醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座

第一節(jié)外科病人代謝改變（一）饑餓時(shí)代謝改變機(jī)體對(duì)代謝進(jìn)行調(diào)整,不太主要逐步減緩或停頓、僅維持與生命關(guān)聯(lián)代謝

1、饑餓過程中，體內(nèi)代謝改變都是神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)解下進(jìn)行

2、長久饑餓時(shí)，脂肪深入動(dòng)員，經(jīng)肝代謝產(chǎn)生大量酮體，血中酮體升高，大腦等組織逐步適應(yīng)以酮體作為能源，降低了糖需要量，從而降低了肌蛋白分解

3、肌釋放氨基酸降低，乳酸和丙酮酸成為肝中糖原異生主要原料

4、肌蛋白分解降低，尿素氮排出降低

5、肌釋放谷氨酰胺主要被腎攝取，經(jīng)過糖異生合成葡萄糖，而脫下氮以氨形式隨尿排出，以改進(jìn)酮癥引發(fā)酸中毒

醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第1頁第一節(jié)外科病人代謝改變（二）手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體代謝影響

1、機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)促分解代謝激素分泌增多，如：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等，而胰島素分泌降低或正常，致糖原分解和糖異生均增加，出現(xiàn)高血糖

2、因?yàn)檠貉h(huán)中兒茶酚胺直接抑制胰島β細(xì)胞以及腎去除增加等各種原因，致體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，葡萄糖利用障礙

3、體內(nèi)分解激素增加致機(jī)體蛋白質(zhì)分解加劇，骨骼肌等組織釋放出氨基酸，其中支鏈氨基酸（BCAA）是肝外氧化供能氨基酸醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第2頁第一節(jié)外科病人代謝改變（二）手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體代謝影響

4、創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體大量消耗BCAA，造成血中BCAA降低，尿中尿素氮排出量顯著增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。因?yàn)檫@種分解代謝難以被外源性營養(yǎng)所糾正，故稱為本身相食現(xiàn)象

5、1987年Cerra等提出代謝支持概念目標(biāo)：保護(hù)各種代謝通路，不致因營養(yǎng)供給而加重機(jī)體器官和功效損傷醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第3頁第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定與監(jiān)測(cè)（一）臨床指標(biāo)

1、身高與體重身高可用以估算營養(yǎng)需求量；體重能夠直接評(píng)定營養(yǎng)狀態(tài)

2、機(jī)體脂肪儲(chǔ)存脂肪組織是機(jī)體儲(chǔ)存能量主要組織，可經(jīng)過測(cè)量肱三頭肌皮膚褶折厚度來計(jì)算測(cè)量方法：略正常參考值：男性8.3mm;女性15.3mm

重度營養(yǎng)不良：較正常降低35%-40%

中度營養(yǎng)不良：較正常降低25%-34%

輕度營養(yǎng)不良：較正常降低24%

醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第4頁第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定與監(jiān)測(cè)（一）臨床指標(biāo)

3、機(jī)體肌肉儲(chǔ)存可測(cè)量上臂肌周經(jīng)來判斷測(cè)定部位：與上述肱三頭肌皮膚褶折厚度相同臂肌圍（cm）：臂圍經(jīng)（cm）-肱三頭肌皮膚褶折厚度（cm）Ⅹ3.14醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第5頁第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定與監(jiān)測(cè)（二）試驗(yàn)室檢測(cè)

1、內(nèi)臟蛋白質(zhì)情況：主要營養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，半衰期短蛋白質(zhì)，能在營養(yǎng)支持短期內(nèi)發(fā)生改變，而半衰期長蛋白質(zhì)代表體內(nèi)較恒定蛋白質(zhì)情況。清蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白纖維連接蛋白

前白蛋白：半衰期短、特異性高特點(diǎn)，與病人營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后顯著相關(guān)，能夠作為判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)可靠指標(biāo)醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第6頁第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定與監(jiān)測(cè)（二）試驗(yàn)室檢測(cè)

2、免疫功效測(cè)定

周圍血液總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：營養(yǎng)不良時(shí)下降

延遲型皮膚過敏試驗(yàn)：結(jié)核菌素純制蛋白衍生物、鏈激酶/鏈菌酶、流行性腮腺炎皮膚抗原或白色念株菌提取液、和植物血細(xì)胞凝集素等作為抗原注入皮內(nèi)進(jìn)行試驗(yàn)。五種抗原全無反應(yīng)或部分反應(yīng)時(shí)，提醒有營養(yǎng)不良所致免疫功效低下。影響原因較多、特異性較差醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第7頁第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定與監(jiān)測(cè)（二）試驗(yàn)室檢測(cè)

3、氮平衡測(cè)定：監(jiān)測(cè)營養(yǎng)支持效果有效方法，可動(dòng)態(tài)反應(yīng)蛋白質(zhì)和能量平衡，也可用于了解機(jī)體代謝情況正常口服飲食情況下，氮排出量=尿中尿素氮+4.0g（4.0g=皮膚丟失0.5g+糞便丟失1.0~1.5g+尿中為測(cè)定蛋白分解終產(chǎn)物2.0g）凱氏定氮方法測(cè)定,氮平衡=氮攝入量[靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4.0g）；食物中蛋白質(zhì)每6.25g含1.0g氮，在營養(yǎng)支持病人，糞便中氮量僅0.5g醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第8頁第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定與監(jiān)測(cè)

（二）試驗(yàn)室檢測(cè)

4、尿3-甲基組氨酸：肌原纖維蛋白分解產(chǎn)物，不再參加蛋白質(zhì)合成而100%經(jīng)尿排出。尿中3-甲基組氨酸排出量增加，說明肌蛋白仍處于分解狀態(tài)，既能表示因能量不足蛋白質(zhì)仍在分解，也能夠提醒病人仍處于應(yīng)激狀態(tài)。當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)減輕，或機(jī)體進(jìn)入合成狀態(tài)，尿中3-甲基組氨酸排出量降低，故也能夠作為應(yīng)激程度敏感指標(biāo)

5、人體組成份析生物電阻抗法（BIA）：利用多個(gè)頻率電阻抗能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)總體水、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液，適合用于成人和兒童測(cè)量醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第9頁第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定與監(jiān)測(cè)（三）營養(yǎng)不良診療①蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：營養(yǎng)良好病人患嚴(yán)重疾病時(shí)，因應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝和營養(yǎng)素?cái)z取不足，造成血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，細(xì)胞免疫與總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也降低，但人體測(cè)量數(shù)值（體重/身高、肱三頭肌皮膚褶折厚度、上臂肌圍）正常②蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-能量攝入不足而逐步消耗肌組織與皮下脂肪。表現(xiàn)為體重下降，人體測(cè)量數(shù)值及肌酐身高指數(shù)均較低，但血清清蛋白維持在正常范圍③混合型營養(yǎng)不良：由長久營養(yǎng)不良而表現(xiàn)有上述兩種營養(yǎng)不良一些特征，是一個(gè)非常嚴(yán)重、危及生命營養(yǎng)不良醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第10頁第三節(jié)營養(yǎng)物質(zhì)需要量健康人改變?cè)蛏?，所以可依?jù)身高、體重、性別等較易取得數(shù)據(jù)推算出成年人每日需要熱量與能量也可粗略地按體重計(jì)算正常狀態(tài)下所需要熱量為25-30kca/kg,，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg，熱氮比為（125~150kcal）：1g

慣用公式有：Harris-Benedict公式和Shizgal-Rosa公式（見表9-1）病人能量需要量應(yīng)加上臨床校正系數(shù)（表9-2），能夠用間接能量測(cè)定儀測(cè)定能量需要量，所計(jì)算能量15%~20%為供氮量醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第11頁第三節(jié)營養(yǎng)物質(zhì)需要量嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下危重病人營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)：

1、支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成

2、降低葡萄糖負(fù)荷，40%非蛋白熱量由脂肪乳劑供給

3、每日蛋白質(zhì)供給增至2~3g/kg4、每日提供非蛋白熱量與氮比率不超出418KJ(100Kcal):1.0g醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第12頁第四節(jié)營養(yǎng)支持方法營養(yǎng)支持方法分為腸外與腸內(nèi)，選擇依據(jù)：

1、病人病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食，如胃腸道穿孔等

2、胃腸道供給量是否能夠滿足病人需求

3、病人胃腸功效是否紊亂，

4、病人有沒有腸外營養(yǎng)支持禁忌，如心衰、腎功效障礙等腸內(nèi)營養(yǎng)路徑：口服、鼻胃管、空腸造口等完全腸內(nèi)營養(yǎng)：病人所需全部營養(yǎng)素完全經(jīng)胃腸道供給，適合用于胃腸道功效正常或有部分功效病人腸外營養(yǎng)路徑：腔靜脈或周圍靜脈完全腸外營養(yǎng)：病人所需全部能量與氮量從胃腸外供給，也含有供給病人全部營養(yǎng)素醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第13頁第四節(jié)營養(yǎng)支持方法選擇營養(yǎng)支持方法標(biāo)準(zhǔn)：

1、腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)二者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)

2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)二者之間應(yīng)優(yōu)先選取周圍靜脈營養(yǎng)

3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)

4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改進(jìn)營養(yǎng)情況時(shí)可用腸外營養(yǎng)

5、營養(yǎng)支持時(shí)間較長應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第14頁第四節(jié)營養(yǎng)支持方法（一）腸外營養(yǎng)

1、氮源選擇復(fù)方氨基酸：提供生理性氮源，營養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)氮源，而不是供給機(jī)體能量之用平衡型氨基酸：含有血液中各種氨基酸，且相互比利適當(dāng)氨基酸制劑。

選擇制劑：應(yīng)考慮氨基酸溶液所提供總氮量必須充分滿足病人需要，混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸，同時(shí)制劑中提供各種非必須氨基酸。手術(shù)創(chuàng)傷后應(yīng)激病人輸注含有較高BCAA復(fù)方氨基酸制劑優(yōu)點(diǎn)：（1）補(bǔ)充外源性BCAA，降低肌分解（2）促進(jìn)肝與器官蛋白質(zhì)合成（3)BCAA能在肝外組織中代謝供能，不增加肝負(fù)擔(dān)醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第15頁第四節(jié)營養(yǎng)支持方法

2、能源選擇（1）葡萄糖：最符合人體生理上要求，體內(nèi)代謝成CO2和H2O，放出能量，有些器官和組織（如中樞神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞）必須依賴葡萄糖供能。每日需100~150克嚴(yán)重應(yīng)激情況下病人，尤其是合并有多器官功效障礙或衰竭者，使用大量高滲葡萄糖作為單一能源會(huì)產(chǎn)生有害結(jié)果：

a、靜息能量消耗增加

b、CO2產(chǎn)生過多

c、脂肪肝綜合癥

d、高血糖和高滲性并發(fā)癥

e、去甲腎上腺素分泌增多及其所致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

f、機(jī)體脂肪增多，而蛋白質(zhì)連續(xù)分解

g、抑制體內(nèi)有限糖異生***對(duì)高代謝器官衰竭者，葡萄糖輸注不應(yīng)超出4mg/(kg.min)醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第16頁第四節(jié)營養(yǎng)支持方法

2、能源選擇（2）脂肪：是一個(gè)提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸較理想靜脈制劑，其作用特點(diǎn)：

a、所含熱量高，氧化1g脂肪提供37.62kjb、可提供機(jī)體必需脂肪酸和甘油三脂，維持機(jī)體脂肪組織恒定

c、脂肪乳劑滲克分子濃度與血液相同，對(duì)靜脈壁無刺激?？山?jīng)周圍靜脈輸入，極少發(fā)生高滲綜合癥和血栓性靜脈炎等副反應(yīng)

d、脂肪作為脂溶性維生素載體，有利于人體吸收利用脂溶性維生素，并可降低脂溶性維生素氧化

e、脂肪乳劑無利尿作用，亦不自尿和糞中失去醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第17頁第四節(jié)營養(yǎng)支持方法脂肪乳劑甘油三脂按組成脂肪酸碳鏈長度分為長鏈甘油三脂（LCT）和中連甘油三脂（MCT）

LCT：進(jìn)入線粒體內(nèi)代謝需借助肉毒堿；創(chuàng)傷、感染等各種原因及其病理生理改變到限制肉毒堿水平，造成LCT代謝和利用障礙；以LCT為主脂肪乳劑可阻塞單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，致機(jī)體免疫功效下降

MCT：進(jìn)入線粒體內(nèi)代謝不需要借助肉毒堿；不含必需脂肪酸

*當(dāng)前提倡使用1：1LCT/MCT混合液*脂肪所供給能量占總能量30~50%為適當(dāng)*我國成人脂肪乳劑慣用量為1~2g/kg醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第18頁第四節(jié)營養(yǎng)支持方法（二）腸內(nèi)營養(yǎng)

1、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)

a、維持腸粘膜細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間連接和絨毛高度，保持粘膜機(jī)械屏障

b、保持腸道固有菌叢正常生長，維持粘膜生物屏障

c、有利于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，保持粘膜免疫屏障

d、刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保持粘膜化學(xué)屏障

e、刺激消化液和胃腸道激素分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流，是代謝更符合生理過程，降低了肝膽并發(fā)癥發(fā)生率

f、EN對(duì)技術(shù)和設(shè)備要求較低，臨床易于管理，費(fèi)用低廉醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第19頁第四節(jié)營養(yǎng)支持方法（二）腸內(nèi)營養(yǎng)

2、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類

a、要素制劑（又稱化學(xué)成份明確制劑）：是由單體物質(zhì)氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、葡萄糖、脂肪、各種維生素和礦物質(zhì)、微量元素組成。既能為人體提供必需熱能和營養(yǎng)素，又無須消化即可直接或靠近直接吸收和利用

b、非要素制劑：整蛋白或游離大分子蛋白質(zhì)為氮源，滲透壓靠近等滲，口感很好，適于口服亦可鼻飼，使用方便、耐受性強(qiáng)特點(diǎn)，適合用于胃腸功效很好病人

c、組件制劑（也稱不完全制劑）：僅以某種或某類營養(yǎng)素為主腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，它可對(duì)完全制劑補(bǔ)充或強(qiáng)化；也可用兩種或兩種以上組件組成配方，以適合病人特殊需要。主要包含蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件

d、特殊治療用制劑：依據(jù)疾病不一樣特點(diǎn)給予病人個(gè)體化營養(yǎng)支持，如肝功效衰竭制劑、腎病專用制劑等醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第20頁第四節(jié)營養(yǎng)支持方法（二）腸內(nèi)營養(yǎng)

3、腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)選擇

a、評(píng)定病人營養(yǎng)情況，確定營養(yǎng)需求量，如高代謝狀態(tài)病人應(yīng)選擇高能量類型

b、依據(jù)病人消化能力，確定配方中營養(yǎng)物質(zhì)形式，如消化功效受損（胰腺炎）或吸收功效障礙（廣泛場(chǎng)切除）病人可能需要簡單、易吸收配方(如水解蛋白、肽或氨基酸等）

c、應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)輸入路徑，如直接輸入小腸營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選取等滲配方

d、應(yīng)考慮病人對(duì)一些營養(yǎng)物質(zhì)過敏或不能耐受

醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第21頁第四節(jié)營養(yǎng)支持方法（二）腸內(nèi)營養(yǎng)

4、腸內(nèi)營養(yǎng)輸入路徑有口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空腸造口、經(jīng)內(nèi)鏡胃（腸）造口等，慣用有：（1）鼻胃插管喂養(yǎng)路徑優(yōu)點(diǎn)：胃容量大，對(duì)營養(yǎng)液滲透壓不敏感，適合用于各種營養(yǎng)液輸入缺點(diǎn)：有反流及吸入氣管危險(xiǎn)（2）空腸造口喂養(yǎng)路徑優(yōu)點(diǎn)：較少發(fā)生液體飲食反流而引發(fā)嘔吐和誤吸；EN支持與胃十二指腸減壓可同時(shí)進(jìn)行；喂養(yǎng)管可長久放置；病人能同時(shí)經(jīng)口攝食；病人無顯著不適，機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小，活動(dòng)方便

空腸造口有兩種方法：空腸穿刺插管造口和空?qǐng)銮虚_插管造口醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第22頁第五節(jié)營養(yǎng)支持并發(fā)癥防治（一）腸外營養(yǎng)并發(fā)癥防治

1、導(dǎo)管性并發(fā)癥氣胸、神經(jīng)血管損傷、導(dǎo)管栓子、靜脈栓塞、空氣栓塞、導(dǎo)管引發(fā)感染或敗血癥等

導(dǎo)管性敗血癥臨床表現(xiàn)：

a、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱

b、拔管前畏寒與發(fā)燒呈連續(xù)性間歇發(fā)作

c、導(dǎo)管拔除后8~12小時(shí)發(fā)燒漸退

d、導(dǎo)管尖與周圍靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)相一致

***臨床診療一經(jīng)確立，應(yīng)馬上拔除導(dǎo)管并給與對(duì)應(yīng)處理

醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第23頁第五節(jié)營養(yǎng)支持并發(fā)癥防治（一）腸外營養(yǎng)并發(fā)癥防治

2、代謝性并發(fā)癥最常見是糖代謝紊亂，其它有電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失衡、氮質(zhì)血癥等糖代謝紊亂嚴(yán)重者可發(fā)生高糖高滲非酮性昏迷，其發(fā)生原因：輸入總糖量或單位時(shí)間內(nèi)輸入糖過多；病人原有糖尿病或隱性糖尿??；應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)糖異生增加，并出現(xiàn)胰島素阻抗現(xiàn)象；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖異生；病人有肝疾病或肝功效障礙，體內(nèi)糖利用受限病人接收TPN支持時(shí)應(yīng)注意：逐步調(diào)解輸入液中葡萄糖濃度和輸入速度，監(jiān)測(cè)血糖水平在4.4~6.7mmol/L；改變能源結(jié)構(gòu)，以脂肪乳劑提供30~50%非蛋白能量；加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，觀察水、電解質(zhì)出入平衡狀態(tài)；適當(dāng)補(bǔ)充外源性胰島素，促進(jìn)葡萄糖利用和轉(zhuǎn)化；若發(fā)覺高糖滲透性利尿作用顯著而采取對(duì)應(yīng)辦法不能逆轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)停頓輸入高糖溶液醫(yī)學(xué)外科營養(yǎng)專家講座第24頁第五節(jié)營養(yǎng)支持并發(fā)癥防治（一）腸外營養(yǎng)并發(fā)癥防治

3、肝損害和膽汁