心外科手術血液保護

血液管理必要性心血管手術患者輸血與預后關系阜外醫(yī)院實施血液管理辦法結果主要內容心外科手術血液保護第1頁病人血液管理血液保護臨床合理輸血改進病人轉歸病人為中心心外科手術血液保護第2頁血液管理必要性輸血風險（傳染性和非傳染性）血液管理，科學、合理輸血，杜絕無須要輸血血源擔心和供需矛盾加劇經濟和醫(yī)學快速發(fā)展，社會老齡化，天氣和特殊事件影響，無須要失血和輸血客觀存在，采供血和醫(yī)療需求矛盾血液管理與醫(yī)療質量---改進病人轉歸降低出血和輸血，降低ICU和住院時間，降低并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用表達以病人為中心服務宗旨心外科手術血液保護第3頁輸血與預后心外科手術血液保護第4頁輸血可使患者更早出院？

-錯誤觀念之一大量證據表明：輸血可使心臟手術患者術后ICU停留時間和住院時間延長，生存率降低。心外科手術血液保護第5頁輸血有利于患者康復?

-錯誤觀念之二輸血可增加傷口感染發(fā)生率

顯著增加術后并發(fā)癥（腎衰，肺損傷，死亡）心外科手術血液保護第6頁血液是無償？

-錯誤觀念之三血液是有限寶貴資源！血液在捐獻時是無償，隨即儲存、運輸、檢驗、管理，甚至包含輸血引發(fā)并發(fā)癥治療都不是無償！心外科手術血液保護第7頁Koch,etal.,CriticalCareMedicine;34:1608-1616輸血與單純冠脈搭橋患者預后（n=11,963）心外科手術血液保護第8頁TheAssociationofPerioperativeRBCTransfusionsandDecreasedLong-TermSurvivalAfterCardiacSurgery

AnesthesiaandAnalgesia;108:1741-6

9079例患者（輸血組3254例）紅細胞輸用量1-2U術后隨訪4.4年輸血組患者術后生存率降低16%即使輸1-2U紅細胞，仍會增加死亡率！心外科手術血液保護第9頁紅細胞結構改變<棘紅細胞>滲透脆性增加變形能力減低心外科手術血液保護第10頁紅細胞變形能力正常紅細胞：直徑8微米，厚2微米；微循環(huán)血管內徑3~8微米。隨儲存時間延長，紅細胞變形能力進行性降低，經過微循環(huán)能力隨之降低心外科手術血液保護第11頁“存放損害”紅細胞儲存期間發(fā)生可逆和不可逆功效性和結構改變引發(fā)微血管血流阻塞，局部組織缺氧，增加輸血后并發(fā)癥心外科手術血液保護第12頁詳細血液管理辦法組建醫(yī)院血液管理團體，多科室協(xié)作，協(xié)調人更新醫(yī)護人員陳舊輸血觀念制訂合理、可行輸血指證制訂有效、可行血液保護操作規(guī)程制訂評價指標和考評、獎勵方法定時評定血液管理方法效果，改進和提升心外科手術血液保護第13頁心外科手術血液保護第14頁阜外醫(yī)院外科系統(tǒng)節(jié)約用血操作規(guī)程

-阜外醫(yī)院輸血管理委員會輸血指證詳細血液保護方法各科室（心外科、麻醉科、體外循環(huán)科、術后ICU和輸血科）醫(yī)護人員血液保護職責監(jiān)督檢驗方法心外科手術血液保護第15頁輸用紅細胞指征

－提升血液攜氧能力血紅蛋白<80g/L體外循環(huán)中血紅蛋白<70g/L危重病人和年紀大于70歲者，血紅蛋白<90g/L嬰幼兒及術前紫紺患者除外心外科手術血液保護第16頁輸用FFP指征

－補充凝血因子⑴ 出血時，PT>正常1.5倍、或INR>1.6，APPT＞正常2倍⑵ 大量失血或大量輸血后（出血量或輸血量相當于患者本身血容量，70ml/kg）⑶ 血液回收洗滌成品血大于ml⑷ 緊急反抗華法令抗凝血作用（5～8ml/kg）⑸ 抗凝血酶III缺乏引發(fā)肝素耐藥者心外科手術血液保護第17頁⑹ 術后病人出血，在排除外科活動出血和肝素殘余作用后，要求有PT、APTT或TEG結果支持。(7)TEG結果：R值延長，凝血因子缺乏心外科手術血液保護第18頁治療凝血因子缺乏時FFP用量：10～15ml/kg禁止用FFP擴充血容量和提升血漿蛋白！心外科手術血液保護第19頁輸用血小板指征血小板計數低于50×109/L，擬行心血管手術預計CPB時間較長（>6小時）、再次心臟手術、心臟移植手術、大血管手術及可能需要大量輸血病人，即使術前血小板計數和功效正常，亦可考慮準備血小板術中、術后發(fā)生難以控制滲血，并確定或高度懷疑血小板功效障礙者（如使用氯吡格雷，長時間CPB)彌漫性出血，TEG結果顯示:MA值降低，血小板功效低下心外科手術血液保護第20頁輸血科其它血液管理辦法24小時提供血栓彈力圖（TEG）檢測，為臨床凝血異?；颊咴\療和治療提供幫助幫助麻醉科開展術中急性等容血液稀釋工作發(fā)揮管理職能，指導和監(jiān)督科學合理輸血及辦法執(zhí)行情況提供客觀、有效評價指標（單病種輸血量統(tǒng)計）定時公布血液管理結果心外科手術血液保護第21頁~年手術量與輸血量比較心外科手術血液保護第22頁~年心外科手術量、輸血量（率）和回收血率比較總量（平均)總量（平均)總量（平均)手術量（例）938488007851紅細胞（U）22553（2.41）25742（2.92）26701（3.4）FFP（袋/100ml)24226（2.58）27967（3.18）30987（3.95）不輸血率（成人）52.5%41.7%29.5%血液回收RBC（U）1087984256061血液回收機使用率（成人）75.2%42.7%30.1%總死亡率0.6%0.93%1.21%心外科手術血液保護第23頁冠脈搭橋術瓣膜手術先心病手術大血管手術初輸血率56.7%62.3%35.6%72.5%平均RBC2.953.21.87.811~12月輸血率42.7%52.4%27%48.0%平均RBC（U）2.12.61.26.7年阜外醫(yī)院心血管手術單病種輸血量（率）心外科手術血液保護第24頁總結輸血觀念得到提升，輸血指證達成共識多科室協(xié)作，非常主要！綜合血液保護辦法，取得成效術前“輸血高危病人”識別和處理外科術中降低失血，抗纖溶物，血液