缺血性腸病-課件

缺血性腸病

Intestinalischemia胡寶春1缺血性腸病

Intestinalischemia胡寶春1一、概述2一、概述2缺血性腸病是一組因小腸、結(jié)腸血供不足，導(dǎo)致不同程度的局部組織壞死，以及一系列癥狀的病變多以急腹癥或血便而就診分類(lèi)：急性腸系膜缺血(acutemesentericischemia，AMI)慢性腸系膜缺血(chronicmesentericischemia，CMl)缺血性結(jié)腸炎(ischemiccolitis，IC)3缺血性腸病是一組因小腸、結(jié)腸血供不足，導(dǎo)致不同程度的局部組織隨著人口老齡化、動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病的患病率有所增加我國(guó)90％缺血性結(jié)腸炎患者為老年人(≥60歲)引起本病的主要病理基礎(chǔ)是局部血管病變、血流量不足或血液的高凝狀態(tài)。年輕人發(fā)生缺血性腸炎相對(duì)較少，病因大多是血管病變、藥物、高凝狀態(tài)、鐮狀細(xì)胞性疾病以及可卡因成癮4隨著人口老齡化、動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病的患病危險(xiǎn)因素主要有心力衰竭、心律失常、心房顫動(dòng)、各種原因所致的休克、動(dòng)脈血栓形成、機(jī)械性腸梗阻等醫(yī)源性因素有動(dòng)脈瘤切除術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、腸切除術(shù)、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術(shù)等藥物因素有可卡因、達(dá)那唑、地高辛、雌激素、苯異丙胺、利尿劑、非甾體抗炎藥等5危險(xiǎn)因素主要有心力衰竭、心律失常、心房顫動(dòng)、各種原因所致的休二、腸道血液供應(yīng)6二、腸道血液供應(yīng)6共三條動(dòng)脈：腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈分支腸系膜上動(dòng)脈供血：全部小腸、升結(jié)腸、近端橫結(jié)腸腸系膜下動(dòng)脈供血：左半結(jié)腸腸系膜下動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈分支共同供血：直腸腸道血液供應(yīng)靜息狀態(tài)下胃腸道動(dòng)脈血流量占心排血量的10％，而運(yùn)動(dòng)或進(jìn)餐后消化道血流量變化較大。7共三條動(dòng)脈：腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈分支腸道血液腸系膜上動(dòng)脈在第一腰椎水平處，向左分出12～18條空腸、回腸動(dòng)脈分支，其分支彼此吻合成血管弓近側(cè)1／4小腸段只有一級(jí)血管弓中2／4小腸段有二、三級(jí)血管弓遠(yuǎn)側(cè)1/4小腸段有四級(jí)血管弓最后一級(jí)動(dòng)脈弓最靠近腸道，并與腸道平行稱(chēng)邊緣動(dòng)脈（marginalartery）8腸系膜上動(dòng)脈在第一腰椎水平處，向左分出12～18條空腸、回腸中結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈空腸動(dòng)脈弓回腸動(dòng)脈弓腸動(dòng)脈9中結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈空腸動(dòng)脈弓回腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈向右分出三支，分別為：回結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈10腸系膜上動(dòng)脈向右分出三支，分別為：10回結(jié)腸動(dòng)脈為腸系膜上動(dòng)脈未端右側(cè)，是右半結(jié)腸供血的主要?jiǎng)用}；它分成5支血管，盲腸動(dòng)脈前支、后支，闌尾支，回腸支和升結(jié)腸支分別供應(yīng)盲腸、闌尾、回腸及升結(jié)腸下1/3的血供升結(jié)腸支與中結(jié)腸動(dòng)脈降支吻合11回結(jié)腸動(dòng)脈為腸系膜上動(dòng)脈未端右側(cè)，是右半結(jié)腸供血的主要?jiǎng)用}；中結(jié)腸動(dòng)脈向上經(jīng)橫結(jié)腸系膜到結(jié)腸肝曲附近分為左、右支供血于橫結(jié)腸；右支與右結(jié)腸動(dòng)脈升支吻合；左支與腸系膜下動(dòng)脈分支一左結(jié)腸動(dòng)脈支吻合；有20％的人缺失此支。12中結(jié)腸動(dòng)脈向上經(jīng)橫結(jié)腸系膜到結(jié)腸肝曲附近分為左、右支供血于橫右結(jié)腸動(dòng)脈走行到升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣分為上、下兩支，分別與中結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈吻合，供血升結(jié)腸上2／3及結(jié)腸肝曲有2％～18％的人缺失此支13右結(jié)腸動(dòng)脈走行到升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣分為上、下兩支，分別與中結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈腹主動(dòng)脈分出，有三支分支第一分支---左結(jié)腸動(dòng)脈向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結(jié)腸動(dòng)脈與結(jié)腸中動(dòng)脈的左支吻合，并沿左半結(jié)腸形成邊緣動(dòng)脈第二分支---乙狀結(jié)腸動(dòng)脈分出1～6支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動(dòng)脈弓，但乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈多無(wú)吻合，使乙狀結(jié)腸與直腸交界處的腸壁血運(yùn)較差第三分支---直腸上動(dòng)脈（痔動(dòng)脈）主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接受來(lái)自骼內(nèi)動(dòng)脈的中、下痔動(dòng)脈的血供14腸系膜下動(dòng)脈腹主動(dòng)脈分出，有三支分支14腸系膜下動(dòng)脈分三支：左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈直腸上動(dòng)脈

15腸系膜下動(dòng)脈15腸壁血供由邊緣動(dòng)脈發(fā)出很多小動(dòng)脈支垂直進(jìn)入腸壁在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動(dòng)脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及黏膜下層供血約50％～75％的腸壁供血至黏膜層，所以一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層16腸壁血供由邊緣動(dòng)脈發(fā)出很多小動(dòng)脈支垂直進(jìn)入腸壁在漿膜下形成血邊緣動(dòng)脈示意圖左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸血供：回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈17邊緣動(dòng)脈示意圖左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸血供：回結(jié)腸動(dòng)脈、右三、缺血性腸病的病因18三、缺血性腸病的病因18缺血性腸病分為梗塞性和非梗塞性梗塞性缺血性腸病病因：腸系膜動(dòng)脈和靜脈的血管梗塞大動(dòng)脈血管的梗塞--是最常見(jiàn)的原因房顫患者的栓子脫落、血栓或動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎等造成的腸系膜上動(dòng)脈、下動(dòng)脈梗塞腸系膜靜脈梗塞導(dǎo)致腸缺血可繼發(fā)于：血液高凝狀態(tài)、胰腺炎或門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致腸系膜靜脈回流不暢，靜脈血栓形成19缺血性腸病分為梗塞性和非梗塞性梗塞性缺血性腸病病因：19動(dòng)脈血供減低也可由小支動(dòng)脈疾患引起，如糖尿病、放射性動(dòng)脈炎或免疫性動(dòng)脈炎等造成的血供減低，致使缺血腸病發(fā)生結(jié)腸供血不足的外因有腸粘連和扭轉(zhuǎn)引起繼發(fā)性缺血性結(jié)腸炎20動(dòng)脈血供減低也可由小支動(dòng)脈疾患引起，如糖尿病、放射性動(dòng)脈炎或非梗塞性缺血性腸病的病因：任何原因的低血流狀態(tài)，如心功能衰竭、腸系膜血管狹窄等可繼發(fā)于某些藥物可卡因、鼻用縮血管藥、洋地黃、非甾體類(lèi)抗炎藥、應(yīng)用大劑量干擾素治療肝炎患者，以及長(zhǎng)期口服避孕藥的中年婦女等治療偏頭疼的藥物納拉曲坦（Naratriptan）Cox-2抑制劑導(dǎo)致缺血性結(jié)腸炎21非梗塞性缺血性腸病的病因：21缺血性腸病也是動(dòng)脈重建手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥(占1%-7%)。原因?yàn)椋盒扪a(bǔ)腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，主動(dòng)脈橫段鉗夾的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，缺氧狀態(tài)和血腫壓迫臟器，致血供減少瑞士1987～1993年的全部腹主動(dòng)脈和股動(dòng)脈手術(shù)患者并發(fā)癥中腸缺血發(fā)生率2.8%因動(dòng)脈瘤破裂而休克的患者，其乙狀結(jié)腸和左半結(jié)腸缺血發(fā)生率7.3%～9.5%結(jié)腸手術(shù)腸系膜上動(dòng)脈結(jié)扎影響側(cè)枝循環(huán)的建立長(zhǎng)跑后發(fā)生急性腹痛可能是缺血性腸炎22缺血性腸病也是動(dòng)脈重建手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥(占1%-7%)。原缺血性腸病的病因類(lèi)別病因大血管阻塞①外傷；②腸系膜動(dòng)脈栓塞：血栓或動(dòng)脈栓子、膽固醇栓子，主動(dòng)脈造影術(shù)、結(jié)腸切除并腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎、腹主動(dòng)脈重建術(shù)；③腸系膜靜脈血栓：高凝狀態(tài)、門(mén)靜脈高壓癥、胰腺炎小血管疾病糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淀粉樣變、放射性損傷、系統(tǒng)性血管病變（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫、硬皮病、白塞綜合征、血栓性閉塞性脈管炎）休克心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經(jīng)源性創(chuàng)傷、過(guò)敏性藥物洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類(lèi)、雌激素、金制劑、NSAID、可卡因成癮、某些Cox-2抑制劑、納拉曲坦（Naratriptan）--治療偏頭疼藥物結(jié)腸阻塞結(jié)腸癌、結(jié)腸粘連、結(jié)腸狹窄、結(jié)腸憩室、直腸脫肛、糞塊阻塞、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝氣、假性腸梗阻血液疾病鐮狀細(xì)胞性疾?。ǖ鞍踪|(zhì)缺乏癥、S蛋白質(zhì)缺乏癥、抗凝血酶II缺乏癥）23缺血性腸病的病因類(lèi)別(一)、臨床表現(xiàn)(二)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查(三)、診斷與鑒別診斷四、臨床特點(diǎn)24(一)、臨床表現(xiàn)四、臨床特點(diǎn)241．急性腸系膜缺血(AMl)：AMI的三聯(lián)征：劇烈上腹痛或臍周痛而無(wú)相應(yīng)的體征，器質(zhì)性心臟病合并心房顫動(dòng)，胃腸道排空障礙。AMI常以突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀，約75％患者大便潛血陽(yáng)性，15％患者可伴有血便；部分患者可出現(xiàn)腸梗阻；部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。本病起病急。早期無(wú)特異表現(xiàn)，病死率高。約80％患有腸系膜動(dòng)脈阻塞是由動(dòng)脈粥樣硬化和風(fēng)濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落所致。251．急性腸系膜缺血(AMl)：252．慢性腸系膜缺血（CMI）典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體重減輕。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進(jìn)食有關(guān)的腹痛．腹痛可為持續(xù)性鈍痛。程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見(jiàn)(與缺血的腸段有關(guān))，多發(fā)生于餐后15-30min。1-2h達(dá)高峰，隨后腹痛逐漸減輕。蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。262．慢性腸系膜缺血（CMI）263．缺血性結(jié)腸炎（Cl）典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進(jìn)食后加重。腹痛時(shí)多伴有便意。部分患者可在24h內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便，其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快；發(fā)生腸梗死時(shí)可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸嗚音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。273．缺血性結(jié)腸炎（Cl）27(一)、臨床表現(xiàn)(二)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查(三)、診斷與鑒別診斷四、臨床特點(diǎn)28(一)、臨床表現(xiàn)四、臨床特點(diǎn)281．實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞增高，常>10×109/L。大便潛血常陽(yáng)性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高。但血清酶和生化指標(biāo)的測(cè)定對(duì)AMI診斷缺乏特異性。D-二聚體升高對(duì)本病診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。291．實(shí)驗(yàn)室檢查292．腹部X線(xiàn)檢查是AMI最基本的檢查。最典型征象是“指壓痕”征，為增厚的腸壁黏膜下水腫所致。部分患者因腸痙攣致腸腔內(nèi)氣體減少，亦有部分患者因腸梗阻范圍較廣致腸腔內(nèi)充滿(mǎn)氣體。鋇灌腸檢查可見(jiàn)受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣；同時(shí)腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見(jiàn)黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽(yáng)性患者禁忌鋇劑檢查。302．腹部X線(xiàn)檢查303．超聲檢查為無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查，操作簡(jiǎn)便、迅速而有效。B型超聲能顯示腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測(cè)定血流速度，對(duì)血管狹窄有較高的診斷價(jià)值。超聲檢查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門(mén)靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。313．超聲檢查314．CT檢查CT增強(qiáng)掃描和CT血管成像(CTA)可觀(guān)察腸系膜動(dòng)脈主干及其二級(jí)分支的解剖情況，但對(duì)觀(guān)察三級(jí)以下分支不可靠。AMI直接征象為腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)；間接征象有腸系膜上動(dòng)脈鈣化，腸腔擴(kuò)張、積氣、積液；門(mén)靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。CMI直接征象為動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等；間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴(kuò)張、腸系膜水腫、腸壁增厚。324．CT檢查325．磁共振成像(MRI)檢查一般不作為急診檢查方法。MRl可顯示腸系膜動(dòng)、靜脈主干及主要分支的解剖，但對(duì)判斷狹窄程度有一定假陽(yáng)性率。MRI對(duì)判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價(jià)值。335．磁共振成像(MRI)檢查336．腸鏡檢查是缺血性結(jié)腸炎主要診斷方法。鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復(fù)快，是與其他腸炎相鑒剮的關(guān)鍵之一。鏡下所見(jiàn)出血結(jié)節(jié)是IC的特征性表現(xiàn)。由黏膜下出血或水腫形成所致。病理組織學(xué)可見(jiàn)黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞，為此病特征。AMI如累及結(jié)腸，內(nèi)鏡改變與IC大致相同；CMI內(nèi)鏡檢查無(wú)確切意義，但可排除其他疾病。346．腸鏡檢查34縱形或匍行淺潰瘍35縱形或匍行淺潰瘍3536367．選擇性血管造影是AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診斷的同時(shí)直接進(jìn)行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對(duì)于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。377．選擇性血管造影37(一)、臨床表現(xiàn)(二)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查(三)、診斷與鑒別診斷四、臨床特點(diǎn)38(一)、臨床表現(xiàn)四、臨床特點(diǎn)381、診斷急性腸系膜缺血(AMl)AMI表現(xiàn)為急性嚴(yán)重腹痛，癥狀和體征嚴(yán)重程度不成比例，體征常不明顯。診斷較困難。臨床觀(guān)察中如出現(xiàn)腹部壓痛逐漸加重、反跳痛及肌緊張等，則為腸缺血進(jìn)行性加重的表現(xiàn)。強(qiáng)烈提示已發(fā)生腸壞死。腹部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)“指壓痕”征、黏膜下肌層或漿膜下氣囊征。CT檢查可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損。動(dòng)脈造影有助于鑒別診斷。腸黏膜組織病理學(xué)檢查以缺血性改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)，如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病變者即可確診。391、診斷急性腸系膜缺血(AMl)392．慢性腸系膜缺血（CMI）診斷主要依據(jù)臨床癥狀和先進(jìn)的影像學(xué)檢查。臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作性腹痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)脂肪瀉；患者呈慢性病容，消瘦，腹軟無(wú)壓痛，叩診呈鼓音，上腹部?？陕劶把茈s音。動(dòng)脈造影、CT血管成像、核磁血管成像、超聲等影像學(xué)檢查有助于診斷CMI。402．慢性腸系膜缺血（CMI）403．缺血性結(jié)腸炎（Cl）老年人出現(xiàn)不明原因的腹痛、血便、腹瀉、或腹部急腹癥表現(xiàn)者應(yīng)警惕結(jié)腸缺血的可能。根據(jù)病情選擇腸鏡檢查，必要時(shí)行血管造影。413．缺血性結(jié)腸炎（Cl）412、鑒別診斷1．膽囊炎和膽石癥：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部．莫非氏(Murphy)征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超、CT、MRI或X線(xiàn)膽道造影可鑒別。2．消化性潰瘍急性穿孔：有典型的潰瘍病史；腹痛突然加?。辜【o張．肝濁音界消失，X線(xiàn)透視下見(jiàn)膈下有游離氣體等。422、鑒別診斷1．膽囊炎和膽石癥：2．消化性潰瘍急性穿孔：423．潰瘍性結(jié)腸炎：腹瀉，多伴膿血便；內(nèi)鏡檢查潰瘍淺，充血，出血明顯?？捎屑傧⑷?；病變分布連續(xù)，絕大多數(shù)直腸受累。4．急性胰腺炎：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清和尿淀粉酶顯著升高，CT檢查有助鑒別。433．潰瘍性結(jié)腸炎：4．急性胰腺炎：435．慢性胰腺炎：反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性腹痛、腹瀉，或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等，行ERCP和CT有助鑒別。6．胰腺癌：臨床表現(xiàn)為上腹痛、進(jìn)行性消瘦和黃疸；上腹捫及腫塊；影像學(xué)檢查可見(jiàn)胰腺占位性病變。445．慢性胰腺炎：6．胰腺癌：44五、治療(一)、一般治療原則(二)、缺血性腸病診治流程(三)、藥物治療(四)、介入治療(五)、手術(shù)治療45五、治療(一)、一般治療原則45對(duì)懷疑腸系膜缺血的患者應(yīng)立即禁食，必要時(shí)胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓。積極治療原發(fā)病。糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。早期使用廣譜抗生素預(yù)防菌血癥。(一)、一般治療原則46對(duì)懷疑腸系膜缺血的患者應(yīng)立即禁食，必要時(shí)胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支五、治療(一)、一般治療原則(二)、缺血性腸病診治流程(三)、藥物治療(四)、介入治療(五)、手術(shù)治療47五、治療(一)、一般治療原則47缺血性腸病診治流程PTMA：經(jīng)皮腸系膜動(dòng)脈成形術(shù)48缺血性腸病診治流程PTMA：經(jīng)皮腸系膜動(dòng)脈成形術(shù)48五、治療(一)、一般治療原則(二)、缺血性腸病診治流程(三)、藥物治療(四)、介入治療(五)、手術(shù)治療49五、治療(一)、一般治療原則491．AMI的藥物治療(1)初期處理：復(fù)蘇，包括減輕急性充血性心力衰竭。糾正低血壓、低血容量和心律失常；(2)早期應(yīng)用廣譜抗生素：AMl患者血培養(yǎng)陽(yáng)性的比例高。應(yīng)用抗生素以防腸缺血癥狀加重、誘發(fā)或加速腸管壞死；慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以免壞死毒素?cái)U(kuò)散，抗茵譜應(yīng)該覆蓋需氧及厭氧茵，尤其抗革蘭陰性菌抗生素，常用喹諾酮類(lèi)和甲硝唑，嚴(yán)重感染者可用三代頭孢菌素。501．AMI的藥物治療(1)初期處理：復(fù)蘇，包括減輕急性充血性(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿30mg肌肉注射，繼以30mg/h的速率經(jīng)泵靜脈輸注，每日1～2次。療程3～7d，少數(shù)患者可用至2周。同時(shí)盡可能避免使用血管收縮劑、洋地黃類(lèi)藥物以防腸穿孔；(4)抗栓治療：急性期抗血小板治療，可用阿司匹林200～300mg/d或氯吡格雷150～300mg/d，應(yīng)密切觀(guān)察，防治出血；抗凝及溶栓治療，主要適用于腸系膜靜脈血栓形成，確診后盡早使用尿激酶50萬(wàn)U，靜脈滴注，1次/d，溶栓治療；并給予肝素20mg，靜脈滴注，1次/6h，抗凝治療，療程2周；抗凝治療不能溶解已形成的血栓，但能抑制血栓蔓延。配合機(jī)體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓。對(duì)于急性腸系膜動(dòng)脈血栓，一旦診斷，對(duì)有適應(yīng)證者應(yīng)盡早進(jìn)行介入治療。51(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿30mg肌(1)輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐。避免進(jìn)食過(guò)多或進(jìn)食不易消化的食物；(2)餐后腹痛癥狀明顯的患者，亦可禁食。給予腸外營(yíng)養(yǎng)；(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如丹參30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，1～2次／d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500ml。靜脈滴注1次／6～8h，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。2．CMI的藥物治療52(1)輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐。避免進(jìn)食過(guò)多或進(jìn)食(1)禁食；(2)靜脈營(yíng)養(yǎng)；(3)應(yīng)用廣譜抗生素；(4)積極治療心血管系統(tǒng)原發(fā)病。停用血管收縮藥(腎上腺素、多巴胺等)；(5)應(yīng)用肛管排氣緩解結(jié)腸擴(kuò)張；3．

CI的藥物治療53(1)禁食；3．CI的藥物治療53(6)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物：如罌粟堿30mg，肌肉注射，1次/8h，必要時(shí)可靜脈滴注；前列地爾10/μg，靜脈滴注，1次/d；或丹參30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液，靜脈滴注，1～2次/d。療程3～7d，少數(shù)患者需2周；(7)持續(xù)進(jìn)行血常規(guī)和血生化監(jiān)測(cè)，直到病情穩(wěn)定；(8)若患者腹部觸痛加重，出現(xiàn)肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，表明有腸梗死。需立即行手術(shù)治療。54(6)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物：如罌粟堿30mg，肌肉注射，1次/8五、治療(一)、一般治療原則(二)、缺血性腸病診治流程(三)、藥物治療(四)、介入治療(五)、手術(shù)治療55五、治療(一)、一般治療原則55AMI的介入治療1．AMI介入治療適應(yīng)證(1)腸系膜上動(dòng)脈主干阻塞、無(wú)明確腸管壞死證據(jù)、血管造影能夠找見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口者，可考慮首先采用介入技術(shù)開(kāi)通阻塞，如果治療技術(shù)成功(完全或大部分清除栓塞)、臨床癥狀緩解，可繼續(xù)保留導(dǎo)管溶栓、嚴(yán)密觀(guān)察，不必急于手術(shù)。如果經(jīng)介入治療后癥狀無(wú)緩解，即使開(kāi)通了腸系膜上動(dòng)脈阻塞，亦應(yīng)考慮手術(shù)治療；(2)存在外科治療的高風(fēng)險(xiǎn)因素(如心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、動(dòng)脈夾層等)、確診時(shí)無(wú)腸壞死證據(jù)。可以選擇介入治療；(3)外科治療后再發(fā)血栓、無(wú)再次手術(shù)機(jī)會(huì)者，有進(jìn)一步治療價(jià)值者。56AMI的介入治療1．AMI介入治療適應(yīng)證562．AMI介入治療禁忌證(1)就診時(shí)已有腸壞死的臨床表現(xiàn)；(2)導(dǎo)管不能找見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口者；(3)存在不利血管解剖因素．如嚴(yán)重動(dòng)脈迂曲、合并腹主動(dòng)脈瘤、腸系膜上動(dòng)脈瘤，預(yù)期操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)成功率低；(4)存在腎功能不全，不是絕對(duì)禁忌證，但介入治療后預(yù)后較差。572．AMI介入治療禁忌證573．AMI介入治療方法(1)溶栓治療：可經(jīng)導(dǎo)管選擇性注入尿激酶20萬(wàn)U、罌粟堿30～120mg。同時(shí)配合全身抗凝及擴(kuò)張血管藥物的應(yīng)用；(2)機(jī)械性清除栓子：可用導(dǎo)管抽吸栓子和血栓，或者用器械清除栓子和血栓；(3)其他：術(shù)中給予解痙荊、用血管內(nèi)保護(hù)器、置入支架等。583．AMI介入治療方法58CMI的介入治療1．CMI介入治療適應(yīng)證治療慢性腸系膜動(dòng)脈狹窄的目的是解除腹痛、改善營(yíng)養(yǎng)不良、預(yù)防突發(fā)腸梗死。適應(yīng)證包括：(1)腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈狹窄>70％，且有癥狀者；(2)兩支及兩支以上系膜動(dòng)脈(腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈)病變。狹窄程度>50％者；(3)腸系膜動(dòng)脈狹窄或阻塞，外科治療后發(fā)生再狹窄；(4)無(wú)癥狀的腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈狹窄，存在胰十二指腸動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張者；59CMI的介入治療1．CMI介入治療適應(yīng)證591．CMI介入治療適應(yīng)證(5)腸系膜上動(dòng)脈主干夾層造成管腔狹窄，具有血流動(dòng)力學(xué)意義，無(wú)外科治療指征者；(6)主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜片或假腔累及腸系膜動(dòng)脈開(kāi)口，有腸缺血癥狀者；(7)對(duì)無(wú)癥狀的腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈狹窄患者是否需要治療，目前存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為，對(duì)無(wú)癥狀的腹腔動(dòng)脈狹窄多無(wú)須處理，而對(duì)無(wú)癥狀的腸系膜上動(dòng)脈狹窄。特別是狹窄程度>50％，則應(yīng)給予積極治療，因?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈狹窄是急性血栓形成的基礎(chǔ)，最終有15％～20％患者發(fā)生急性血栓形成。601．CMI介入治療適應(yīng)證602．CMI介入治療禁忌證(1)存在腸管壞死或腹腔炎癥；(2)腸系膜