急進性腎小球腎炎慢性腎炎專家講座

急進性腎小球腎炎

rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN急進性腎小球腎炎慢性腎炎第1頁特征起病時以急進性腎炎綜合征為表現(xiàn)腎功效急劇惡化進行性少尿或無尿病理呈新月體腎小球腎炎急進性腎小球腎炎慢性腎炎第2頁病因包含：一、原發(fā)性急進性腎小球腎炎；二、繼發(fā)于全身性疾?。喝缋^發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎；三、在原發(fā)性腎小球腎炎基礎上形成廣泛新月體：如系膜毛細血管性腎小球腎炎病理類型轉化為新月體腎小球腎炎。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第3頁急進性腎炎依據(jù)免疫病理分型Ⅰ型（抗腎小球基膜型）

抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜抗原相結合，激活補體，引發(fā)基底膜破壞、斷裂。早期血清抗腎小球基膜抗體陽性。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第4頁RPGN發(fā)病機制：I型（抗腎小球基底膜抗體型）血液循環(huán)：游離抗腎小球基底膜抗體（IgG）

+腎小球：腎小球基底膜抗原原位免疫復合物

+

活化補體（C3）急進性腎炎急進性腎小球腎炎慢性腎炎第5頁Ⅱ型（免疫復合物型）

免疫復合物沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁，激活補體而致病。血循環(huán)中可測到免疫復合物。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第6頁RPGN發(fā)病機制：II型（免疫復合物型）血液循環(huán)：循環(huán)免疫復合物（抗體+抗原）腎小球：系膜區(qū)或內皮下沉積活化補體（C3）急進性腎炎急進性腎小球腎炎慢性腎炎第7頁ABA：原位免疫復合物在腎小球局部形成，在局部發(fā)生免疫反應B：免疫復合物在循環(huán)系統(tǒng)中形成，在局部堆積發(fā)生免疫反應急進性腎小球腎炎慢性腎炎第8頁Ⅲ型（非免疫復合物型）

50%—80%患者為腎微血管炎（原發(fā)性小血管炎腎損害）。血清抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）常呈陽性。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第9頁RPGN發(fā)病機制：III型（非免疫復合物型）血液循環(huán)：抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）

+腎小球：毛細血管內皮細胞表面抗原超氧化物、蛋白酶急進性腎炎急進性腎小球腎炎慢性腎炎第10頁病理腎臟體積增大。病理特征：大量新月體形成。新月體：腎小球囊內細胞增生、纖維蛋白沉積，

病理切片上似新月狀。新月體腎炎：新月體面積>腎小囊50%、

受累腎小球數(shù)量>50%。新月體組織學改變：

細胞性---細胞纖維性---纖維性急進性腎小球腎炎慢性腎炎第11頁急進性腎小球腎炎慢性腎炎第12頁光鏡

正常腎小球

新月體

急進性腎小球腎炎慢性腎炎第13頁光鏡：新月體組織學變遷。

細胞性細胞纖維性纖維性急進性腎小球腎炎慢性腎炎第14頁免疫熒光鏡

I型：

呈線條狀沿腎小球基底膜分布。

II型：呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)和毛細血管壁。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第15頁電鏡

II型：系膜區(qū)和內皮下可見電子致密物沉積。

I、III型：無電子致密物沉積。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第16頁臨床表現(xiàn)一、Ⅰ型好發(fā)于青、中年，Ⅱ及Ⅲ型常見于中、老年。我國以Ⅱ型多見。男性居多。二、多數(shù)有前驅呼吸道感染癥狀，起病較急，進展快。三、Ⅲ型患者可有發(fā)燒、關節(jié)痛或咯血等系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第17頁四、急進性腎炎綜合征：1、血尿：腎小球性血尿。2、蛋白尿：Ⅱ型患者常伴腎病綜合征。3、水腫。4、高血壓：輕、中度血壓升高。5、進行性少尿或無尿。6、腎功效急劇惡化：腎小球濾過率進行性降低，數(shù)周至六個月內進展至尿毒癥，這是本病特征。7、進行性貧血。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第18頁試驗室檢驗Ⅰ型：血抗腎小球基底膜抗體可呈陽性。（GBM+）Ⅱ型：血循環(huán)免疫復合物及冷球蛋白可呈陽性，可伴血清補體C3降低。Ⅲ型：抗中性粒細胞胞漿抗體陽性。（ANCA+）急進性腎小球腎炎慢性腎炎第19頁三型RPGN判別關鍵點

I型II型III型免疫熒光沿GBM線條狀沉積系膜區(qū)及內皮下顆粒陰性或微量沉積狀沉積電鏡特點無電子致密物沉積廣泛電子致密物沉積無電子致密物沉積臨床特點多見于青年腎病綜合征多見，可多見于中老年，全貧血突出。有感染前驅癥狀。身癥狀重。檢驗特點抗GBM（+）CIC（+）、冷球蛋白ANCA（+）血癥、低補體血癥。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第20頁診療一、依據(jù)臨床表現(xiàn)：凡急性腎炎綜合征伴伴腎功效急劇惡化，不論是否到達少尿性急性腎衰竭，應疑及本病并及時進行腎活檢。二、依據(jù)病理檢驗：可靠診療有賴于病理組織檢驗。若病理證實為新月體腎小球腎炎，又能除外是由系統(tǒng)性疾病引發(fā)者，診療即成立。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第21頁一、與引發(fā)急進性腎炎綜合征其它腎小球病判別：

1、繼發(fā)性急進性腎炎：系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）、過敏性紫癜腎炎均可引發(fā)新月體腎炎，依據(jù)特異臨床表現(xiàn)和檢驗判別。

2、原發(fā)性腎小球?。喝缰匕Y毛細血管內增生性腎炎、重癥系膜毛細血管性腎炎。需腎活檢判別。

3、血栓性微血管?。喝缛苎?尿毒癥綜合征、血栓性血小板檢驗性紫癜?，F(xiàn)有急性腎衰竭，又有血管內溶血表現(xiàn)。判別診療急進性腎小球腎炎慢性腎炎第22頁二、與引發(fā)少尿性急性腎衰竭非腎小球病判別：

1、急性腎小管壞死：常有明確腎缺血、毒物腎損害或腎小管堵塞等誘因，腎小管功效損害表現(xiàn)突出（尿鈉增加、低比重尿、低滲透壓尿）。

判別診療急進性腎小球腎炎慢性腎炎第23頁2、急性過敏性間質性腎炎：有明確用藥史及藥品過敏反應（低熱、皮疹等）。3、梗阻性腎?。築超等檢驗證實尿路梗阻存在。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第24頁治療一、強化治療：1、強化血漿置換療法：方法

用等量正常人血漿置換患者血漿，每日或隔日交換2-4L，直至血清抗GBM抗體、ANCA或免疫復合物轉陰，普通需10次左右。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第25頁

強化血漿置換療法

目標

去除血清異?？贵w或免疫復合物。

適應癥

各型急進性腎炎，主要適合用于Ⅰ型；對于Goodpasture綜合征和Ⅲ型伴肺出血者作用較必定。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第26頁2、甲潑尼龍沖擊+環(huán)磷酰胺：方法：甲強龍0.5-1g/天×3。必要時隔3?5天可進行下一療程，普通不超出3個療程。隨即1mg/kg·d-1，2個月后逐減減量。環(huán)磷酰胺1g/月，連續(xù)6個月，累計量＜6-8g。適應癥：主要適合用于Ⅱ型、Ⅲ型，Ⅰ型療效較差。注意：預防感染，鈉、水潴留（急性左心衰、嚴重高血壓）等不良反應。定時復查血常規(guī)、肝功效。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第27頁二、替換治療：1、透析：以維持生命。凡達透析指征者應及時透析。2、腎移植：強化治療無效晚期病例，腎功效已不可逆時，可作腎移植。腎移植應在病情靜止六個月至1年后進行。Ⅰ型患者必須待血中抗基膜抗體轉陰后進行。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第28頁預后影響預后原因：

免疫病理類型：III型>II型>I型

強化治療時機：非少尿，Cr<530μmol/L，細胞性新月體。

年紀：老年預后差。預后：多數(shù)進展為慢性腎衰竭。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第29頁慢性腎小球腎炎

chronicglomerulonephritis，CGN急進性腎小球腎炎慢性腎炎第30頁

慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，系由各種原發(fā)性腎小球疾病病理類型所造成一組以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功效損害為基本臨床表現(xiàn)疾病。起病方式各有不一樣，病情遷延，病變遲緩進展，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第31頁病因

不清楚。細菌、病毒感染，尤其是乙肝病毒感染可能引發(fā)慢性腎炎。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第32頁起病方式：慢性腎炎與急性腎炎之間無必定關系。1、少數(shù)慢性腎炎由急性腎炎直接遷延而來；2、另一小部分在急性腎炎痊愈后若干年重新出現(xiàn)腎炎一系列表現(xiàn)；3、絕大多數(shù)慢性腎炎，由病理類型決定其病情必定遷延發(fā)展，起病時即屬慢性腎炎，與急性腎炎無關。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第33頁發(fā)病機制

不一樣病理類型不盡相同。一、起始原因：免疫介導性炎癥。二、造成病變慢性化原因：1、免疫性炎癥損傷過程繼續(xù)進行；2、病程中出現(xiàn)高血壓造成腎小動脈硬化；3、腎功效不全時殘余腎單位代償造成“三高”現(xiàn)象（腎小球內高跨膜壓、高灌注及高濾過）促使腎小球硬化。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第34頁病理一、早期慢性腎炎分為以下幾個病理類型：1、系膜增生性腎小球腎炎2、系膜毛細血管性腎小球腎炎3、膜性腎病4、局灶節(jié)段性腎小球硬化急進性腎小球腎炎慢性腎炎第35頁二、晚期慢性腎炎病理改變：肉眼觀：腎臟體積縮小、腎皮質變薄。光鏡下：上述不一樣類型病理改變特點消失或部分消失，代之以程度不等腎小球硬化，對應腎單位腎小管萎縮、腎間質纖維化。病理類型：硬化性腎小球腎炎。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第36頁急進性腎小球腎炎慢性腎炎第37頁急進性腎小球腎炎慢性腎炎第38頁臨床表現(xiàn)和試驗室檢驗

多數(shù)起病遲緩、隱襲，呈程度不等蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功效損害和貧血。

急進性腎小球腎炎慢性腎炎第39頁一、尿異常改變：1、蛋白尿：含量不一，普通在1?3g/d。2、血尿：呈腎小球源性血尿，鏡下或肉眼血尿。3、管型尿：透明管型或顆粒管型等。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第40頁二、水腫：多為眼瞼水腫和（或）下肢輕度、中度水腫。少數(shù)病人一直無水腫。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第41頁三、高血壓：有些病人以高血壓為首發(fā)癥狀，大多數(shù)慢性腎炎患者遲早會發(fā)生高血壓，達腎功效衰竭時90%以上病例有高血壓。

急進性腎小球腎炎慢性腎炎第42頁

血壓顯著增高時可出現(xiàn)頭脹、頭痛、失眠、記憶力減退及注意力不集中，可有眼底出血、滲血，甚至視乳頭水腫。連續(xù)高血壓多年之后可致心肌肥厚、心臟增大、心律紊亂，甚至發(fā)生心力衰竭。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第43頁四、腎功效損害：

腎功效呈慢性進行性損害，進展快慢主要與病理類型相關（如系膜毛細血管性腎炎進展較快），也與是否合理治療和認真保養(yǎng)相關。

急進性腎小球腎炎慢性腎炎第44頁

首先出現(xiàn)腎小球功效損害，表現(xiàn)為肌酐、尿素氮升高，內生肌酐去除率下降。

繼之出現(xiàn)腎小管功效不全，比如尿濃縮功效減退。

已經有腎功效不全病人可因感染、勞累、血壓增高或用腎毒性藥品而使腎功效急劇惡化。及時去除這些誘因后腎功效可有一定恢復。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第45頁五、貧血：

貧血主要與腎內促紅細胞生成素生成降低相關。

貧血與腎功效損害呈平行關系，血肌酐>177μmol/L(2mg/dl)就會出現(xiàn)貧血，普通說來，腎功效損害越嚴重，貧血越顯著。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第46頁診療一、依據(jù)慢性腎炎綜合征臨床表現(xiàn)，除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎，臨床上可診療為慢性腎炎。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第47頁二、以下兩種情況于病初即應考慮慢性腎炎，不應等病史達一年以上才確診。1、起病呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，但潛伏期較短，血清補體一直正常（系膜增生性腎炎）或血清C3連續(xù)降低，于8周后亦不恢復（系膜毛細血管性腎炎）。2、起病不呈急性腎炎綜合征，無血尿，僅表現(xiàn)為中度蛋白尿及輕、中度水腫（部分膜性腎病）。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第48頁三、腎活檢病理檢驗對確診意義很大。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第49頁判別診療一、繼發(fā)性腎小球腎炎：如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、乙肝相關性腎病、多發(fā)性骨髓瘤、腎淀粉樣變性、痛風性腎病、糖尿病性腎病，依據(jù)對應系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性試驗室檢驗判別。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第50頁二、慢性腎盂腎炎重復發(fā)作尿感病史，尿培養(yǎng)陽性，雙側腎臟不對稱縮小。三、Alport綜合征：常起病于青少年（多在10歲之前），有眼（球形晶體等）、耳（神經性耳聾）、腎（血尿、蛋白尿、腎功效損害）異常，并有陽性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）急進性腎小球腎炎慢性腎炎第51頁四、其它原發(fā)性腎小球?。?、隱匿型腎小球腎炎：主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和（或）蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功效減退。2、感染后急性腎炎：潛伏期2周左右，血清C3病初下降，8周內恢復正常，臨床過程呈自限性。急進性腎小球腎炎慢性腎炎第52頁慢性腎炎急性發(fā)作急性腎炎潛伏期較短，數(shù)小時至數(shù)日1?3周血清C31、一直正常：系膜增生性腎炎2、連續(xù)降低，起病8周后不恢復：大部分系膜毛細血管性腎炎病初下降，8周內恢復正常臨床過程重復發(fā)作，慢性進展有自限性B超雙腎不增大或縮小雙腎不縮小或增大病理系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎毛細血管內增生性腎炎急進性腎小球腎炎慢性腎炎第53頁五、原發(fā)性高血壓腎損害慢性腎炎原發(fā)性高血壓腎損害年紀多發(fā)生在青壯年多在40歲以上病史蛋白尿在先或高血壓與腎臟損害同時出現(xiàn)長久連續(xù)高血壓在先，腎臟損害出現(xiàn)較晚尿檢腎小球性蛋白尿，可有連續(xù)性血尿和紅細胞管型腎小管性蛋白尿，血尿不顯著心腦并發(fā)癥少見多見貧血重輕低蛋白血癥顯著不顯著浮腫顯著不顯著腎功效腎小球功效損害較早，嚴重腎小管功效損害較早眼底輕滲出出血視乳頭水腫病理系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎良性腎小動脈硬化

急進性腎小球腎炎慢性腎炎第54頁要領：依據(jù)病理類型針對性治療；預防或延緩腎功效惡化；改進或緩解臨床癥狀；治療并發(fā)癥。治療急進性腎小球腎炎慢性腎炎第55頁普通治療：休息防止猛烈活動限鹽，限制蛋白、磷攝入補充氨基酸急進性腎小球腎炎慢性腎炎第56頁高血壓是加速