雙軸擴(kuò)弓器上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮東部牽引的臨床應(yīng)用

雙軸擴(kuò)弓器上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮東部牽引的臨床應(yīng)用

上臂向前壓力是一種常見的早期上臂后收縮畸形修復(fù)方法。許多科學(xué)家認(rèn)為，快速上升的上頜擴(kuò)弓有利于激活和緩解上肢周圍的骨縫，這有助于醫(yī)生達(dá)到更好的后續(xù)誘導(dǎo)效果。目前,國(guó)內(nèi)外尚未見應(yīng)用雙軸擴(kuò)弓器上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮結(jié)合面罩前方牽引的方法治療上頜后縮患者的系統(tǒng)性研究報(bào)道。本研究選擇符合條件的上頜后縮兒童患者,進(jìn)行隨機(jī)病例對(duì)照研究,對(duì)照傳統(tǒng)Hyrax擴(kuò)弓器上頜單次快速擴(kuò)弓前方牽引的方法,研究雙軸擴(kuò)弓器上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮前方牽引的效果。對(duì)比兩種方法帶來的軟硬組織變化的差異,探討雙軸擴(kuò)弓器上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮前方牽引的適應(yīng)征范圍。1數(shù)據(jù)和方法1.1監(jiān)護(hù)人的知情同意書本研究開始前獲得北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn),所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。選擇2008年1月至2009年10月北京大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科門診就診患者納入研究。1.1.1正斷器上頜牙(1)年齡7~13歲,替牙列或恒牙列早期,上頜第一恒磨牙已萌出;(2)面中部凹陷,安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合,前牙反牙合,上頜牙列條件可以安裝矯正器;(3)ANB角<0°,Wits<-2mm(前牙可后退至對(duì)刃者,需使用下頜后退位頭顱側(cè)位片校正后納入1.1.2分組方法使用隨機(jī)數(shù)字表,將納入病例按余數(shù)法分組,A組18例(男10例,女8例),B組16例(男8例,女8例),共34例。1.2前磨牙的制作A組采用Hyrax擴(kuò)弓器,B組采用雙軸擴(kuò)弓器。兩組均采用帶環(huán)焊接式擴(kuò)弓器,帶環(huán)粘接4顆上頜牙齒:第一恒磨牙和第一或第二乳磨牙,第一前磨牙已萌出者選擇第一恒磨牙和第一前磨牙(圖1),同時(shí)將上頜擴(kuò)弓器鋼絲臂粘接于上前牙舌側(cè)。本研究所有矯正器由北京大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科同一技師制作完成。A組:上頜快速擴(kuò)弓7d,1mm/d。B組:上頜快速擴(kuò)弓7d,1mm/d,回縮7d,1mm/d,再擴(kuò)弓7d,1mm/d,回縮7d,1mm/d,如此反復(fù)7周,上頜處于擴(kuò)弓后狀態(tài),不再回縮。A、B兩組擴(kuò)弓結(jié)束后安裝面罩前方牽引裝置,牽引方向向前下方,與牙合平面呈15°~30°,每側(cè)牽引力約400~500g。醫(yī)囑牽引時(shí)間14h/d。結(jié)束治療標(biāo)準(zhǔn):前牙反1.3顱內(nèi)顱內(nèi)測(cè)量及檢驗(yàn)結(jié)果單次選擇時(shí)間所有患者治療前、后均拍攝頭顱側(cè)位片,將所有病例的頭顱側(cè)位片編號(hào)后打亂順序,由本文第一作者進(jìn)行描圖、定點(diǎn)及測(cè)量。為評(píng)價(jià)測(cè)量誤差,隨機(jī)選取其中10張頭顱側(cè)位片,間隔兩周時(shí)間對(duì)其進(jìn)行重復(fù)定點(diǎn)、測(cè)量和檢驗(yàn)。測(cè)量誤差使用Dahlberg的公式除常規(guī)角度和線距測(cè)量項(xiàng)目,本研究還建立了直角坐標(biāo)系1.3.1第一牙的距離分布(1)SNA角;(2)SNB角;(3)ANB角;(4)SN/PP:腭平面與SN平面的交角;(5)SN/FuncOP:SN平面與功能牙合平面的交角;(6)MP/SN;(7)NA/PA;(8)U1/SN;(9)L1/MP;(10)U1/L1;(11)Y軸角:Y軸與FH平面的交角;(12)WITS值;(13)A-NP:A點(diǎn)至過N點(diǎn)的FH平面的垂線距離;(14)A-橫軸:A點(diǎn)至橫軸的距離;(15)A-縱軸:A點(diǎn)至縱軸的距離;(16)B-橫軸:B點(diǎn)至橫軸的距離;(17)B-縱軸:B點(diǎn)至縱軸的距離;(18)Po-橫軸:頦前點(diǎn)至橫軸的距離;(19)Po-縱軸:頦前點(diǎn)至縱軸的距離;(20)UI-橫軸:上中切牙切緣點(diǎn)至橫軸的距離;(21)UI-縱軸:上中切牙切緣點(diǎn)至縱軸的距離;(22)UM-橫軸:上第一磨牙近中頰尖點(diǎn)至橫軸的距離;(23)UM-縱軸:上第一磨牙近中頰尖點(diǎn)至縱軸的距離。1.3.2大學(xué)分級(jí)區(qū)域分析法(1)FCA:面型角;(2)NLA:鼻唇角;(3)CLA:頦唇角;(4)H角:Holdaway線與軟組織面平面的交角;(5)FH/N'Pos':軟組織面角;(6)ULC-縱軸:上唇凹點(diǎn)至縱軸的距離;(7)LLC-縱軸:下唇凹點(diǎn)至縱軸的距離。1.4兩組病例治療效果,總檢驗(yàn)水平比較使用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示。檢驗(yàn)兩組病例年齡和療程的差異,對(duì)兩組病例的年齡、療程進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn),根據(jù)數(shù)據(jù)正態(tài)性和方差齊性進(jìn)行組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水平為0.05,雙側(cè)檢驗(yàn);檢驗(yàn)兩組治療效果,對(duì)治療前、后測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),根據(jù)數(shù)據(jù)正態(tài)性進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水平為0.05,雙側(cè)檢驗(yàn);檢驗(yàn)兩組病例治療前測(cè)量值的均衡性,對(duì)治療前兩組病例測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),根據(jù)數(shù)據(jù)正態(tài)性和方差齊性進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水平為0.05,雙側(cè)檢驗(yàn);對(duì)比兩組治療效果,分別計(jì)算兩組病例治療前、后測(cè)量值的差值,并對(duì)該差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn),根據(jù)數(shù)據(jù)正態(tài)性和方差齊性進(jìn)行組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水平為0.05,雙側(cè)檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1兩組之間的年齡和治療周期的比較2.1.1兩組患者年齡數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn)A、B兩組患者平均年齡分別為(9.78±1.69)歲和(10.23±1.50)歲。對(duì)兩組患者年齡進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),兩組年齡數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布(P>0.05),對(duì)兩組年齡進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),F=0.324,P=0.573,方差齊。對(duì)兩組年齡進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),t=-0.822,P=0.417,兩組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.1.2擴(kuò)弓后垂直牽引時(shí)間和總方程A、B兩組患者擴(kuò)弓后的前方牽引時(shí)間分別為(10.65±2.82)個(gè)月和(9.12±3.28)個(gè)月,兩組擴(kuò)弓和前方牽引總療程分別為(11.03±2.79)個(gè)月和(10.84±3.29)個(gè)月。對(duì)兩組患者擴(kuò)弓后的面罩前方牽引時(shí)間和總療程分別進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),兩組前方牽引時(shí)間呈正態(tài)分布(P>0.05)。對(duì)兩組前方牽引時(shí)間進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),F=1.554,P=0.222,方差齊。對(duì)兩組前方牽引時(shí)間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),t=1.459,P=0.154,兩組前方牽引時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)兩組總療程進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),F=1.678,P=0.204,方差齊。對(duì)兩組總療程進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),t=0.185,P=0.885,兩組總療程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2兩組sn/pp測(cè)量指標(biāo)比較分別計(jì)算兩組測(cè)量值均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差,對(duì)治療前、后測(cè)量值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),所有數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布(P>0.05)。A、B兩組分別進(jìn)行治療前、后測(cè)量值配對(duì)t檢驗(yàn)(表1),除兩組NLA和CLA,B組SN/PP,其余測(cè)量指標(biāo)治療前、后比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。代表性指標(biāo)有:SNA、A-Np、A-“縱軸”增大,SNB減小,MP/SN增大,U1/SN增大,L1/MP減小。2.3獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)檢驗(yàn)證明A、B兩組治療前測(cè)量值符合正態(tài)分布(P>0.05)。對(duì)A、B兩組治療前測(cè)量值進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),除兩組SNA方差不齊(P<0.05),其余結(jié)果方差齊(P>0.05)。對(duì)兩組治療前其余項(xiàng)目進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),對(duì)SNA進(jìn)行秩和檢驗(yàn),結(jié)果所有測(cè)量指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。A、B兩組病例治療前各項(xiàng)測(cè)量值具有良好的均衡性。2.4雙軸擴(kuò)弓器反復(fù)擴(kuò)弓器反復(fù)擴(kuò)弓器回復(fù)突變?cè)囼?yàn)結(jié)果A、B兩組分別計(jì)算治療前、后測(cè)量值的差值,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;正態(tài)分布檢驗(yàn)結(jié)果所有差值符合正態(tài)分布(P>0.05)。對(duì)A、B兩組所得治療前、后差值進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),除L1/MP方差不齊(P<0.05),其余結(jié)果方差齊(P>0.05)。對(duì)上述差值進(jìn)行組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),其中,對(duì)L1/MP進(jìn)行秩和檢驗(yàn)(表1),A、B兩組A-Np變化分別為1.86mm和2.53mm,A-“縱軸”變化分別為2.01mm和2.78mm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明雙軸擴(kuò)弓器反復(fù)擴(kuò)縮組較對(duì)照組上頜前移量大。同時(shí),LLC-“縱軸”變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),雙軸擴(kuò)弓器反復(fù)擴(kuò)縮組下頜軟組織后移(1.63mm)較對(duì)照組(2.82mm)少。2.5下頜雙軸擴(kuò)弓器及地面牽引體設(shè)計(jì)患者,女,12歲,面中部凹陷,替牙列,磨牙關(guān)系右側(cè)完全近中,左側(cè)近中尖對(duì)尖,安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合;前牙反牙合,下頜可后退至前牙對(duì)刃(圖6,10~12),左側(cè)后牙反牙合(圖3~15)。應(yīng)用上頜雙軸擴(kuò)弓器反復(fù)快速擴(kuò)縮,上頜快速擴(kuò)弓7d,1mm/d,回縮7d,1mm/d,如此反復(fù)擴(kuò)縮連續(xù)7周(圖16~29)。擴(kuò)弓結(jié)束后安裝面罩前方牽引裝置,牽引方向?yàn)橄蚯跋路?與牙合平面呈15°~20°,每側(cè)牽引力約450g,牽引時(shí)間約14h/d(圖30~32)。前方牽引12個(gè)月后,側(cè)貌面中部凹陷改善,前牙反牙合解除,后牙反牙合解除;尖牙、磨牙右側(cè)中性關(guān)系,左側(cè)遠(yuǎn)中關(guān)系(圖33~43)。治療后,SNA增加2.1°,A點(diǎn)前移(A-縱軸)3.0mm(圖44,表2)。3討論3.1反復(fù)擴(kuò)弓器在進(jìn)行下局部固定的效果在前方牽引治療中,正畸醫(yī)師最關(guān)注的是上頜骨的前移量,以往已經(jīng)有基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí):反復(fù)擴(kuò)縮有助于更好地松解上頜周圍骨縫,提高前方牽引治療后上頜骨的前移量在同樣使用反復(fù)擴(kuò)縮法的情況下,不同的擴(kuò)弓器也有可能獲得不同的結(jié)果,本課題組2009年在與本研究相似的條件下3.2牙頜的變化以往大量研究證明,上頜快速擴(kuò)弓前方牽引治療后,患者通常的牙頜變化為上頜前移和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),下頜向后下方旋轉(zhuǎn),上切牙唇傾、下切牙舌傾3.3雙軸擴(kuò)弓器反復(fù)快速擴(kuò)弓的可能結(jié)果及分析雙軸擴(kuò)弓器從設(shè)計(jì)上與Hyrax擴(kuò)弓器最大的不同在于其前后部擴(kuò)弓量的不對(duì)稱,其后部為左右兩個(gè)軸,擴(kuò)弓加力時(shí),受力點(diǎn)位于前部,前部擴(kuò)弓量較大、后部擴(kuò)弓量較小,而Hyrax擴(kuò)弓器則趨近于平行擴(kuò)弓在前后擴(kuò)弓量不對(duì)稱這一點(diǎn)上雙軸擴(kuò)弓器類似于扇形擴(kuò)弓器,又不同于扇形擴(kuò)弓器。扇形擴(kuò)弓器以單軸為圓心,理論上擴(kuò)弓后會(huì)造成上頜前部擴(kuò)弓的同時(shí)后移,不利于上頜前方牽引;雙軸擴(kuò)弓器在擴(kuò)弓的過程中,因雙軸產(chǎn)生的效果,其旋轉(zhuǎn)中心是處于不斷變化狀態(tài)的,經(jīng)數(shù)學(xué)計(jì)算,上頜前部的理論運(yùn)動(dòng)軌跡為向兩側(cè)和前方移動(dòng)。本研究中,雙軸擴(kuò)弓器反復(fù)擴(kuò)縮前方牽引治療后,LLC-“縱軸”的變化量顯著小于對(duì)照組,同時(shí)SNB,B點(diǎn)、Po點(diǎn)距離坐標(biāo)軸的距離有相同的變化趨勢(shì),同時(shí),MP/SN和Y軸角的增加量也有小于對(duì)照組的趨勢(shì)。產(chǎn)生這種趨勢(shì)有幾方面的原因,除了由于我們納入的病例中,有些病例治療前下頜可以后退至切牙對(duì)刃,治療后下頜功能性后移位的量不同,還可能是治療過程中產(chǎn)生的下頜向后下方旋轉(zhuǎn)量不同而造成的。由以上指標(biāo)的變化可以推測(cè)雙軸擴(kuò)弓器反復(fù)快速擴(kuò)縮前方牽引治療后,患者下頜向后下旋轉(zhuǎn)量可能小于傳統(tǒng)的Hyrax擴(kuò)弓器單次快速擴(kuò)弓的方法。分析其可能原因,首先,本研究雙軸擴(kuò)弓器組上頜磨牙前移量(UM-縱軸)有大于Hyrax擴(kuò)弓器組的趨勢(shì),但上頜磨牙點(diǎn)下移量(UM-橫軸),也就是上頜磨牙伸長(zhǎng)量反而有偏小的趨勢(shì),這可能和雙軸擴(kuò)弓器的擴(kuò)弓特點(diǎn)有關(guān)。也就是說,雙軸擴(kuò)弓器上頜后部擴(kuò)弓量小可能導(dǎo)致磨牙伸長(zhǎng)少,由于上頜磨牙伸長(zhǎng)所造成的下頜向后