醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表(含醫(yī)療廣告成品樣件表)_第1頁(yè)
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受理號(hào)______________醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表（含醫(yī)療廣告成品樣件表） 申請(qǐng)日期：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)發(fā)證衛(wèi)生行政部門校驗(yàn)有效期自年月日起，至年月日止地址郵編電話床位數(shù)傳真診療科目接診時(shí)間所有制形式機(jī)構(gòu)類別發(fā)布媒體類別□影視□廣播□報(bào)紙□期刊□戶外□印刷品□網(wǎng)絡(luò)□其他廣告時(shí)長(zhǎng)（影視、聲音）秒提交申請(qǐng)材料目錄1.醫(yī)療廣告成品樣件（附后，共頁(yè)）2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件經(jīng)辦人聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽名___________________加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章年月日申請(qǐng)受理號(hào)______________醫(yī)療廣告成品樣件提交日期：年月日廣告主情況第一名稱地址機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話擬發(fā)布媒體種類□影視□廣播□報(bào)紙□期刊□戶外□印刷品□網(wǎng)絡(luò)□其他附件3：編號(hào)醫(yī)療廣告審查不合格通知書醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱擬發(fā)布媒體類別□影視□廣播□報(bào)紙□期刊□戶外□印刷品□網(wǎng)絡(luò)□其他醫(yī)療廣告審查不合格的原因按照《醫(yī)療廣告管理辦法》（國(guó)家工商行政管理總局、衛(wèi)生部令第26號(hào)，2006年11月10日發(fā)布），經(jīng)審查，你單位申請(qǐng)的醫(yī)療廣告（受理號(hào)為：）不符合

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