解讀醫(yī)療核心制度匯編

解讀醫(yī)療關(guān)鍵制度

解讀醫(yī)療核心制度匯編第1頁15項(xiàng)關(guān)鍵制度名稱首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度危重患者搶救制度會(huì)診制度查對(duì)制度值班與交班制度疑難（危重）病例討論制度解讀醫(yī)療核心制度匯編第2頁關(guān)鍵制度名稱術(shù)前病例討論制度死亡病例討論制度新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度手術(shù)分級(jí)制度病例書寫基本規(guī)范與管理制度分級(jí)護(hù)理制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度解讀醫(yī)療核心制度匯編第3頁執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療制度現(xiàn)實(shí)意義深入規(guī)范診療行為不停提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)落實(shí)關(guān)鍵制度統(tǒng)計(jì)是關(guān)鍵解讀醫(yī)療核心制度匯編第4頁醫(yī)療關(guān)鍵制度現(xiàn)行情況與關(guān)鍵點(diǎn)解讀解讀醫(yī)療核心制度匯編第5頁首診負(fù)責(zé)制度第一個(gè)接診患者科室為首診科室第一個(gè)接診患者醫(yī)師為首診醫(yī)師解讀醫(yī)療核心制度匯編第6頁首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者診療工作，并認(rèn)真書寫病歷需請(qǐng)會(huì)診，要及時(shí)會(huì)診需住院，負(fù)責(zé)收住入院要求問詢病史、詳細(xì)查體、必要檢驗(yàn)。解讀醫(yī)療核心制度匯編第7頁主動(dòng)搶救急、危、重癥患者首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會(huì)診和決定收住科室等決定權(quán)急危重患者檢驗(yàn)、住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師或其它醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時(shí)搶救準(zhǔn)備急危重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，與對(duì)方做好交接首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接并做好交接統(tǒng)計(jì)解讀醫(yī)療核心制度匯編第8頁三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師依據(jù)病情改變隨時(shí)查房，每日最少兩次主治醫(yī)師查房，普通新入院病人，48小時(shí)內(nèi)完成首次查房并做好統(tǒng)計(jì);急、危、重癥患者入院要及時(shí)查房；日常查房每日一次主任（副主任）醫(yī)師查房，對(duì)新入院患者72小時(shí)內(nèi)完成首次查房；日常查房每七天最少兩次解讀醫(yī)療核心制度匯編第9頁存在問題不能按要求及時(shí)查房（術(shù)后病人）查房統(tǒng)計(jì)缺對(duì)病情診療、判別診療分析，表達(dá)不出上級(jí)醫(yī)師技術(shù)水平一級(jí)醫(yī)師從頭到尾都是一個(gè)人書寫各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)（沒有其它人查房統(tǒng)計(jì)）有即使有上級(jí)醫(yī)師查房標(biāo)識(shí)但缺乏詳細(xì)內(nèi)容，比如一個(gè)術(shù)后病人主治醫(yī)師查房：病情穩(wěn)定，注意觀察病情改變。第2天主任查房：病情穩(wěn)定，注意嚴(yán)密觀察病情改變。主任醫(yī)師查房，住院醫(yī)師統(tǒng)計(jì)不及時(shí)缺乏對(duì)病史及體征補(bǔ)充，對(duì)診療修正、分析、治療意見統(tǒng)計(jì)不詳細(xì)。解讀醫(yī)療核心制度匯編第10頁危重患者搶救制度任何科室、任何個(gè)人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者制訂應(yīng)急預(yù)案要求各科分別定出各專業(yè)應(yīng)急預(yù)案制訂急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。（各科制訂）日常一切搶救用具、藥品要處于應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài)。搶救由在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級(jí)醫(yī)師要盡快抵達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)解讀醫(yī)療核心制度匯編第11頁搶救中口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須重述一遍，方可執(zhí)行。適時(shí)與患者家眷溝通，書面通知要及時(shí)簽字及時(shí)書寫搶救統(tǒng)計(jì)。因搶救而未能及時(shí)統(tǒng)計(jì)，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加注明搶救結(jié)果，匯報(bào)醫(yī)務(wù)科。解讀醫(yī)療核心制度匯編第12頁存在問題搶救統(tǒng)計(jì)缺乏動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)包含辦法不詳細(xì)（詳細(xì)用藥、液體不詳）解讀醫(yī)療核心制度匯編第13頁統(tǒng)計(jì)要求病情改變搶救起止時(shí)間詳細(xì)動(dòng)態(tài)搶救辦法包含用藥計(jì)量、方法及效果參加搶救人員技術(shù)職稱及姓名由親自參加搶救人員書寫結(jié)果報(bào)醫(yī)務(wù)科解讀醫(yī)療核心制度匯編第14頁會(huì)診制度

門診會(huì)診：首診醫(yī)師認(rèn)真書寫門診病例由年資較高醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會(huì)診，被邀科室醫(yī)師認(rèn)真填寫會(huì)診意見。急診會(huì)診：電話邀請(qǐng)或標(biāo)有“急”字會(huì)診單邀請(qǐng)，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)抵達(dá)申請(qǐng)科室。解讀醫(yī)療核心制度匯編第15頁院內(nèi)會(huì)診：被邀科室收到會(huì)診單二十四小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診。節(jié)日期間普通由值班醫(yī)師當(dāng)班完成院外會(huì)診：按衛(wèi)生部相關(guān)要求執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科要做好每次院外會(huì)診登記解讀醫(yī)療核心制度匯編第16頁查對(duì)制度開醫(yī)囑、處方或治療時(shí)，要查對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要三查四對(duì)使用藥品時(shí)要查對(duì)給藥前要查對(duì)手術(shù)、輸血時(shí)要查對(duì)醫(yī)級(jí)科室要制訂本科室查對(duì)制度解讀醫(yī)療核心制度匯編第17頁值班與交班制度值班醫(yī)師必須是有職業(yè)資格并在本單位注冊(cè)本專業(yè)醫(yī)師一、二線值班醫(yī)師實(shí)施坐班制不得擅離職守。要求值班醫(yī)師應(yīng)處于應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài)，保持聯(lián)絡(luò)電話通暢；及時(shí)書寫接診病人病歷及處理統(tǒng)計(jì)；認(rèn)真填寫交班統(tǒng)計(jì)。對(duì)危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進(jìn)行床旁交接班，雙簽字重大問題，及時(shí)匯報(bào)科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間匯報(bào)總值班。解讀醫(yī)療核心制度匯編第18頁存在問題危重病人交接班統(tǒng)計(jì)不全（僅些詳間病歷）。ICU缺危重病人交接班統(tǒng)計(jì)制度）解讀醫(yī)療核心制度匯編第19頁統(tǒng)計(jì)要求患者普通情況病情危重主要表現(xiàn)包含神志，生命體征等當(dāng)班所給與處置及效果交班時(shí)主要病情下班需要連續(xù)性治療解讀醫(yī)療核心制度匯編第20頁疑難（危重）病例討論制度

凡確診困難，療效不確切，病情危重患者，都要及時(shí)組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；二周未確診或病情復(fù)雜，包括多個(gè)學(xué)科，全院討論。討論統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員解讀醫(yī)療核心制度匯編第21頁經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷討論目標(biāo)討論意見（每人講話統(tǒng)計(jì)）結(jié)論或主持人意見解讀醫(yī)療核心制度匯編第22頁術(shù)前病歷討論中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。尤其是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)、特殊手術(shù)均必須討論。包含一類手術(shù)但年紀(jì)大、體質(zhì)差、基礎(chǔ)病較多、報(bào)醫(yī)務(wù)科審批也必須討論。解讀醫(yī)療核心制度匯編第23頁討論統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員明確診療手術(shù)指征（包含此次手術(shù)理由）手術(shù)準(zhǔn)備情況（包含患者精神狀態(tài)、通知、簽字是否完善）手術(shù)方案（詳細(xì)方案）解讀醫(yī)療核心制度匯編第24頁麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生問題及防范辦法。術(shù)后主要治療、護(hù)理辦法術(shù)中用血選擇圍手術(shù)期抗菌素選擇解讀醫(yī)療核心制度匯編第25頁死亡病例討論制度凡住院死亡包含入院不足二十四小時(shí)死亡和已經(jīng)住院，但未來及辦好住院手續(xù)死亡者都必須要組織討論。普通在死亡后一周內(nèi)討論，特殊情況二十四小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例、待病理匯報(bào)發(fā)出后一周后討論解讀醫(yī)療核心制度匯編第26頁討論統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人病歷匯報(bào)個(gè)人講話統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)是診療、治療及搶救過程、死亡原因、最終診療、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。小結(jié)解讀醫(yī)療核心制度匯編第27頁新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度必須符合相關(guān)法律、、法規(guī)、倫理道德不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐技術(shù)項(xiàng)目要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目解讀醫(yī)療核心制度匯編第28頁審批程序：科室論證匯報(bào)與申請(qǐng)表——醫(yī)務(wù)科審核——院教授委員會(huì)論證并統(tǒng)計(jì)——院領(lǐng)導(dǎo)審簽——醫(yī)務(wù)科立案——通知科室開展解讀醫(yī)療核心制度匯編第29頁開展過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并作好監(jiān)管統(tǒng)計(jì)，及時(shí)降低風(fēng)險(xiǎn)成本科室定時(shí)總結(jié)評(píng)價(jià)及時(shí)統(tǒng)計(jì)新技術(shù)、新項(xiàng)目馬上終止情況尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)解讀醫(yī)療核心制度匯編第30頁手術(shù)分級(jí)管理

醫(yī)師分級(jí)：住院醫(yī)師（高年資、低年資）；主治醫(yī)師（高年資、低年資）；副主任醫(yī)師；主任醫(yī)師手術(shù)分類（一類、二類、三類、四類），并附有各科室給類手術(shù)目錄，交醫(yī)務(wù)科審批立案。手術(shù)類型要與醫(yī)師級(jí)別相符合解讀醫(yī)療核心制度匯編第31頁重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度凡疑難、高危、致殘、新開展和特殊手術(shù)，要執(zhí)行上報(bào)審批制度。審批程序：科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論——填寫（重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表）——醫(yī)務(wù)科審核——主管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批——施行手術(shù)。急診搶救手術(shù)電話匯報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)。手術(shù)結(jié)果匯報(bào)醫(yī)務(wù)科解讀醫(yī)療核心制度匯編第32頁分級(jí)護(hù)理制度解讀醫(yī)療核心制度匯編第33頁臨床用血審核制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥《臨床輸血申請(qǐng)單》由主治醫(yī)師審查簽字。1000毫升以上科主任簽字；輸全血報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。推行通知手續(xù)，并在《輸血治療同意書》上簽字。急診不能簽字者報(bào)醫(yī)務(wù)科并在病歷中統(tǒng)計(jì)。輸血前檢驗(yàn)血型、凝血系列、免疫系列。解讀醫(yī)療核心制度匯編第34頁急診用血輸血前必須先抽取血樣備檢嚴(yán)格執(zhí)行《臨床書寫技術(shù)規(guī)范》輸血四單必須入病歷一次備血量大于毫升要報(bào)批科室建立輸血登記本取回血后要交接解讀醫(yī)療核心制度匯編第35頁麻醉安全管理麻醉診療常規(guī)（含麻醉技術(shù)操作規(guī)范）麻醉意外處理預(yù)案麻醉前訪視與麻醉后隨訪制度訪視與隨訪統(tǒng)計(jì)入病歷手術(shù)病人交接制度，并做好交班統(tǒng)計(jì)開展麻醉討論解讀醫(yī)療核心制度匯編第36頁醫(yī)患溝通制度一、醫(yī)患溝通內(nèi)容（一）醫(yī)療、護(hù)理、搶救、門診、后勤等各個(gè)部門在醫(yī)患溝經(jīng)過程中，醫(yī)護(hù)人員主要應(yīng)向病人及家眷介紹所患疾病診療情況、主要治療伎倆、主要檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)及結(jié)果，病情轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，一些治療可能引發(fā)嚴(yán)重后果、藥品不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范辦法，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家眷意見和提議，回答其所要了解問題（二）“醫(yī)患溝通”三個(gè)層面1.是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家眷進(jìn)行溝通。2.是疑難、危重病人，由病人主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包含科主任）和責(zé)任護(hù)士（包含護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者和家眷進(jìn)行正式溝通。3.是帶有共性多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家眷開會(huì)，集中進(jìn)行溝通。解讀醫(yī)療核心制度匯編第37頁二、醫(yī)患溝通主要形式和要求1.床旁首次溝通：普通疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診療、治療方案，以及深入診治檢驗(yàn)方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并撫慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理統(tǒng)計(jì)上。2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病診療情況、主要治療伎倆、主要檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)及結(jié)果，一些治療可能引發(fā)嚴(yán)重后果、藥品不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范辦法及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程統(tǒng)計(jì)、護(hù)理統(tǒng)計(jì)上。3.集中溝通：對(duì)帶有共性常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家眷，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家眷提問。最少每個(gè)月一次，并統(tǒng)計(jì)在工休座談統(tǒng)計(jì)本上。4.出院防視溝通：對(duì)已出院病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門造訪方式進(jìn)行溝通，并作好統(tǒng)計(jì)在出院訪視統(tǒng)計(jì)中。解讀醫(yī)療核心制度匯編第38頁三、醫(yī)患溝通技巧與方法（一）基本要求

尊重、誠(chéng)信、同情、耐心1.一個(gè)技巧

傾聽——請(qǐng)多聽病人或家眷說幾句，介紹（解釋）——請(qǐng)多向病人或家眷說幾句，2.二個(gè)掌握

掌握病情、治療情況和檢驗(yàn)結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用使用情況。3.三個(gè)留心

留心對(duì)方情緒狀態(tài)、教育程度及對(duì)溝通感受；留心對(duì)方對(duì)病情認(rèn)知程度和對(duì)交流期望值；留心本身情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。4.四個(gè)防止

防止強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接收事實(shí)；防止使用易剌激對(duì)方情緒詞語和語氣；防止過多使用對(duì)方不易聽懂專業(yè)詞匯；防止刻意改變和壓抑對(duì)方情緒，適時(shí)舒緩。解讀醫(yī)療核心制度匯編第39頁（二）溝通方法1.預(yù)防為主溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，只要發(fā)覺可能出現(xiàn)問題苗頭，并把這類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)日值班中發(fā)覺不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有放矢作好溝通工作。并統(tǒng)計(jì)在晨會(huì)統(tǒng)計(jì)本中。2.交換溝通對(duì)象：在某醫(yī)生與病人或家眷溝通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。3.書面溝通：對(duì)喪失語言能力或一些特殊檢驗(yàn)、治療患者可用書面溝通。4.先請(qǐng)示后溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病解釋不必定時(shí)，先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，然后再溝通。5.協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家眷進(jìn)行解釋，以防止各自解釋矛盾對(duì)家眷產(chǎn)生不信任和疑慮心理。解讀醫(yī)療核心制度匯編第40頁四、“醫(yī)患溝通制”制度保障把“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量考評(píng)辦將定時(shí)每個(gè)月抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”統(tǒng)計(jì)情況，還將不定時(shí)進(jìn)行督查，了解醫(yī)患溝通實(shí)施情況，聽取病人意見。并由考評(píng)辦通報(bào)實(shí)施效果，并加以評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)辦法或意見，向全院通報(bào)。對(duì)拒不執(zhí)行“醫(yī)患