嚴(yán)重精神障礙患者管理工作計(jì)劃

嚴(yán)重精神障礙患者管理工作計(jì)劃為落實(shí)國(guó)家《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范（2017版）》、《嚴(yán)重精神障礙患者管理治療工作規(guī)范（2018版）》、《國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)管理規(guī)范（2014）》，為確保嚴(yán)重精神障礙患者管理項(xiàng)目順利開(kāi)展，逐步建立綜合防控措施，為嚴(yán)重精神障礙患者提供健康干預(yù)，有效降低危險(xiǎn)行為，提高嚴(yán)重精神障礙患者與其家庭的生活質(zhì)量，結(jié)合實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、成立組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)：為加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的管理，我中心成立了嚴(yán)重精神障礙管理小組。全面負(fù)責(zé)嚴(yán)重精神障礙患者工作領(lǐng)導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)。韓可心為專職管理員負(fù)責(zé)嚴(yán)重精神障礙患者檔案建立、日常訪視。組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：二、年度工作目標(biāo)：建成功能完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嚴(yán)重精神障礙患者管理系統(tǒng)，至2018年底嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率達(dá)75％。普及嚴(yán)重精神障礙患者防治知識(shí)，提高對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者系統(tǒng)治療的認(rèn)識(shí)。年度計(jì)劃管理嚴(yán)重精神障礙患者14人，全部統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范化檔案管理。三、主要工作內(nèi)容1、管理人員培訓(xùn)：按照實(shí)施方案和技術(shù)規(guī)范要求，做好嚴(yán)重精神障礙患者管理人員培訓(xùn)。制定培訓(xùn)工作計(jì)劃，分期分批、有計(jì)劃有步驟地組織嚴(yán)重精神障礙患者防治專業(yè)人員、患者家屬等相關(guān)人員培訓(xùn)，提供工作熱暖技術(shù)水平和管理能力，增強(qiáng)患者家屬護(hù)理、工作人員相關(guān)知識(shí)。2.為嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。及時(shí)為每一名新發(fā)選患者建立健康檔案，建檔等級(jí)的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護(hù)人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者疾病家族史、初次發(fā)病時(shí)間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動(dòng)能力、目前癥狀、服藥依從性、自制力、社會(huì)功能情況、康復(fù)措施、總體評(píng)價(jià)及后續(xù)治療康復(fù)意見(jiàn)等。加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行生活功能和康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)。3.嚴(yán)重精神障礙患者的發(fā)現(xiàn)：不定期對(duì)轄區(qū)人口進(jìn)行篩查，并做初步篩查工作，明確的建立管理檔案，納入規(guī)范化管理。不能明確診斷的嚴(yán)重精神障礙患者，但有危險(xiǎn)性傾向的人員信息，在建議其立即到專業(yè)機(jī)構(gòu)診斷治療的同時(shí)，上報(bào)上級(jí)嚴(yán)重精神障礙患者防治專業(yè)機(jī)構(gòu)。4.定期隨訪：對(duì)納入管理的患者，每年這要隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。對(duì)病情不穩(wěn)定的患者，在現(xiàn)用藥基礎(chǔ)上按規(guī)定劑量范圍進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)與原主管醫(yī)生聯(lián)系或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；對(duì)伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。5.健康教育、康復(fù)指導(dǎo)：加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。6.健康體檢：根據(jù)嚴(yán)重精神障礙患者病情及其家屬的同意，每年安排適當(dāng)?shù)臅r(shí)間為所有在冊(cè)管理的患者提供一次免費(fèi)體檢，體檢結(jié)束后及時(shí)告知體檢結(jié)果，并提出針對(duì)性的健康干預(yù)措施。7.慢性病手冊(cè)辦理：幫助家庭困難患者辦理慢性病手冊(cè)，宣傳慢性病手冊(cè)使用，提高患者服藥率。