輸尿管結(jié)石診療指南

輸尿管結(jié)石臨床診療指南【概述】輸尿管結(jié)石一般是腎結(jié)石在排出過(guò)程中，暫時(shí)受阻在輸尿管的狹窄處導(dǎo)致的。原發(fā)輸尿管結(jié)石很少見(jiàn)。如輸尿管結(jié)石沒(méi)有排出，可能在停留部位逐漸長(zhǎng)大。輸尿管結(jié)石通常伴有明顯的癥狀，如腎絞痛、血尿，輸尿管結(jié)石還常造成梗阻和腎積水，這些都需要急診治療。【臨床表現(xiàn)】輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)與腎結(jié)石相近。青壯年是高發(fā)人群：發(fā)病的高峰年齡是20-50歲，也就是好發(fā)于正值壯年的勞動(dòng)力人群，其中男性是女性的2~3倍。主要有以下臨床癥狀：（1）腰部絞痛：腎絞痛是輸尿管結(jié)石的典型癥狀，通常在運(yùn)動(dòng)后或夜間突然發(fā)生一側(cè)腰背部劇烈疼痛，因?yàn)樘哿顺Ｐ稳轂椤暗陡顦印?，同時(shí)可以出現(xiàn)下腹部及大腿內(nèi)側(cè)疼痛、惡心嘔吐、面色蒼白等。病人坐臥不寧，非常痛苦。有些患者表現(xiàn)為腰部隱痛、脹痛。疼痛之后，有些患者可以發(fā)現(xiàn)隨尿排出的結(jié)石?！九R床表現(xiàn)】（2）血尿：約80%患者出現(xiàn)血尿，其中只有一部分能夠肉眼發(fā)現(xiàn)尿是紅色的，大部分只有通過(guò)化驗(yàn)?zāi)虿拍馨l(fā)現(xiàn)。（3）無(wú)癥狀：不少患者在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石，沒(méi)有任何癥狀。（4）腎積水：結(jié)石堵塞了輸尿管，尿液排出不暢，造成腎積水。有的腎積水可以沒(méi)有任何癥狀。長(zhǎng)期腎積水，會(huì)造成患側(cè)腎功能受損。雙側(cè)腎積水嚴(yán)重者可能導(dǎo)致尿毒癥。（5）發(fā)熱：輸尿管結(jié)石也可以誘發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致腎積膿、高熱。因?yàn)榻Y(jié)石阻礙了尿液的排出，細(xì)菌不能及時(shí)排出，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致敗血癥，危及生命?！驹\斷要點(diǎn)】泌尿系統(tǒng)X片可以作為輸尿管結(jié)石的初步檢查方法，約10%的輸尿管結(jié)石不顯影。由于大部分輸尿管被腸管和骨骼遮擋，B超一般只能探查到輸尿管上段，所以B超不是診斷輸尿管結(jié)石的好方法。診斷要點(diǎn)為以下兩點(diǎn)：1.典型輸尿管結(jié)石癥狀：低位腰痛、血尿。2.CT平掃＋增強(qiáng)或CTU及靜脈尿路造影（IVU）可確診，直接征象為輸尿管走形區(qū)內(nèi)類圓形致密影，間接征象為結(jié)石上方腎盂、腎盞和輸尿管擴(kuò)張積水?！局委熢瓌t】輸尿管結(jié)石主要通過(guò)一般對(duì)癥治療、病因治療以及藥物和手術(shù)治療改善，其中手術(shù)治療效果較為明顯。本病的治療周期屬于短期治療。一般治療：大量飲水：增加飲水量可以降低尿內(nèi)結(jié)石形成成分的濃度，減少沉淀成石的機(jī)會(huì)，促使小結(jié)石的排出，也有利于感染的引流。所以結(jié)石患者應(yīng)養(yǎng)成多飲水習(xí)慣，保持每日尿量在2000～3000ml以上。緩解疼痛：劇烈的腎絞痛、腹脹、惡心及嘔吐等的急癥處理上，多數(shù)在輸液，局部熱敷，注射阿托品、嗎啡或哌替啶后可以緩解。注射消炎痛等對(duì)止痛效果較佳?！局委熢瓌t】病因治療：少數(shù)病人能找到形成結(jié)石的病因，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)(主要是甲狀旁腺瘤)，只有切除腺瘤才能防止尿路結(jié)石復(fù)發(fā)；尿路梗阻者，只有解除梗阻，才能避免結(jié)石復(fù)發(fā)。藥物治療：哈樂(lè)：一種α受體阻滯劑，可松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠促進(jìn)結(jié)石排出，縮短排石時(shí)間。如：坦索羅辛等。堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉等，推薦用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的溶石治療?？梢杂糜谒泻}結(jié)石。硝苯地平：能阻斷鈣離子通道，也能使輸尿管平滑肌松弛，對(duì)促進(jìn)排石有一定作用。別嘌呤醇：減少尿酸鹽在骨、關(guān)節(jié)及腎臟的沉著，能抑制尿酸合成，效果較好。用于尿酸結(jié)石和高尿酸尿癥草酸鈣結(jié)石者。【治療原則】手術(shù)治療：體外沖擊波碎石

通過(guò)X線或超聲對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，利用高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使結(jié)石裂解，直至粉碎成細(xì)砂，隨尿液排出體外。適應(yīng)癥：適用于直徑小的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石。輸尿管中下段結(jié)石治療的成功率比輸尿管鏡取石低。禁忌癥：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈瘤、尚未控制的泌尿系感染等。過(guò)于肥胖、腎位置過(guò)高、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位不清等，由于技術(shù)性原因而不適宜采用此法。碎石效果：與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓等因素有關(guān)。結(jié)石體積較大且無(wú)腎積水的腎結(jié)石，由于碎石沒(méi)有擴(kuò)散空間，效果較差，常需多次碎石。胱氨酸、草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，不易粉碎。輸尿管結(jié)石如停留時(shí)間長(zhǎng)合并息肉或發(fā)生結(jié)石嵌頓時(shí)也難以粉碎。【治療原則】手術(shù)治療：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在超聲或X光定位下，經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)的通道，在腎鏡下取石或碎石。較小的結(jié)去除誘因石通過(guò)腎鏡用抓石鉗取出，較大的結(jié)石將結(jié)石粉碎后用水沖出。碎石選用超聲、激光或氣壓彈道等方法。適應(yīng)癥：所有需手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石等。禁忌癥：凝血機(jī)制障礙、過(guò)于肥胖穿剌針不能達(dá)到腎，或者脊柱畸形者不宜采用這種方法。術(shù)后注意事項(xiàng)：圍手術(shù)期留取尿培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)，并使用抗生素控制感染，防止出現(xiàn)活動(dòng)性尿路感染?！局委熢瓌t】手術(shù)治療：輸尿管硬鏡或軟鏡碎石取石術(shù)經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，在膀胱內(nèi)找到輸尿管口，在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管或置入輸尿管輸送鞘，置入鈥激光光纖，將結(jié)石擊碎，再用套石藍(lán)、取石鉗將結(jié)石取出。適應(yīng)癥：適用于上、中、下段輸尿管結(jié)石，X線陰性的輸尿管結(jié)石，停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石。禁忌癥：輸尿管嚴(yán)重狹窄或扭曲、合并全身出血性疾病、未控制的尿路感染等不宜采用此法。結(jié)石過(guò)大或嵌頓緊密也需慎用。術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后應(yīng)注意保留導(dǎo)尿管，其保持導(dǎo)尿管通暢，不被堵塞，一旦堵塞，需要及時(shí)讓醫(yī)生進(jìn)行沖洗。手術(shù)后，應(yīng)多注意休息，不能進(jìn)行劇烈活動(dòng)。此外，應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰部及尿道口周圍的消毒工作，以防止感染。【治療原則】手術(shù)治療：腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石

適用于>2cm輸尿管結(jié)石或經(jīng)輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。一般不作為首選方案。手術(shù)入路有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種，后者只適用于輸尿管上段結(jié)石。