機(jī)械通氣專題知識講座

機(jī)械通氣專題知識講座機(jī)械通氣專題知識講座第1頁呼吸機(jī)發(fā)展機(jī)械通氣專題知識講座第2頁呼吸機(jī)發(fā)展機(jī)械通氣專題知識講座第3頁呼吸機(jī)發(fā)展機(jī)械通氣專題知識講座第4頁呼吸機(jī)分類按產(chǎn)生壓力：正壓和負(fù)壓呼吸機(jī)按通氣頻率：常頻、高頻呼吸機(jī)按吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換方式分：定容型定壓型定時(shí)型流速控制型及混合型多功效呼吸機(jī)機(jī)械通氣專題知識講座第5頁機(jī)械通氣專題知識講座第6頁呼吸機(jī)分類按呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換方式分：同時(shí)呼吸機(jī)：自主吸氣觸發(fā)機(jī)器吸氣（自主切換）非同時(shí)呼吸機(jī)：依據(jù)預(yù)設(shè)頻率每隔一定時(shí)間開始供氣或預(yù)調(diào)呼氣時(shí)間完成后轉(zhuǎn)入吸氣（時(shí)間轉(zhuǎn)換）呼吸機(jī)有規(guī)律、強(qiáng)制性地提供通氣。按應(yīng)用對象分：成人（>30kg）、小兒（10~30kg）及嬰兒（早產(chǎn)兒到4歲左右，體重≤15kg）呼吸機(jī)機(jī)械通氣專題知識講座第7頁機(jī)械通氣適應(yīng)癥

項(xiàng)目

正常范圍潮氣量（VT）

7~10ml/kg呼吸頻率（f）

12~20次/min每分通氣量（VE）

6~10L/min肺活量（VC）

65~75ml/kg最大吸氣負(fù)壓（PImax）

-100~-75cmH2O生理無效腔/潮氣量（VD/VT）

0.25~0.4肺內(nèi)分流（Qs/Qt）

0.03~0.05動脈血氧分壓（PaO2）

>80mmHg動脈二氧化碳分壓（PaCO2）

35~45mmHg氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）

>400肺泡氣-動脈血氧分壓差（A-aDO2）

8~25mmHg（FiO2=21%），

25~75mmHg（FiO2=100%）

機(jī)械通氣專題知識講座第8頁機(jī)械通氣適應(yīng)癥自主潮氣量小于正常1/3者自主呼吸頻率大于正常3倍或小于1/3者肺活量<10~15ml/kg者最大吸氣負(fù)壓絕對值<-25cmH2O者生理無效腔/潮氣量大于60%，肺內(nèi)分流大于15%者

PaO2小于正常值1/3PaCO2>50mmHg（COPD除外），且連續(xù)升高，或出現(xiàn)精神癥狀者氧合指數(shù)小于300者A-aDO2>50mmHg（FiO2=21%）或>300mmHg（FiO2=100%）機(jī)械通氣專題知識講座第9頁機(jī)械通氣適應(yīng)癥ARDS急性通氣性呼吸衰竭：顱腦疾病、神經(jīng)肌肉性疾病慢性呼吸衰竭急性惡化重癥哮喘睡眠呼吸暫停心臟驟停復(fù)蘇術(shù)后常見麻醉機(jī)械通氣專題知識講座第10頁機(jī)械通氣適應(yīng)癥外科術(shù)后呼吸管理：體外循環(huán)使肺泡活性物質(zhì)降低，胸廓、肺、膈肌侵犯及傷口使呼吸運(yùn)動受限、咳嗽功效影響，術(shù)后呼吸衰竭機(jī)會多，必要時(shí)應(yīng)盡早機(jī)械通氣慢性病康復(fù)：COPD家庭氧療預(yù)防呼吸衰竭：重癥敗血癥、昏迷、創(chuàng)傷，預(yù)計(jì)患者短時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生呼吸衰竭，可預(yù)防性應(yīng)用機(jī)械通氣

機(jī)械通氣專題知識講座第11頁機(jī)械通氣禁忌癥大咯血或嚴(yán)重誤吸造成窒息性呼吸衰竭巨大肺大皰氣胸及縱膈氣腫活動性肺結(jié)核大量胸腔積液：可能引發(fā)循環(huán)障礙心肌梗死：增加心臟負(fù)擔(dān)使心排出量降低、血壓下降。但多年認(rèn)為如伴有肺水腫、呼吸衰竭，應(yīng)主動使用機(jī)械通氣（低壓或高頻通氣模式），同時(shí)監(jiān)測血流動力學(xué)改變機(jī)械通氣專題知識講座第12頁機(jī)械通氣專題知識講座第13頁呼吸機(jī)與患者連接

無創(chuàng)通氣連接①口鼻罩②鼻罩注意面罩密閉有創(chuàng)通氣連接①氣管插管②氣管切開插管注意氣囊充氣機(jī)械通氣專題知識講座第14頁呼吸機(jī)與患者連接

機(jī)械通氣專題知識講座第15頁呼吸機(jī)與患者連接機(jī)械通氣專題知識講座第16頁呼吸機(jī)與患者連接機(jī)械通氣專題知識講座第17頁機(jī)械通氣模式及其選擇控制通氣（controlledventilation，CV）

不論患者自主呼吸怎樣，呼吸機(jī)總是按預(yù)先設(shè)置頻率，潮氣量（壓力），進(jìn)行規(guī)律通氣，適合用于自主呼吸消失或很微弱患者，應(yīng)用于自主呼吸較強(qiáng)患者，則極難到達(dá)自主呼吸協(xié)調(diào)。

機(jī)械通氣專題知識講座第18頁機(jī)械通氣模式及其選擇控制通氣優(yōu)點(diǎn)：確保通氣效果，減輕呼吸功，緩解呼吸機(jī)疲勞，降低耗氧量，允許“非生理性”特殊通氣，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣等。控制通氣缺點(diǎn)：若自主呼吸與呼吸機(jī)不一樣時(shí)，會產(chǎn)生人機(jī)反抗；呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不妥，會造成通氣不足或通氣過分；若用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑抑制自主呼吸，可產(chǎn)生對應(yīng)副作用；應(yīng)用CV時(shí)間過長，易致呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。機(jī)械通氣專題知識講座第19頁機(jī)械通氣模式及其選擇輔助通氣（assistedventilation，AV）與控制通氣不一樣是，機(jī)械通氣開啟由患者自發(fā)吸氣來觸發(fā)。因而通氣頻率決定于患者自主呼吸，潮氣量則決定于預(yù)先設(shè)置容積（或壓力）大小。對于自主呼吸頻率穩(wěn)定患者，應(yīng)盡可能采取輔助通氣而防止采取控制通氣模式。機(jī)械通氣專題知識講座第20頁機(jī)械通氣模式及其選擇輔助通氣優(yōu)點(diǎn)：人機(jī)易于同時(shí)，減輕機(jī)械通氣對機(jī)體血流動力學(xué)負(fù)面影響；

可降低或防止實(shí)用鎮(zhèn)靜劑；預(yù)防呼吸肌萎縮；有利于撤機(jī)過程機(jī)械通氣專題知識講座第21頁機(jī)械通氣模式及其選擇輔助通氣缺點(diǎn)：觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高或過低可造成通氣過分或不足（呼吸機(jī)不能觸發(fā)通氣）；觸發(fā)敏感度普通設(shè)置為-2cmH2O或PEEP（PEEPi）-2cmH2O水平；自主呼吸不穩(wěn)定或自主呼吸停頓時(shí)，呼吸機(jī)不能提供足夠通氣支持。故使用于自主呼吸穩(wěn)定呼吸衰竭患者。機(jī)械通氣專題知識講座第22頁機(jī)械通氣模式及其選擇輔助-控制通氣（assisted-controlledventilation，A-CV）：當(dāng)自主呼吸頻率超出預(yù)設(shè)呼吸頻率時(shí)為AV，低于預(yù)設(shè)頻率時(shí)則為CV。優(yōu)點(diǎn)：1.人機(jī)協(xié)調(diào)性好；2.預(yù)設(shè)呼吸頻率起“備用”作用，預(yù)防通氣過分或不足；3.可降低或防止實(shí)用鎮(zhèn)靜劑。

機(jī)械通氣專題知識講座第23頁機(jī)械通氣模式及其選擇間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation，IMV）：通氣機(jī)以預(yù)設(shè)頻率向病人傳送常規(guī)正壓通氣，在兩次機(jī)械呼吸周期之間允許病人自主呼吸。同時(shí)間歇指令通氣（synchronousintermittentmandatoryventilation，SIMV）：指令呼吸輸送與病人吸氣用力同時(shí)模式機(jī)械通氣專題知識講座第24頁機(jī)械通氣模式及其選擇

SIMV與A-CV共同特點(diǎn)是，在單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)有機(jī)械通氣，又有自主呼吸。IMV是控制通氣與自主呼吸結(jié)合，SIMV是輔助通氣與自主呼吸結(jié)合。應(yīng)用SIMV時(shí)，醫(yī)師能夠經(jīng)過預(yù)設(shè)IMV頻率來改變通氣支持水平。在應(yīng)用高IMV頻率時(shí)，可抑制病人自主用力，IMV提供完全通氣支持；在IMV頻率為零時(shí)，就不提供通氣支持，全部呼吸都是自主。所以能夠預(yù)設(shè)IMV適當(dāng)頻率來提供個(gè)別通氣支持。機(jī)械通氣專題知識講座第25頁機(jī)械通氣模式及其選擇IMVSIMV機(jī)械通氣專題知識講座第26頁機(jī)械通氣模式及其選擇壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）：患者在自主呼吸前提下，每次通氣均由病人觸發(fā)，并由通氣機(jī)提供與病人吸氣用力協(xié)調(diào)、由病人來開啟和由病人來結(jié)束通氣支持。該通氣模式比其它輔助通氣模式更靠近生理狀態(tài)。患者每次自發(fā)吸氣，都自動接收預(yù)先設(shè)置一定壓力支持。

機(jī)械通氣專題知識講座第27頁機(jī)械通氣模式及其選擇SIMV加PSV：

二種模式疊加在一起，使SIMV中自主呼吸變成了PSV方式，從而防止呼吸肌疲勞發(fā)生。機(jī)械通氣專題知識講座第28頁機(jī)械通氣模式及其選擇雙相氣道正壓（biphasicpositiveairwaypressure，BIPAP）：自主呼吸時(shí)，交替給予兩種不一樣水平氣道正壓。病人基礎(chǔ)呼吸方式是連續(xù)氣道正壓（CPAP），但CPAP水平不是恒定，而是交替在高壓力水平（Phigh）和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換，利用從Phigh切換到Plow時(shí)功效殘氣量降低，增加呼出氣量，從而提供通氣輔助。Plow相當(dāng)于PEEP，Phigh相當(dāng)于常規(guī)通氣時(shí)吸氣末壓。當(dāng)Phigh―Plow=0時(shí)就是CPAP。機(jī)械通氣專題知識講座第29頁通氣模式選擇提供恰當(dāng)呼吸功：完全或個(gè)別通氣支持減輕或防止通氣機(jī)所致肺損傷，實(shí)施肺保護(hù)策略：小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥（permissivehypercapnia，PHC）維持適當(dāng)氧合機(jī)械通氣專題知識講座第30頁機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置和調(diào)整

主要依據(jù)：常規(guī)通氣時(shí)各種參數(shù)設(shè)置范圍；疾病病理生理特點(diǎn)；所使用呼吸機(jī)功效特點(diǎn)；臨床經(jīng)驗(yàn)。參數(shù)設(shè)置后應(yīng)親密觀察病情改變，深入調(diào)整和設(shè)置參數(shù)，以到達(dá)最正確效果及最少副作用。機(jī)械通氣專題知識講座第31頁機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置和調(diào)整潮氣量（tidalvolume，VT）：7~10ml/kg（5~7ml/kg）。依據(jù)患者身高、體重、代謝狀態(tài)、病理生理改變來設(shè)置。呼吸頻率（respiratoryfrequency，RF）：控制通氣模式時(shí)，RF12~20次/min；A-CV、PSV、AV模式時(shí)，RF應(yīng)低于本身頻率2~4次/min備用。機(jī)械通氣專題知識講座第32頁機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置和調(diào)整壓力：吸氣壓力：普通為20~30cmH2O。呼氣末正壓（PEEP）：普通從3~5cmH2O開始，20~30min后測PaO2，如達(dá)不到預(yù)計(jì)氧合目標(biāo)值，可每次增加2~3cmH2O，逐步提升，普通不超出15cmH2O。機(jī)械通氣專題知識講座第33頁機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置和調(diào)整呼吸時(shí)間：由吸氣時(shí)間、吸氣暫停時(shí)間和呼氣時(shí)間組成。延長吸氣時(shí)有利于氣體在肺內(nèi)均勻分布，增加氧合。延長呼氣時(shí)間有利于CO2排除和預(yù)防氣體潴留，降低PEEPi。普通吸氣時(shí)間為0.8~1.2s，吸/呼為1：（1.5~2.0）；吸氣末暫停時(shí)間設(shè)置為呼吸周期10%。機(jī)械通氣專題知識講座第34頁機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置和調(diào)整吸入氣氧濃度（FiO2）：只要病情允許，盡可能使用低濃度氧。FiO2>60%為高濃度氧，F(xiàn)iO2<40%為低濃度給氧。機(jī)械通氣專題知識講座第35頁機(jī)械通氣撤離撤機(jī)生理指標(biāo)生命體征穩(wěn)定神志清醒最大吸氣壓>20cmH2OVC>10~15ml/k