胃十二指腸的外科治療

胃解剖生理胃十二指腸的外科治療第1頁胃十二指腸的外科治療第2頁胃解剖位置、形態(tài)和毗鄰賁門（Cardia）幽門（Pylorus）分區(qū):U胃底、賁門部M胃體部L幽門部毗鄰：食道、十二指腸、膈、肝、脾、胰、腎、結腸等

胃十二指腸的外科治療第3頁胃壁結構分層：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜胃腺：賁門腺、胃底腺、幽門腺腺細胞：主細胞壁細胞粘液細胞未分化細胞內分泌細胞胃十二指腸的外科治療第4頁胃解剖胃神經(jīng)：運動神經(jīng)：交感神經(jīng)抑制胃分泌和運動副交感神經(jīng)：迷走神經(jīng)促進胃分泌和運動胃壁結構：主細胞：胃蛋白酶原和凝乳酶原壁細胞：鹽酸和抗貧血因子粘液細胞：堿性因子Ｇ細胞：胃泌素Ｄ細胞：生長抑素其它：嗜銀細胞，各種內分泌細胞胃十二指腸的外科治療第5頁胃生理胃運動儲備、混合、攪拌、排空胃分泌1500-2500ml

胃酸、胃酶、電解質、粘液、水餐后分泌三個時相：迷走相（頭相）胃相腸相

胃十二指腸的外科治療第6頁胃十二指腸的外科治療第7頁胃淋巴引流沿胃主要動脈及分支逆血流走行，聚集到根部。共分為16組，4個群。小彎上部：腹腔淋巴結群小彎下部：幽門上淋巴結群大彎右側：幽門下淋巴結群大彎上部：胰脾淋巴結群胃十二指腸的外科治療第8頁十二指腸解剖和生理25cm球部4-5cm降部，距幽門8-10cm水平部10cm升部胃十二指腸的外科治療第9頁胃十二指腸的外科治療第10頁概述概念：胃、十二指腸不足圓形或橢圓形全層粘膜缺損(gastroduodenalulcer,pepticulcer)病理和發(fā)病機制：多發(fā)生在胃小彎，胃角最多見幽門螺桿菌感染胃酸分泌過多非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害其它致病原因胃十二指腸的外科治療第11頁病理和發(fā)病機制胃粘膜屏障：粘液－碳酸氫鹽屏障胃粘膜上皮細胞緊密連接豐富胃粘膜血流胃十二指腸的外科治療第12頁十二指腸潰瘍與胃潰瘍胃潰瘍：平衡破壞十二指腸潰瘍：胃酸分泌過多胃十二指腸的外科治療第13頁潰瘍病診療慢性病程周期性發(fā)作節(jié)律性上腹痛上消化道Ｘ線造影檢驗纖維胃鏡胃十二指腸的外科治療第14頁十二指腸潰瘍外科治療臨床表現(xiàn)：１多見于中青年男性２周期性發(fā)作，秋冬、冬春季節(jié)好發(fā)３上腹部或劍突下疼痛４節(jié)律性，與進食親密相關５饑餓痛和夜間痛胃十二指腸的外科治療第15頁十二指腸潰瘍外科治療治療１目標：促進潰瘍愈合，預防潰瘍復發(fā)，處理特殊并發(fā)癥以及降低手術后副作用２適應癥：（１）十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸的外科治療第16頁十二指腸潰瘍外科治療（２）經(jīng)正規(guī)內科治療無效十二指腸潰瘍，即頑固性潰瘍（３）潰瘍疾病病程漫長者，有以下情況之一者，可考慮手術治療Ａ潰瘍病史較長、發(fā)作頻繁、癥狀嚴重Ｂ纖維胃鏡觀察潰瘍深大、潰瘍底可見血管或附有凝血塊ＣＸ線鋇餐檢驗有球部嚴重變形、龕影較大有穿透至十二指腸外影像者Ｄ既往有嚴重潰瘍并發(fā)癥而潰瘍仍重復活動者胃十二指腸的外科治療第17頁十二指腸潰瘍外科治療手術治療方式：１胃大部切除２選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術３迷走神經(jīng)干切斷術加幽門成形術４迷走神經(jīng)干切斷術加胃竇切除術胃十二指腸的外科治療第18頁胃潰瘍外科治療臨床特點：１發(fā)病年紀平均要比十二指腸潰瘍高15-，發(fā)病高峰在40-60歲２基礎胃酸分泌低于十二指腸潰瘍３部分胃潰瘍可發(fā)展為胃癌，十二指腸潰瘍極少癌變４胃潰瘍多發(fā)Ａ型血患者，十二指腸潰瘍多發(fā)Ｏ型血胃十二指腸的外科治療第19頁胃潰瘍外科治療臨床表現(xiàn)１腹痛２節(jié)律性不如十二指腸潰瘍顯著３進食不能緩解，有時反使疼痛加重４抗酸治療緩解后常易復發(fā)５５％胃潰瘍能夠發(fā)生癌變胃十二指腸的外科治療第20頁胃潰瘍外科治療胃潰瘍分型：Ⅰ低胃酸，50%-60%，胃小彎角切跡Ⅱ高胃酸，20%胃潰瘍合并十二指腸潰瘍Ⅲ高胃酸，20%潰瘍位于幽門管或幽門前，與長久應用非甾體類抗炎藥品相關Ⅳ低胃酸，5%潰瘍位于胃上部1/3，胃小彎高位靠近賁門處，常為穿透性潰瘍，易發(fā)生出血或穿孔胃十二指腸的外科治療第21頁胃潰瘍外科治療治療１適應癥：Ａ包含抗HP辦法在內嚴格內科治療8-12周，潰瘍不愈合或短期內復發(fā)者Ｂ發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者Ｃ潰瘍巨大（直徑>2.5cm)后高位潰瘍Ｄ胃十二指腸復合性潰瘍Ｃ潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者胃十二指腸的外科治療第22頁胃潰瘍外科治療２手術方式：胃大部切除術胃腸道重建方式：ＡBillroth

Ⅰ

ＢBillrothⅡＣRoux-en-Y胃十二指腸的外科治療第23頁胃十二指腸的外科治療第24頁急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性穿孔：acuteperforation

起病急、病情重、改變快，需要緊急處理，若診治不妥可危及生命病因與病理：游離穿孔：包裹性穿孔：6-8小時細菌繁殖化膿性腹膜炎化學刺激、細胞外液丟失、毒素吸收引發(fā)休克胃十二指腸的外科治療第25頁急性胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)１既往有潰瘍病史、穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇２情緒波動、過分疲勞、刺激性飲食或服用皮質激素藥品等為誘發(fā)原因３驟起上腹部刀割樣劇痛，快速涉及全腹，疼痛難忍，面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降，常伴惡性嘔吐４體檢：腹膜炎刺激癥，肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音，腸鳴音消失或顯著減弱５Ｘ線，80%膈下新月狀游離氣體影胃十二指腸的外科治療第26頁急性胃十二指腸潰瘍穿孔診療和判別診療診療：病史＋體檢＋Ｘ線，診療性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣判別診療：１急性膽囊炎２急性胰腺炎３急性闌尾炎胃十二指腸的外科治療第27頁急性胃十二指腸潰瘍穿孔治療１非手術治療：胃腸減壓、輸液、抗生素、制酸藥品２手術治療：單純穿孔縫合術（穿孔>8h）徹底性潰瘍手術（穿孔<8h）胃十二指腸的外科治療第28頁胃十二指腸潰瘍大出血概念：大量嘔血、柏油樣黑便，引發(fā)紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容顯著下降，脈率加緊，血壓下降，出現(xiàn)休克前期正狀或休克狀態(tài)臨床表現(xiàn)：取決于出血量和出血速度１嘔血、黑便２潰瘍病史３休克胃十二指腸的外科治療第29頁胃十二指腸潰瘍大出血診療和判別診療診療：潰瘍病史、嘔血黑便判別診療：１應激性潰瘍出血２胃癌出血３食管曲張靜脈破裂出血４食管炎５賁門粘膜撕裂綜合征６膽道出血胃十二指腸的外科治療第30頁胃十二指腸潰瘍大出血治療：標準：補充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血辦法１補充血容量２留置鼻胃管３急診纖維胃鏡檢驗：檢驗前必須糾正病人低血容量狀態(tài)胃十二指腸的外科治療第31頁胃十二指腸潰瘍大出血４止血、制酸等藥品應用：西咪替丁、質子泵抑制劑、生長抑素５急癥手術止血：手術指征：Ａ出血速度快，短期內發(fā)生休克，較短時間內（6-8小時)需要輸入較大量血液（>800ml)方能維持血壓和血細胞比容者Ｂ年紀在60歲以上伴動脈硬化癥者自行止血機會較小

胃十二指腸的外科治療第32頁胃十二指腸潰瘍大出血Ｃ近期發(fā)生過類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻Ｄ正在進行藥品治療胃十二腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術治療難以止血Ｅ胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血機會高３倍，應爭取及早手術Ｆ纖維胃鏡檢驗發(fā)覺動脈搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血機會很大胃十二指腸的外科治療第33頁胃十二指腸潰瘍大出血手術方式：１包含潰瘍在內胃大部切除術２對十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，先切開十二指腸前壁，貫通縫扎潰瘍底部出血動脈，再行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或加幽門成形術，或作曠置潰瘍BillrothⅡ胃大部切除術外加胃十二指腸動脈、胰十二指腸上動脈結扎３重癥病人難以忍受較長時間手術者，可采取非吸收線潰瘍底部貫通縫扎止血胃十二指腸的外科治療第34頁胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻概念：幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍重復發(fā)作形成瘢痕狹窄，合并幽門痙攣水腫病因和病理：痙攣、炎癥水腫、瘢痕胃十二指腸的外科治療第35頁胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻臨床表現(xiàn)：１腹痛２重復發(fā)作嘔吐３嘔吐物量大、含大量宿食有腐敗酸臭味，但不含膽汁４體檢：營養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥，彈性消失，上腹部隆起可見胃型，可聞及振水音胃十二指腸的外科治療第36頁胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻診療：病史、特征性嘔吐和體征判別診療：１痙攣水腫性幽門梗阻２十二指腸球部以下梗阻性病變３胃竇部與幽門癌腫可引起梗阻胃十二指腸的外科治療第37頁胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻治療：１鹽水負荷試驗２術前準備３胃大部切除術胃十二指腸的外科治療第38頁手術方式及注意事項手術治療胃十二指腸潰瘍目標是：永久地降低胃分泌胃酸和胃蛋白酶能力手術路徑：１切斷迷走神經(jīng)２切除胃遠端2/3-3/4３結合迷走神經(jīng)切斷與胃竇切除術迷走神經(jīng)切斷術與胃大部切除術是治療胃十二指腸潰瘍最慣用兩種手術方式胃十二指腸的外科治療第39頁手術方式及注意事項胃切除術：包含胃切除及胃腸道重建全胃切除、近端胃切除、遠端胃切除原理：１切除了大部分胃２切除胃竇部３切除潰瘍本身及潰瘍好發(fā)部位胃十二指腸的外科治療第40頁手術方式及注意事項胃切除范圍：潰瘍病灶處理：吻合口位置與大小近端空腸長度與走向胃十二指腸的外科治療第41頁手術效果評定基礎胃酸分泌量增量組胺試驗最大胃酸分泌量胃十二指腸的外科治療第42頁術后并發(fā)癥術后早期并發(fā)癥１術后出血２胃排空障礙３胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺４十二指腸殘端破裂５術后梗阻胃十二指腸的外科治療第43頁術后并發(fā)癥遠期并發(fā)癥：１堿性返流性胃炎２傾倒綜合征３潰瘍復發(fā)４營養(yǎng)性并發(fā)癥５迷走神經(jīng)切斷術后腹瀉６殘胃癌胃十二指腸的外科治療第44頁手術方式及注意事項胃腸道重建方式：１畢（Billroth）Ⅰ式胃大部切除２畢（