外科營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)課件

外科營(yíng)養(yǎng)20世紀(jì)外科學(xué)的重要進(jìn)展

營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血重癥監(jiān)護(hù)麻醉的進(jìn)步免疫系統(tǒng)的改進(jìn)心肺轉(zhuǎn)流

營(yíng)養(yǎng)要素有哪些？

外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖脂類蛋白質(zhì)維生素?zé)o機(jī)鹽，微量元素水糖供給能量構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分在上段小腸受水解酶作用水解為單糖而吸收外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)1脂類氧化供能(甘油三酸酯)構(gòu)成生物膜的主要成分必需脂肪酸:亞油酸、亞麻酸和二十碳四烯酸（在體內(nèi)不能合成，一旦缺乏，出現(xiàn)皮膚損害、感染和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩)外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)2

蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)—消化水解為AA—吸收入體內(nèi)—合成體蛋白（如酶、激素等），構(gòu)成生命體的主要成分，參與多種重要的生理活動(dòng)外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)3氨基酸：1、中性AA（支鏈AA、含硫、芳香族）、堿性AA（精、賴、組）和酸性AA（天冬、谷）2、必需AA（8種：賴、色、苯丙、蛋、蘇、亮、異亮、頡）3、支鏈AA（亮、異亮、頡）：唯一能在肝外代謝的AA，是主要的必需AA，負(fù)氮平衡時(shí)肌肉主要能源、消耗量大；治療肝性腦病4、谷氨酰胺：體內(nèi)含量最多，腸粘膜、纖維、淋巴和巨噬細(xì)胞等生長(zhǎng)迅速細(xì)胞所需，可保護(hù)胃腸道屏障、預(yù)防腸源性感染，但不穩(wěn)定極易分解外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)3維生素：水溶性和脂溶性調(diào)節(jié)代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育維持正常生理功能外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)4無機(jī)鹽常量元素：鈉、鉀、鈣、鎂、氯和磷微量元素：鋅、銅、鉻、硒、錳和鐵外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)5

第一節(jié)禁食、創(chuàng)傷或感染后的代謝反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)系一、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝包括：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)（含微量元素）和水。

1、碳水化合物：占總能量供應(yīng)的50％。

2、脂肪：能量貯存形式，空腹時(shí)提供50％以上能量需要，禁食1－3天供能85％

3、蛋白質(zhì)：成人每天每公斤體重需要1g4、維生素：脂溶性有貯存，水溶性難貯存

5、水和電解質(zhì)：每日需水2000－2500ml二、饑餓時(shí)的代謝變化體內(nèi)代謝受神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)脂肪動(dòng)員，經(jīng)肝代謝產(chǎn)生大量酮體供能，減少了糖的需要量，肌蛋白分解減少。肌蛋白分解減少，乳酸和丙酮酸成為肝糖異生的主要原料。肌蛋白分解減少，尿素氮排出減少腎臟攝取肌肉釋放的谷氨酰胺，通過糖異生合成葡萄糖。谷氨酰胺脫下的氮以氨的形式從尿排出，改善酮癥酸中毒三、創(chuàng)傷時(shí)的代謝變化促分解代謝激素增多：兒茶酚胺，糖皮質(zhì)激素，促生長(zhǎng)激素，胰高血糖素胰島素分泌減少或者正常，使糖原分解和糖異生增加，血糖升高。兒茶酚胺直接抑制胰島素B細(xì)胞，體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗insulinresistance，葡萄糖的利用障礙。蛋白質(zhì)分解加劇，骨骼肌釋放出氨基酸，支鏈氨基酸大量消耗，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。這種分解代謝難以被外源性營(yíng)養(yǎng)所糾正，稱之為自身相食現(xiàn)象autocannibalism代謝支持（臨床）：保護(hù)各種代謝通路，避免因營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)加重機(jī)體器官和功能的損害四、小結(jié)：創(chuàng)傷時(shí)1、能量代謝增高及蛋白分解代謝加速：肌肉分解、負(fù)氮平衡，持續(xù)2天～數(shù)周2、糖代謝紊亂：應(yīng)激反應(yīng)－腎上腺皮質(zhì)激素3、體重下降：肌肉及脂肪消耗↑第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥一、臨床指標(biāo)1、望診：毛發(fā)、皮膚、結(jié)膜、甲床色澤。2、體重與標(biāo)準(zhǔn)體重對(duì)比：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。身高：估算營(yíng)養(yǎng)的需要量體重：可以直接評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但不能準(zhǔn)確反映營(yíng)養(yǎng)狀況的變化。比如：水鈉儲(chǔ)留或失水3.

機(jī)體脂肪儲(chǔ)存：肱三頭肌皮膚皺褶厚度可以采用病人治療前后的數(shù)值進(jìn)行對(duì)比。4.機(jī)體肌儲(chǔ)存：臂肌圍＝臂圍徑－肱三頭肌皮膚皺摺厚度ｘ３．１４二、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1.內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況很多蛋白受肝臟代謝和疾病的影響，不是高度特異指標(biāo)。血清白蛋白：代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)。血清轉(zhuǎn)鐵蛋白：迅速和敏感反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)纖維連接蛋白：半衰期２天，作為短期營(yíng)養(yǎng)支持的指標(biāo)。前清蛋白：半衰期短，特異性高，與病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后明顯相關(guān)，作為判斷病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo)。2.免疫功能測(cè)定:特異性差周圍血液總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降延遲性皮膚過敏試驗(yàn)陰性：結(jié)核菌素，流行性腮腺炎皮膚抗原，白色念珠菌提取液，植物血細(xì)胞凝集素，鏈菌酶等。二、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)3.氮平衡的測(cè)定：測(cè)定24h尿液尿素氮6.25g蛋白質(zhì)＝1g氮攝入氮量（g）=蛋白質(zhì)攝入量（g）÷6.25氮排出量＝尿中的尿素氮＋４ｇ（皮膚0.5,糞便1.5，尿中未測(cè)定的蛋白分解終產(chǎn)物2）

營(yíng)養(yǎng)支持的患者，糞便含氮僅0.5g氮平衡=氮的攝入量-(氮排出量尿中的尿素氮+３)氮平衡為零,機(jī)體蛋白質(zhì)的損耗與修復(fù)處于動(dòng)態(tài)平衡

二、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)4.鳥３－甲基組氨酸的測(cè)定肌分解的指標(biāo)，提示病人是否處于應(yīng)激狀態(tài)二、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)5.人體組成的分析準(zhǔn)確評(píng)價(jià)總體水，細(xì)胞外液，細(xì)胞內(nèi)液。不實(shí)用電解質(zhì)分析二、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良：人體測(cè)量的數(shù)值正常，清蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，細(xì)胞免疫和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。蛋白質(zhì)－能量營(yíng)養(yǎng)不良：體重下降，人體測(cè)量的數(shù)值均降低，血清蛋白可正常?；旌闲蜖I(yíng)養(yǎng)不良：危及生命的。脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛，感染與并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高三、營(yíng)養(yǎng)不良的診斷四、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥1、胃腸道梗阻：2、胃腸道皮膚瘺及短腸綜合癥：3、腸道廣泛炎癥性疾病：Crohn病等:4、高代謝狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷等:5、腫瘤病人接受化療和大面積放療：6、肝腎功能衰竭：7、大手術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)。正常狀態(tài)：熱量25-30kcal/kg.蛋白質(zhì)1-1.5g/kg熱氮比125-150kcal:1g當(dāng)體溫升高，嚴(yán)重感染，大范圍手術(shù)，ＡＲＤＳ時(shí)，增加１０％－２０％第三節(jié)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量應(yīng)激狀態(tài)供給熱量過多并發(fā)癥：呼吸衰竭，瘀膽，肝功能損害，高糖高滲非酮性昏迷對(duì)策：減少熱量，增加氮量。支持的底物由碳水化合物，脂肪，氨基酸混合組成。減少葡萄糖負(fù)荷，４０％的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給每日蛋白質(zhì)的供給增至２－３ｇ／ｋｇ每日非蛋白熱量：氮<100kcal:1g對(duì)策：嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下營(yíng)養(yǎng)支持的方法有哪些？

第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法途徑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：口服，鼻胃管，胃造口，空腸造口腸外營(yíng)養(yǎng)：消化道需要休息，胃腸功能紊亂，胃腸道功能不能滿足需要TPN(totalparenteralnutrition)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TEN(totalenteralnutrition)全胃腸營(yíng)養(yǎng)PN(parenteralnutrition)胃腸外營(yíng)養(yǎng)

IVN(intravenousnutrition)靜脈營(yíng)養(yǎng)EN(enteralnutrition)胃腸營(yíng)養(yǎng)外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-英文縮寫基本原則只要胃腸功能允許，應(yīng)盡量采用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)周圍靜脈優(yōu)于中心靜脈營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，是改善和維持營(yíng)養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施.

一、外科營(yíng)養(yǎng)-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

（enteralnutrition,EN）經(jīng)鼻喂養(yǎng)管

用于短期胃內(nèi)或腸內(nèi)管飼營(yíng)養(yǎng)三腔喂養(yǎng)管

目前國(guó)內(nèi)唯一的可以喂養(yǎng)和胃腸減壓同時(shí)進(jìn)行的管飼器械充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功能，改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細(xì)菌移位和和營(yíng)養(yǎng)酶活性退化。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內(nèi)臟蛋白刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN營(yíng)養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)可制備不需消化而直接吸收的的要素飲食，技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡(jiǎn)單安全，易于管理和監(jiān)護(hù)。費(fèi)用低廉，費(fèi)用僅為全靜脈營(yíng)養(yǎng)的十分之一

外科營(yíng)養(yǎng)-EN-優(yōu)點(diǎn)外科營(yíng)養(yǎng)-EN-應(yīng)用原則腸道(尤其是小腸)有功能，能吸收所提供的各種營(yíng)養(yǎng)素；腸道能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，就盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Ifthegutfunction,usethegut.1、消化道疾病：

（1）消化道外瘺：通常適用于低流量瘺或瘺的后期；（2）短腸綜合癥：（3）炎性腸道疾?。?/p>

(4)上消化管梗阻(吞咽困難和失去咀嚼能力患者)或術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良或結(jié)腸鏡檢查

2、非消化道疾病：（1）胰腺疾?。杭毙砸认傺啄c功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者。（2）腫瘤病人放療或化療的輔助治療：（3）圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：（4）燒傷與創(chuàng)傷的高分解代謝狀態(tài)者：（5）肝腎功能不全者：

(6)意識(shí)障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者外科營(yíng)養(yǎng)-EN-適應(yīng)癥

外科營(yíng)養(yǎng)-EN-禁忌癥(1)完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染(2)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻(3)短腸綜合征早期(4)高流量空腸瘺(5)持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、結(jié)腸炎(6)胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況(7)急性胰腺炎初期外科營(yíng)養(yǎng)-EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥：誤吸，防止誤入氣管胃內(nèi)殘留量＞100～150ml時(shí)，應(yīng)減慢或停止輸入。感染性并發(fā)癥:細(xì)菌污染以及吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥：①惡心、嘔吐、胃潴留。②胃、食管返流及誤吸。③腹脹、痙攣性腹痛。④腹瀉。⑤便秘代謝性并發(fā)癥：血糖紊亂，水電解質(zhì)失衡低血糖：長(zhǎng)期要素飲食而突然停止者多見。高血糖：老年或胰腺疾病者多見。脫水、高鈉、高氯、氮質(zhì)血癥腹瀉的原因腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重小腸對(duì)脂肪不耐受飲食通過腸腔的時(shí)間短，膽鹽不能再吸收葡萄糖被腸內(nèi)細(xì)菌轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗犸嬍潮晃廴局录?xì)菌性或真菌性腸炎營(yíng)養(yǎng)液溫度太低低清蛋白血癥EN時(shí)機(jī)的選擇-術(shù)后早期EN

共識(shí)：術(shù)后24h內(nèi)開始EN為術(shù)后早期EN，并應(yīng)遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應(yīng)理論依據(jù):術(shù)后消化道麻痹主要以胃和結(jié)腸明顯，而術(shù)前功能正常的小腸大多在術(shù)后幾小時(shí)便已恢復(fù)蠕動(dòng)，約12h就能吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。原則變化：“等待排氣”→“腸道能用就用”。要素飲食（elementaldiet）是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食（1）氨基酸提供氮源-嚴(yán)重消化功能障礙(愛倫多)（2）由水解蛋白提供氮源-輕度或中度消化功能障礙(百普素)（3）以酪蛋白為氮源-消化功能完整勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶外科營(yíng)養(yǎng)-EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類①胃腸道功能正常者，采用以整蛋白或分離蛋白質(zhì)為氮源的制劑，如Ensure、能全力、勻漿奶等；②胃腸道功能低下者可采用要素飲食，如百普素、愛倫多等。

外科營(yíng)養(yǎng)-EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇外科營(yíng)養(yǎng)-EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇肝功能衰竭配方:配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈氨基酸含量較高(大元素HA)腎功能衰竭配方:只供給必需氨基酸如9-AA（8種必需AA和組AA），限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積(大元素RA)呼吸衰竭配方:減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方增強(qiáng)免疫配方:含有大量的肽類物質(zhì)、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及維生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方(康全達(dá)、益力佳）1、輸入途徑：（1）口服：味覺刺激唾液及消化液分泌。（2）鼻腸置管：（3）胃或空腸造瘺：2、輸給方式：（1）分次投給：200ml次、6～8次/日。（2）間歇滴注：250～500ml/次、30ml/分、4~6次/日（3）連續(xù)輸注：24h連續(xù)輸注。外科營(yíng)養(yǎng)-EN

-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑及輸注方式通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì).

二。外科營(yíng)養(yǎng)-完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)

（totalparenteralnutrition,TPN）中心靜脈營(yíng)養(yǎng)

CPN：不受輸入濃度、速度限制，可持續(xù)滴注，保證機(jī)體需要。但需嚴(yán)格的技術(shù)與物質(zhì)條件，并發(fā)癥較多。周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)

PPN：技術(shù)操作簡(jiǎn)便、對(duì)護(hù)理和設(shè)備要求較低，并發(fā)癥少。但較易發(fā)生血栓性靜脈炎外科營(yíng)養(yǎng)-TPN-分類適應(yīng)證:任何原因?qū)е碌?-5天不能經(jīng)胃腸進(jìn)食的病人，如急性胰腺炎早期、短腸綜合征、腸梗阻、多發(fā)內(nèi)臟傷、炎性腸道疾病等相對(duì)禁忌證：失血性休克、肝腎功能嚴(yán)重障礙、脂肪代謝障礙、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用

1、TPN作為常規(guī)治療的一部分：（l）病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)：（2）大劑量化療、放療與骨髓移植的病人：（3）中度或重度急性胰腺炎。（4）胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。（5）重度分解代謝的病人：外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用2．TPN對(duì)治療有益：（1）大手術(shù)7～10天內(nèi)病人不能從胃腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)者。（2）中等應(yīng)激7～10天內(nèi)不能進(jìn)食者。（3）腸外瘺。（4）腸道炎癥性疾病。（5）妊娠嘔吐持續(xù)5～7天以上者。（6)需進(jìn)行大手術(shù)、化療或其他治療的中度營(yíng)養(yǎng)不良者。（7）在7～10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的病人。（8）炎性粘連性腸梗阻需改善營(yíng)養(yǎng)者。（9）大劑量化療的病人。外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用3、應(yīng)用TPN的價(jià)值不大：（1）輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷而營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)計(jì)胃腸功能10天內(nèi)可恢復(fù)者。（2）手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能可恢復(fù)者。（3）已證實(shí)疾病不能治療的病人。4、TPN不宜應(yīng)用：（1）胃腸道功能正常，能獲得足夠營(yíng)養(yǎng)者。（2）估計(jì)TPN應(yīng)用不需超過5天。（3）需及早手術(shù)，不要因應(yīng)用TPN耽誤時(shí)間。（4）病人的預(yù)后提示不宜用TPN者。外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用5、TPN一些新進(jìn)展：（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷：“提供有效的營(yíng)養(yǎng)底物，以維護(hù)器官的功能與代謝，又不增加器官負(fù)荷的代謝紊亂”為原則。（2）腫瘤：在給予TPN的基礎(chǔ)上進(jìn)行正規(guī)放、化療才能減輕病情，延長(zhǎng)生存。（3）腎功能衰竭：應(yīng)用“腎衰靜脈液”可減少腎小管原生質(zhì)的分解，提高可逆性腎功能衰竭患者的存活率。（4）肝?。褐竟?0~50%、適量氮和電解質(zhì)、容量適宜、防止肝性腦病、恢復(fù)氨基酸譜。外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用

外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的種類和輸入途徑胃腸外營(yíng)養(yǎng)的種類輸入途徑營(yíng)養(yǎng)液的主要組成蛋白質(zhì)節(jié)省療法周圍靜脈3～5％氨基酸＋10％葡萄糖全靜脈營(yíng)養(yǎng)脂肪－葡萄糖－氨基酸周圍靜脈3～5％氨基酸＋10％葡萄糖＋10~20%脂肪乳中心靜脈3～5％氨基酸＋20％葡萄糖＋10~20%脂肪乳葡萄糖－氨基酸中心靜脈3～5％氨基酸＋20～35％葡萄糖輸入途徑首選上腔靜脈置管（可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頭靜脈和頸內(nèi)靜脈）目的：是提供有效的營(yíng)養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負(fù)荷與代謝紊亂原則：①支持的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；②減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳劑供給；③每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；④非蛋白能量:氮比值不超過418J：1g（100cal：1g）

外科營(yíng)養(yǎng)-TPN-目的和原則導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞，血栓形成，血胸，皮下氣腫代謝性并發(fā)癥高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各種電解質(zhì)代謝紊亂酸堿平衡失調(diào)及各種微量元素缺乏癥肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥淤膽、黃疸和轉(zhuǎn)氨酶增高外科營(yíng)養(yǎng)-TPN-并發(fā)癥導(dǎo)管性敗血癥突發(fā)寒戰(zhàn)高熱拔管前畏寒與發(fā)熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作拔管后８－１２小時(shí)發(fā)熱減退導(dǎo)管尖與周圍靜脈血的細(xì)菌培養(yǎng)一致高糖高滲非酮性昏迷原因：短期內(nèi)輸入糖量過多病人胰島素分泌減少應(yīng)激下體內(nèi)糖異生增加，胰島素抵抗應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖異生肝功能障礙，體內(nèi)糖的利用受限機(jī)理：細(xì)胞內(nèi)脫水大量高滲葡萄糖的危害

靜息能量消耗增加CO2產(chǎn)生過多脂肪肝綜合征高血糖和高滲性并發(fā)癥去甲腎上腺素分泌增多機(jī)體脂肪增多，蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗體內(nèi)有限的糖異生抑制對(duì)于高代謝器官衰竭者，葡萄糖的速度；小于4mg/kg.min外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–淤膽的原因

①過量的葡萄糖輸入在體內(nèi)不能完全被利用,轉(zhuǎn)化為脂肪酸在肝臟堆積②過量的脂肪乳輸入，脂乳供能>50%，可引起外源性脂肪酸在肝內(nèi)堆積③過量的氨基酸也可引起機(jī)體氨基酸超負(fù)荷導(dǎo)致淤膽④由于腸道缺少食物刺激而導(dǎo)致腸激素分泌減少，膽囊收縮素(CCK)分泌下降，導(dǎo)致淤膽⑤其他如細(xì)菌移位、代謝產(chǎn)物的毒性作用等。

肝損害和淤膽的防治措施：有效控制感染降低ＴＰＮ配方中非蛋白能量減少糖的供給盡可能恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)給與外源性縮膽素補(bǔ)充腺苷蛋氨酸外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用英脫利匹特?/Intralipid?10%、20%、30%

―通用名：脂肪乳注射液(C14～24)

經(jīng)典腸外營(yíng)養(yǎng)，創(chuàng)新能量選擇外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用樂凡命?/Novamin?5%、8.5%、11.4%

通用名：復(fù)方氨基酸注射液(18AA-II)經(jīng)典配方，金牌質(zhì)量－改善氮平衡的首選外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用水樂維他?/Soluvit?N

―通用名：注射用水溶性維生素預(yù)防性補(bǔ)充多種水溶性維生素，加速機(jī)體康復(fù)外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用維他利匹特?/Vitalipid?NAdult

通用名：脂溶性維生素注射液(II)外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用安達(dá)美?/Addamel?N

通用名：多種微量元素注射液(II)外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用50%葡萄糖注射液

外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用瑞素?/Fresubin

―通用名：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TP)，TP:TotalProtein，整蛋白―經(jīng)典EN制劑，適用于多數(shù)需要EN的患者，不含膳食纖維,經(jīng)濟(jì)，即用，無殘留外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用瑞高?/FresubinMCT750

通用名：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TP-HE)，HE:HighEnergy，高能―濃縮型制劑，高能量密度，高M(jìn)CT含量，適于能量需求增高的患者,有助糾正低蛋白血癥外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用瑞先?/FresubinEnergyFibre

―通用名：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF)，F(xiàn)：Fibre，膳食纖維―含纖維制劑，適用于多數(shù)需要EN的患者，含膳食纖維容量安全，腸道安全數(shù)字1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1

外科營(yíng)養(yǎng)-TPN–臨床應(yīng)用“ALLINONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）10%氯化鈉40~60ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素微量元素（I、Fe、Zn、CU、