重癥急性胰腺炎(完整版)

重癥急性胰腺炎(完整版)重癥急性胰腺炎（SAP）是一種危險(xiǎn)且復(fù)雜的疾病，其發(fā)病率隨著生活水平和飲食結(jié)構(gòu)的改變而逐年增加，尤其是飲酒量和高脂飲食的增加。SAP發(fā)病快、病情復(fù)雜多變、并發(fā)癥多，死亡率高，已成為嚴(yán)重影響人類生命健康的“殺手”，也是我國外科臨床工作的難點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)研究的熱點(diǎn)。SAP的診斷和治療是非常重要的，因?yàn)镾AP常常并發(fā)臟器功能衰竭，死亡率仍然很高。雖然SAP的治療取得了一定的進(jìn)展，但近年來文獻(xiàn)報(bào)道SAP的死亡率仍達(dá)10％～30％。因此，對于SAP的診斷和治療需要更加重視。SAP的診斷需要綜合考慮患者的病史、癥狀和體征以及血、尿淀粉酶檢查。然而，如何及早地識別重型胰腺炎，至今仍缺乏較敏感的指標(biāo)。大多情況下SAP的診斷需結(jié)合臨床判斷指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查綜合分析作出判斷。臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)包括Ranson評分、Imrie評分和APACHE評分系統(tǒng)。其中Ranson評分是比較常用的評分系統(tǒng)之一，其評分在3分以上時即為SAP，同時發(fā)現(xiàn)Ranson評分與病死率有明顯關(guān)系。Imrie評分是在Ranson評分基礎(chǔ)上作的改良，3項(xiàng)或以上為重癥。APACHE評分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時間的限制，又可反復(fù)評估病情嚴(yán)重度，起到了動態(tài)觀察、監(jiān)測疾病過程的目的。CT掃描及增強(qiáng)CT也是SAP診斷的重要手段之一。通過CT掃描可以觀察胰腺的大小、形態(tài)和密度等情況，同時還可以觀察胰腺周圍的病變情況，如壞死、液體積聚等?？傊?，對于SAP的診斷和治療需要多方面的綜合分析，早期發(fā)現(xiàn)和治療是降低死亡率的關(guān)鍵。同時，我們也需要注意生活方式的改變，減少飲酒量和高脂飲食的攝入，預(yù)防胰腺疾病的發(fā)生。由于CT技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，它作為一種非創(chuàng)傷性檢查方法，能夠反復(fù)、動態(tài)地觀察，因此具有很高的臨床價值。Perez等人對148例急性胰腺炎患者的臨床經(jīng)過和CT表現(xiàn)進(jìn)行了研究，根據(jù)胰腺大小、輪廓、密度以及周圍異常情況將CT變化分為6個級別：A級為正常；B級為局限或彌漫的胰腺增大，包括輪廓不規(guī)則、非出血性腺體增強(qiáng)和腺體內(nèi)少量液體積聚；C級為內(nèi)在胰腺異?，F(xiàn)象模糊及發(fā)現(xiàn)炎性改變的條紋樣密度；D級為單個胰外液體積聚；E級為兩個或更多的胰外液體積聚；F級為胰腺及其鄰近部位氣體積聚或胰外液體大量累及腹膜后間隙。急性胰腺炎的重度判斷標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)后因素主要包括以下方面：A.臨床癥狀：休克、呼吸困難、神經(jīng)癥狀、重癥感染征象、出血傾向等。B.血液檢查：BE≤-3mmol/L、Ht≤30%（輸液后）、BUN≥14.3mmol/L或Cr≥176.8μmol/L、Ca≤1.88mmol/L、CTIV.V級、FBS≥11.2mmol/L、PaO2≤8kPa、LDH≥11.69μmol·S/L、TP≤60g/L、PT≥15秒、血小板≤100×10^9/L。C.影像情況：炎癥波及胰外、胰周有滲出液貯留，或者胰腺腫大、胰整體實(shí)質(zhì)內(nèi)部密度不均、炎性波及胰周或越過胰周。SAP的治療原則是阻止病情進(jìn)一步惡化，全身支持，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，包括非手術(shù)和手術(shù)治療。非手術(shù)治療應(yīng)該積極、有效、綜合，手術(shù)主要用于處理一些并發(fā)癥?；A(chǔ)治療包括以下方面：1.支持治療：補(bǔ)充血容量、血液動力學(xué)監(jiān)測、糾正水電解質(zhì)紊亂，糾正低氧血癥，營養(yǎng)支持，防治感染。2.抑制胰腺外分泌：禁食、胃腸減壓，使用抑制胰液分泌的藥物，如H2受體拮抗劑、制酸劑和生長抑素等。生長抑素是一種肽類激素，具有多種內(nèi)分泌活性，包括抑制胃酸分泌、抑制胰腺的外分泌、抑制多種激素的釋放、降低門脈壓和脾血流量等。3.胰酶抑制劑：盡管有應(yīng)用，但沒有足夠的證據(jù)證明抑肽酶等有肯定的治療作用。4.早期促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)是SAP治療中的重要措施。使用硫酸鎂等藥物可以促進(jìn)胃腸蠕動，降低腹內(nèi)壓，減少細(xì)菌過量繁殖，保護(hù)胃腸道屏障功能，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，并可以促進(jìn)腹腔滲液的吸收。5.早期血濾對于SAP治療也具有重要作用。血濾可以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，早期清除過多的細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)，可能有利于減輕全身性炎癥反應(yīng)，改善心、肺、腎等器官的功能，從而使病情嚴(yán)重程度減輕。6.除了上述措施外，還可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、緩解ACS等方法來治療SAP。本文主要闡述SAP中與輕型胰腺炎治療的不同之處。在重型急性胰腺炎的臨床病理生理變化中，腸屏障功能障礙及腸道衰竭是常見的問題。腸道是機(jī)體應(yīng)激的中心器官之一，腸屏障功能的完整性與SAP病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。因此，防治腸屏障功能障礙及腸衰竭的措施非常重要?？梢允褂么龠M(jìn)腸道蠕動、防止腸麻痹的藥物，補(bǔ)充益生菌、調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道微循環(huán)，給予谷氨酰胺、生長激素、膳食纖維等促進(jìn)腸粘膜的生長，提高腸道局部免疫力，保護(hù)胃腸粘膜屏障，選擇性腸道去污染。營養(yǎng)支持治療也是SAP治療中的重要組成部分，腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP治療中的作用已經(jīng)得到廣泛肯定。腸內(nèi)營養(yǎng)在預(yù)防腸源性感染和MSOF方面發(fā)揮著重要作用。同時，它還能夠防止禁食狀態(tài)下腸道形態(tài)學(xué)的變化，降低細(xì)菌內(nèi)毒素移位，緩解細(xì)胞因子介導(dǎo)的高代謝狀態(tài)，降低機(jī)體對內(nèi)毒素和氧自由基的反應(yīng)，改善疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。通過腸黏膜與營養(yǎng)素的接觸，腸內(nèi)營養(yǎng)可以直接向腸黏膜提供其代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)，阻止腸黏膜的氧化損傷，避免腸道屏障功能的破壞和菌群易位，維持腸道內(nèi)細(xì)菌的平衡和腸道免疫的“覺醒”狀態(tài)，從而限制由腸道介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)。Kalfarentzos等的研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)顯著降低了總的并發(fā)癥（包括膿毒癥）的發(fā)生，費(fèi)用及住院時間明顯縮短。對于SAP患者，實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)是安全可行的，能顯著改善營養(yǎng)狀況，降低感染發(fā)生率。急性胰腺炎引起的失控的炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。革蘭氏陰性桿菌感染可能是急性胰腺炎發(fā)生ARDS的重要易患因素。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子協(xié)同作用促進(jìn)血管收縮，產(chǎn)生肺動脈高壓，通氣比例失調(diào)，產(chǎn)生持續(xù)性低氧血癥。在低血壓休克、細(xì)胞因子和其它炎癥介質(zhì)的作用下，肺微循環(huán)障礙極易發(fā)生，肺血管通透性增加、肺間質(zhì)增寬水腫、肺泡積液，導(dǎo)致肺換氣功能障礙和ARDS的發(fā)生。PLA2是前列腺素和PAF合成的重要限速酶，可導(dǎo)致PAF在肺組織中的大量積聚，二者造成肺組織進(jìn)行性損傷。PLA2將卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血性卵磷脂，破壞細(xì)胞的脂質(zhì)細(xì)胞膜和肺泡表面活性物質(zhì)，使肺成為SAP最易受損的靶器官。因此，及時發(fā)現(xiàn)、治療肺損傷，防治呼吸衰竭對于預(yù)防ARDS至關(guān)重要。對于SAP患者，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測血?dú)夥治觯缬袟l件，應(yīng)使用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管來指導(dǎo)輸液，并監(jiān)測ARDS、急性肺水腫或心功能不全等病情。通過導(dǎo)管可以測量右房壓、肺動脈楔壓、心輸出量，并可以從右心房及肺動脈取血進(jìn)行血?dú)夥治觯灾笇?dǎo)治療。當(dāng)SAP患者發(fā)生ARDS時，應(yīng)積極糾正血液動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，進(jìn)行營養(yǎng)治療和抗炎、抗感染治療，并使用具有保護(hù)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的藥物。短期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可以預(yù)防ARDS的發(fā)生。腎上腺皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥包括中毒癥狀明顯、嚴(yán)重呼吸困難、腎上腺皮質(zhì)功能減退的征象以及合并心臟損傷等。當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥和急性肺損傷的表現(xiàn)時，應(yīng)該拍攝胸片以排除其他原因引起的低氧血癥。一旦懷疑ARDS，應(yīng)該立即開始機(jī)械通氣以改善氧供和內(nèi)環(huán)境。對于輕度ARDS，清醒、血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者可以考慮使用無創(chuàng)正壓通氣。對于重癥ARDS和短期應(yīng)用無創(chuàng)通氣無明顯效果的患者，應(yīng)盡早經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)用有創(chuàng)通氣。此外，還可以使用改善胰腺、肺部及全身微循環(huán)障礙的藥物，如前列腺素E、丹參等。在SAP患者中，ARF是常見的并發(fā)癥。SAP患者常常發(fā)生胰腺出血壞死、大量滲出、體液丟失在腹腔、腹膜后的間隙，血容量銳減、血壓下降、腎濾過壓降低以及腎臟缺血、腹腔壓力增加等，易于發(fā)生ARF。重癥急性胰腺炎導(dǎo)致腎功能衰竭是多因素的損害。大量內(nèi)毒素是內(nèi)皮素最強(qiáng)烈的刺激劑，從而導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)皮素水平升高。內(nèi)皮素強(qiáng)烈地收縮中、小動脈，尤其是腎動、靜脈，造成腎臟缺血、壞死、功能障礙，甚至衰竭。同時，內(nèi)皮素的升高同樣會升高血中腎素-血管緊張素水平，形成一種組織缺血-內(nèi)皮素升高-組織缺血加重的惡性循環(huán)。SAP患者發(fā)生ARF的危險(xiǎn)因素包括老年、既往有慢性基礎(chǔ)疾病、有心肺功能障礙、機(jī)械通氣、低血壓、少尿、昏迷和黃疸等。對于因休克或DIC引起的急性腎衰患者，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，并輸注血漿或白蛋白等膠體，以及補(bǔ)充電解質(zhì)。如果休克得到糾正，可給予適量的速尿。如果仍然無法緩解，可考慮給予125～250ml甘露醇，加大速尿劑量。如果仍然無法緩解，就需要采取血液凈化療法。血液凈化療法是救治急性腎衰的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過或連續(xù)性動靜脈血液濾過，療效可靠。血液凈化法的指征包括急性肺水腫、高鉀血癥、無尿或少尿達(dá)4天以上、二氧化碳結(jié)合力在156.5mmol/l以下、血尿素氯28.56mmol/l或每日上升10.7mmol/l、無尿或少尿2天以上，并伴有持續(xù)嘔吐、體液過多、出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常、煩躁或嗜睡、血肌酐＞707.2μmol/l及心電圖提示高鉀等情況。采用間歇血液透析或腹膜透析進(jìn)行腎臟替代治療，但間歇血液透析對心血管功能干擾較大，實(shí)施過程中有可能因容量變化和反復(fù)發(fā)生低血壓導(dǎo)致腎臟灌注壓下降，加重腎小管壞死或阻礙原有壞死腎小管細(xì)胞修復(fù)，從而引起腎臟缺血損害腎功能。持續(xù)腹腔透析可消除或減少腹腔內(nèi)對全身有影響的有毒物質(zhì)，如滲出的各種酶、壞死組織、蛋白分解產(chǎn)物、細(xì)菌、毒素及滲出液等，有利于改善重癥急性胰腺炎的預(yù)后。但如果發(fā)生逆行感染，則可使病情迅速惡化。腹膜透析不能有效清除血循環(huán)中的內(nèi)毒素及其產(chǎn)生的多種損害細(xì)胞因子，所以不能有效降低這些損害細(xì)胞因子所造成的腎實(shí)質(zhì)損害。目前采用連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)超濾可防治過度超濾引起低血壓，并能連續(xù)而恒定地調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，同時補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)。更重要的是能濾過造成SAP全身炎癥反應(yīng)綜合征的一些體液介質(zhì)、細(xì)胞因子等，有效降低和消除這些損害因子造成的腎實(shí)質(zhì)損害。其凈化手段和治療方案很多，臨床應(yīng)用也逐漸擴(kuò)展并具有血液凈化的功能。采用連續(xù)性血液凈化防治SAP的腎功能障礙已成為一種新的積極有效的治療措施，然而其臨床運(yùn)用還缺乏大規(guī)模前瞻性的研究。在急性胰腺炎患者中，SAP常常會導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭，包括心功能改變、心律失常、休克、中毒性心肌炎、心包炎、心肌梗死等。急性胰腺炎時由于血管通急性胰腺炎發(fā)生心臟損害機(jī)制可能與胰蛋白酶直接損害心肌或高濃度胰蛋白酶引起高凝狀態(tài)，促使冠狀血管內(nèi)血小板凝集及血栓形成。此外，胰腺釋放的心肌抑制因子及壞死物質(zhì)對心肌也有毒性作用。精品文檔在SAP患者的治療中發(fā)揮著重要作用。血管透性增強(qiáng)和腹腔出血、滲出可導(dǎo)致有效血循環(huán)量不足，進(jìn)而引發(fā)心功能不全和休克。如果SAP患者出現(xiàn)血壓下降、頑固的心動過速、突發(fā)的嚴(yán)重心律失常，應(yīng)考慮已經(jīng)發(fā)生循環(huán)功能衰竭。治療上，除積極的液體復(fù)蘇外，應(yīng)注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，并治療既往存在的心血管系統(tǒng)疾病。對于無基礎(chǔ)心血管系統(tǒng)疾病的SAP患者，突然發(fā)生的循環(huán)功能障礙往往是由難以控制的炎癥反應(yīng)和微循環(huán)障礙所導(dǎo)致的。在監(jiān)測24小時出入量和中心靜脈壓的同時，應(yīng)當(dāng)考慮CRRT治療。胰性腦病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但近年來發(fā)現(xiàn)胰腺磷脂酶A2（PPLA2）是導(dǎo)致胰性腦病的重要物質(zhì)。胰蛋白酶以及膽酸激活PPLA2，使得卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血性卵磷脂。后者具有強(qiáng)烈的嗜神經(jīng)性和細(xì)胞毒性，能破壞細(xì)胞膜的磷脂層，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，并且可以透過血腦屏障進(jìn)入腦循環(huán)，直接引起腦水腫、出血、壞死以及神經(jīng)細(xì)胞的脫髓鞘改變。有研究表明，由于攝入不足和需要量增加導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏也是胰性腦病的病因之一。胰性腦病的治療除了原發(fā)病的治療外，還包括使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。胰島素的使用可以促進(jìn)葡萄糖的充分利用，特別是加強(qiáng)腦細(xì)胞對葡萄糖的有效利用，有助于病情的好轉(zhuǎn)。鎮(zhèn)靜劑首選安定，可適當(dāng)應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)藥物如維生素B12、胞二磷膽堿、彌可保等。并應(yīng)用營養(yǎng)劑（氨基酸、脂肪乳劑、脂溶維生素及水溶維生素等）。有研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α抗體可以減輕大鼠急性壞死性胰腺炎的腦損傷。也有報(bào)道稱，清胰湯等中藥可能對胰性腦病治療有所幫助。肝功能障礙是SAP患者面臨的另一個嚴(yán)重問題。肝臟是SAP患者的主要代謝器官，肝功能障礙會導(dǎo)致藥物代謝和排泄的障礙，從而影響治療效果。另外，肝功能障礙還會導(dǎo)致黃疸、凝血功能障礙、腹水等并發(fā)癥的發(fā)生。治療上，應(yīng)根據(jù)肝功能障礙的程度和原因采取相應(yīng)的治療措施，如糾正電解質(zhì)紊亂、維持水、電解質(zhì)平衡、應(yīng)用肝保護(hù)藥物等。在治療過程中，還需要密切觀察肝功能指標(biāo)的變化，及時調(diào)整治療方案。SAP是由炎癥胰組織釋放的各種破壞因子引起的。這些因子包括細(xì)胞色素P450、溶血卵磷脂、胰蛋白酶、彈性蛋白酶、脂肪酶和血管活性肽等，它們通過靜脈回流進(jìn)入肝臟，導(dǎo)致肝功能異常。主要表現(xiàn)為肝組織細(xì)胞變性壞死、肝小葉細(xì)胞內(nèi)線粒體和溶酶體破壞，以及ATP合成障礙、細(xì)胞色素含量降低和磷酸化作用受阻。膽道壓力升高和膽道感染也在患者的肝功能損害中起重要作用。水腫胰腺造成膽道梗阻，膽紅素和膽汁酸在肝內(nèi)堆積，引起肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素沉著，從而使肝細(xì)胞出現(xiàn)代謝障礙、變性和壞死。并發(fā)膽道梗阻會加重肝損害。重型胰腺炎還會導(dǎo)致脾靜脈炎、血栓形成和脾靜脈狹窄、栓塞，形成區(qū)域性門脈高壓，從而加重肝損害。在保守治療中，SAP患者有膽管炎、黃疸和膽總管擴(kuò)張等癥狀，應(yīng)該進(jìn)行ERCP下行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)以解除梗阻。此外，可以使用改善肝臟局部微循環(huán)的藥物，如丹參和前列腺素E等，也可以酌情使用保肝藥。為了有效控制胰腺壞死組織感染，需要保護(hù)腸粘膜屏障、減少腸源性感染和防治細(xì)菌易