麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉

麻醉中常見心率失常處理及心肌缺血病人麻醉麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第1頁(yè)一心率失常原因1．麻醉藥影響吸入全麻藥直接興奮β腎上腺受體，增加心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性氟烷>安氟醚>異氟醚硫噴妥鈉→血壓下降→心率增快氯胺酮興奮交感神經(jīng)致心動(dòng)過速局麻藥抑制心肌自律性和傳導(dǎo)性，降低心肌應(yīng)激性琥珀膽堿致心率減慢，非去極化肌松藥使心率增快麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第2頁(yè)

2.心臟疾病冠心病、心肌病、心衰、高血壓、心率失常3．交感神經(jīng)興奮性增高精神擔(dān)心、甲亢、咖啡因4．缺氧和二氧化碳積蓄頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器-腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞興奮5．電解質(zhì)紊亂高鉀-心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重?zé)齻外?心動(dòng)過速和室性早搏、室速麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第3頁(yè)6．呼吸循環(huán)衰竭肺心病、ARDS、哮喘、梗阻7．低溫竇房節(jié)受抑-室早、室顫8．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病9．外科手術(shù)刺激10．內(nèi)分泌疾病嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第4頁(yè)二．常見心率失常及其治療1．竇性心動(dòng)過速HR>100bpm，最快150-170bpm，致心肌缺血時(shí)可伴有S-T段降低2．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速HR>150-250bpm，驟然增快治療：病因治療發(fā)燒、疼痛、激動(dòng)、甲亢、心臟病、低血容量、低氧、高CO2、藥品麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第5頁(yè)糾正低血壓苯腎上腺素0.3-1.0mg或甲氧胺10-20mg心律平0.5-1.0mg/kgiv20-40mg/hivdrip美托洛爾1mgiv可重復(fù)，最大劑量10mg硫酸鎂1.0-2.5gMgSO2+5%GS20-40mliv麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第6頁(yè)3．過早搏動(dòng)治療：病因治療各種器質(zhì)性心臟病藥品如洋地黃、奎尼丁、異丙腎心臟手術(shù)、導(dǎo)管、電解質(zhì)、酸堿失衡生理性麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第7頁(yè)藥品治療房性早搏伴心動(dòng)過速——洋地黃需要治療室早包含：室早頻發(fā)>5次/分鐘；連續(xù)發(fā)生3次以上；多源性室早；室早發(fā)生在易損期（RONT）利多卡因首選1-2mg/kgiv1-4mg/minivdrip（肝功不佳者<2mg/minivdrip）24小時(shí)最大劑量800-1500mg胺碘酮（Amiodaron）3-5mg/kgiv0.5-2mg/hivdrip200-800mg/24h對(duì)因治療糾正低血鉀，停用洋地黃麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第8頁(yè)4．室性心動(dòng)過速病因治療嚴(yán)重心肌損害；藥品中毒；低鉀；缺氧；心導(dǎo)管藥品治療同室早；電復(fù)率；支持循環(huán)功效麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第9頁(yè)5．心動(dòng)過緩與傳導(dǎo)阻滯病因治療ICP升高；阻塞性黃疸；嚴(yán)重缺氧；SSS；心臟?。凰嶂卸?；低鉀或高鉀治療用藥（Metoprolol,Neostigmin,洋地黃等）麻醉用藥（全麻藥，肌松藥）低溫及心內(nèi)直視手術(shù)迷走神經(jīng)反射麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第10頁(yè)藥品治療阿托品0.5-1.0mg異丙腎2-10μgiv,2-10μgivdripHR>50bpm血壓正常，宜加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，可暫不處理病竇綜合征——安裝起搏器麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第11頁(yè)6．心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)病因治療風(fēng)心、冠心、肺心、甲亢心、心包炎、心肌病、心臟手術(shù)、導(dǎo)管、外傷控制心率至正常范圍，以改進(jìn)心排血量，繼之再考慮復(fù)率問題麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第12頁(yè)去乙酰毛花甙丙0.4mg,iv或地高辛0.5mgiv(成人洋地黃化劑量1.0-1.5mg)在不影響血壓前提下，可加專心率平或異搏定同時(shí)電復(fù)率麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第13頁(yè)7．心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)病因臨終前、心梗、藥品過敏或過量、嚴(yán)重低血壓、低心排、高鉀、溺水、窒息治療心臟按摩、電復(fù)率、利多卡因麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第14頁(yè)圍術(shù)期心肌缺血圍術(shù)期心肌缺血原因冠狀動(dòng)脈硬化癥——缺血性心臟病心肌氧供不足或心肌氧耗增加麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第15頁(yè)冠脈血流下降冠脈狹窄、冠心病、冠脈痙攣舒張壓降低：低血壓、主A瓣關(guān)閉不全心率增快：淺麻醉、容量不足血液攜氧能力降低Hb降低：失血、貧血SpO2下降：肺換氣和或通氣功效下降氧和血紅蛋白離解曲線異常：堿中毒麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第16頁(yè)心率增快：淺麻醉、發(fā)燒、疼痛室壁張力增加前負(fù)荷增加：容量過多后負(fù)荷增加：高血壓收縮性增加：正性肌力藥交感-腎上腺系興奮麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第17頁(yè)二．圍術(shù)期心肌缺血診療1．心電圖T波高尖、低平、倒置S-T段抬高、降低、QT間期延長(zhǎng)、QRS波增寬、心率失常2．超聲心動(dòng)圖3．肺動(dòng)脈導(dǎo)管麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第18頁(yè)三.圍術(shù)期心肌缺血防治1.選擇適當(dāng)麻醉藥品和麻醉方法正確使用各種麻醉藥品聯(lián)合應(yīng)用硬外麻和淺全麻2.調(diào)控圍術(shù)期氧供氧需相關(guān)原因麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第19頁(yè)控制心率低于70次/分、控制血壓于術(shù)前MAP20%以內(nèi)、預(yù)防缺氧、預(yù)防低血糖（3.3mmol/L）影響心肌做功主要原因：收縮期心室壁張力、心肌收縮力、心率麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉第20頁(yè)收縮期心室壁張力=動(dòng)脈收縮壓X左室充盈壓（占心搏耗能30-40%）心肌收縮力與心搏指數(shù)、左室充盈壓相關(guān)（占心搏耗能10-15%）舒張壓不應(yīng)低于8KP（60mmHg）心肌做功=心率X動(dòng)脈收縮壓心率是決定原因PCWP=左室充盈壓（6-12mmHg）GIK溶液麻