改良椎弓根置釘方法在脊柱切除術(shù)中的應(yīng)用

改良椎弓根置釘方法在脊柱切除術(shù)中的應(yīng)用

內(nèi)固定和內(nèi)固定的引入是脊柱外科發(fā)展的里程碑。僵硬的內(nèi)固定方法可以實(shí)施各種復(fù)雜的手術(shù)，維持手術(shù)效果，加速患者的恢復(fù)速度。徒手椎弓根置釘方法有多項(xiàng)研究成果,并在臨床上進(jìn)行了廣泛應(yīng)用1材料和方法1.1病例選擇選擇標(biāo)準(zhǔn)自2000年7月~2015年1月,在我院本科住院的患者行椎弓根釘內(nèi)固定205例,其中男121例,女84例,平均42.3歲(37~72歲),其中有頸椎患者22例,胸椎患者67例,腰椎患者116例,病程10天至21年,平均2.4年,其中骨折患者78例,頸椎間盤(pán)突出或頸椎管狹窄癥18例,胸椎管狹窄20例,腰椎退行性疾病89例,全部病例手術(shù)均經(jīng)過(guò)椎弓根置釘,共計(jì)置釘1126個(gè)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)初次脊柱椎弓根置釘手術(shù);(2)手術(shù)椎體及椎弓根無(wú)明顯感染、結(jié)核、腫瘤侵襲;(3)無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,術(shù)后可維持椎弓根置釘?shù)姆€(wěn)定性;(4)無(wú)椎弓根螺釘無(wú)法打入的其它情況。1.2應(yīng)力線骨回復(fù)突變?nèi)脶旤c(diǎn)的選擇通過(guò)6具干燥尸體標(biāo)本實(shí)際檢視及測(cè)量,發(fā)現(xiàn)在頸椎、胸椎及腰椎的椎板上緣下方普遍存在可辨認(rèn)的椎板應(yīng)力線骨嵴,其骨嵴較周?chē)琴|(zhì)增高隆起為嵴狀或壟狀,骨質(zhì)較周?chē)琴|(zhì)更為堅(jiān)硬,肉眼清晰可辨,雙側(cè)對(duì)稱(chēng)分布(見(jiàn)表1)。通過(guò)尋找椎板應(yīng)力線骨嵴,并配合關(guān)節(jié)面來(lái)尋找入釘點(diǎn),可明顯提高徒手置釘成功率。其中頸椎的應(yīng)力線椎板骨嵴為椎板上方向上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向延伸突出的骨嵴,入釘點(diǎn)在應(yīng)力線骨嵴延長(zhǎng)線上并保持在小關(guān)節(jié)面的下方。胸椎應(yīng)力線骨嵴為椎板上方突出骨嵴并向小關(guān)節(jié)方向延伸。入釘點(diǎn)為應(yīng)力線與橫突根部的交點(diǎn)并在上關(guān)節(jié)面的正下方。腰椎應(yīng)力線骨嵴為椎板及下關(guān)節(jié)突匯合骨嵴并向上關(guān)節(jié)突下方匯合并延伸。入釘點(diǎn)為緊貼應(yīng)力線骨嵴外下方,并位于關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)的下外方(見(jiàn)圖1~4)。按照上述確定進(jìn)釘點(diǎn)的方法,在尸體頸椎胸椎及腰椎的模擬置釘,進(jìn)釘方向矢狀面上平行于上終板,在水平面上保持合適的外展角,以不突破椎弓根內(nèi)外壁為準(zhǔn),實(shí)際運(yùn)用可依靠手鉆進(jìn)入骨小梁結(jié)構(gòu)過(guò)程中的手感(圖5~7)。1.3入釘點(diǎn)位置的選擇,可根據(jù)固定A組及B組隨機(jī)分配。置釘方法:A組進(jìn)釘點(diǎn):按傳統(tǒng)置釘方法。B組:改良置釘方法。方法為尋找椎板應(yīng)力線骨嵴及關(guān)節(jié)面的位置,以此為參考確定入釘點(diǎn)。兩組患者的手術(shù)者為固定的2人手術(shù)小組,一人具有脊柱外科主任醫(yī)師資格,1人具有主治醫(yī)師資格,均經(jīng)過(guò)至少1000枚以上椎弓根螺釘置入手術(shù)操作,具有操作理念及手法趨向一致,在實(shí)際操作中無(wú)人員方面的差異,其誤差可忽略不計(jì)。進(jìn)釘方向?yàn)樾g(shù)者在術(shù)中參照患者體位及影像資料進(jìn)行確定,并在進(jìn)釘后依靠術(shù)者手感進(jìn)行微調(diào)。1.4檢查鉆孔螺釘?shù)臏?zhǔn)確性應(yīng)用術(shù)中及術(shù)后X線、CT檢查及術(shù)中神經(jīng)根剝離子觸摸檢查置釘準(zhǔn)確性,計(jì)算術(shù)中一次性置釘?shù)某晒β?成功標(biāo)準(zhǔn)為heary分級(jí)I級(jí)2結(jié)果2.1比例組比較差異在6具干燥尸體脊柱標(biāo)本上辨識(shí)各個(gè)椎體的應(yīng)力線骨嵴,其中胸椎與腰椎組出現(xiàn)骨嵴的比例組間比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.13)。頸椎組與胸椎組(P=0.007)及頸椎組與腰椎組間比較差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014).說(shuō)明胸椎及腰椎的應(yīng)力線骨嵴的出現(xiàn)率均比頸椎高,只有小部分椎體無(wú)法辨識(shí)應(yīng)力線骨嵴(見(jiàn)表1)。2.2ct檢查結(jié)果在尸體的頸椎、胸椎及腰椎進(jìn)行模擬置釘,均順利置釘,置釘后進(jìn)行CT檢查螺釘位置正常,均為heary分級(jí)I級(jí),未發(fā)現(xiàn)heary分級(jí)II-IV級(jí)的置釘(見(jiàn)圖5~7)。2.3次置釘成功率A組與B組隨機(jī)選擇患者進(jìn)行術(shù)中置釘,其中A組患者132人,B組患者93人,A組共進(jìn)釘670枚,B組共進(jìn)釘456枚。均統(tǒng)計(jì)計(jì)算一次置釘成功率,二次置釘不計(jì)為成功。頸椎一次置釘成功率A組78.1%,B組為95.5%,經(jīng)應(yīng)用χ3討論目前有多種傳統(tǒng)的確定椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)的方法,均屬術(shù)者經(jīng)驗(yàn)性置釘,并沒(méi)有可靠的理論支持,往往因個(gè)體差異出現(xiàn)明顯的偏差3.1參考永立軸放置螺釘?shù)睦碚摶A(chǔ)根據(jù)wolff定律,骨小梁的結(jié)構(gòu)形成與機(jī)械應(yīng)力的刺激相適應(yīng)3.2重建關(guān)節(jié)面和上關(guān)節(jié)突下緣關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面為相鄰上下相鄰椎體的應(yīng)力集中之處腰椎的椎板為適應(yīng)應(yīng)力傳導(dǎo)導(dǎo)致了局部椎板骨質(zhì)的增粗,形成了椎板應(yīng)力線骨嵴,并向椎弓根內(nèi)側(cè)方向延伸,形成了椎弓根內(nèi)側(cè)阻擋。所以入釘點(diǎn)應(yīng)在此骨嵴外側(cè),此時(shí)應(yīng)力線骨嵴應(yīng)看作內(nèi)側(cè)的保護(hù)性骨嵴不能突破。因由于骨質(zhì)增生的原因,腰椎關(guān)節(jié)面往往會(huì)被增生的骨質(zhì)覆蓋,所以要想看到關(guān)節(jié)面需要切除部分增生骨質(zhì),并提拉棘突以看清關(guān)節(jié)間隙,并以此作為置釘?shù)膮⒖紭?biāo)志,避免置釘進(jìn)入關(guān)節(jié)面或偏內(nèi)胸椎的椎板應(yīng)力線骨嵴清晰銳利,其終點(diǎn)與橫突根部相交,并位于上關(guān)節(jié)突下緣,易于尋找。傳統(tǒng)的胸椎尋找入釘點(diǎn)往往以上、中、下胸椎區(qū)分不同的入釘點(diǎn),且因個(gè)體差異以胸椎橫突的為標(biāo)志的入釘點(diǎn)應(yīng)用并不確切頸椎的應(yīng)力線因受力偏小的緣故,應(yīng)力線骨嵴較胸腰椎為平,但仔細(xì)尋找仍可找到此應(yīng)力傳導(dǎo)后生成的骨隆起,寰椎及樞椎比較明顯,順此應(yīng)力線的尋找其終點(diǎn)應(yīng)位于關(guān)節(jié)面的下方,此處為入釘點(diǎn)的重要參考標(biāo)志。為探測(cè)椎弓根的方向,可用剝離子觸摸椎弓根內(nèi)側(cè)緣然后按此方向進(jìn)行徒手植入椎弓根螺釘。綜上所述,利用椎板應(yīng)力線骨嵴及關(guān)節(jié)面為參考標(biāo)志的椎弓根進(jìn)釘方法,依據(jù)應(yīng)力傳導(dǎo)與骨質(zhì)結(jié)構(gòu)形成之間的關(guān)