁心內(nèi)科病例討論第27頁心內(nèi)科病例討論第28頁心內(nèi)科病例討論第29頁心內(nèi)科病例討論第30頁心內(nèi)科病例討論第31頁急性心肌梗死診療依據(jù)要充分。主動(dòng)脈夾層多以胸痛為主要表現(xiàn)，臨床上易誤診為急性心肌梗死、肺栓塞等疾病。主動(dòng)脈夾層禁抗凝、溶栓治療。Ⅰ型主動(dòng)脈夾層可并發(fā)下壁心肌梗死，對AMI溶栓時(shí)慎重。心內(nèi)科病例討論第32頁患者1年前突然出現(xiàn)大量嘔血、黑便，并出現(xiàn)休克癥狀。查體：血壓90/55mmHg急性病容，貧血外貌，神志清楚，查體尚能合作?？诖缴n白，腹平軟，上腹部劍突下壓痛（+），無反跳痛及肌擔(dān)心，未捫及包塊，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未觸及，肝脾區(qū)無叩痛，移動(dòng)濁音(-)，腸鳴音正常。心內(nèi)科病例討論第33頁胃鏡：十二指腸球部潰瘍出血。治療：止血、抑酸、滅HP、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等，患者病情緩解。心內(nèi)科病例討論第34頁患者出現(xiàn)上消化道出血與長久應(yīng)用阿司匹林相關(guān)，上消化道出血治愈后是否該繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林。心內(nèi)科病例討論第35頁可考慮應(yīng)用對消化道影響較小等抗血小板制劑，如氯吡格雷（波利維、泰嘉）。小劑量應(yīng)用阿司匹林，可同時(shí)應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑。應(yīng)用抗血小板聚集藥品對該患者利大于弊。心內(nèi)科病例討論第36頁患者近期出現(xiàn)嚴(yán)重血壓波動(dòng)，無顯著誘因地出現(xiàn)發(fā)作性頭暈、胸悶、氣短、心悸等不適癥狀，每次20分鐘-1小時(shí)不等，天天3-5次，曾于上述不適癥狀發(fā)作時(shí)測血壓升高，多在“165-190/80-110mmHg”間波動(dòng)，口服各種降壓藥品，無顯著療效，無心前區(qū)疼痛，伴焦慮、失眠等癥狀，再次住我院治療。心內(nèi)科病例討論第37頁該患者血壓難以控制原因。心內(nèi)科病例討論第38頁分析：為主動(dòng)脈夾層造成了腎動(dòng)脈狹窄，進(jìn)而腎臟逐步出現(xiàn)萎縮，另外腎臟缺血刺激腎素分泌，體內(nèi)腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活化，外周血管收縮，水鈉潴留形成，出現(xiàn)腎性高血壓，加重患者高血壓病情，使患者血壓波動(dòng)較大，不易控制。心內(nèi)科病例討論第39頁治療：在原有降壓藥品（β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管擔(dān)心素Ⅱ受體阻滯劑、利尿劑）基