腦卒中專用生活質(zhì)量量表

腦卒中專用生活質(zhì)量量表編號(hào)：住院號(hào)：被調(diào)查者姓名：調(diào)查開始時(shí)間：1．這些問題是關(guān)于腦卒中對(duì)您精力的影響（3項(xiàng)）：1.大多數(shù)時(shí)間感到疲倦。2.白天必須時(shí)常休息。3.非常疲倦不能從事想干的工作?；静皇沁@樣，完全不是這樣，基本是這樣，完全是這樣，您覺得最近1周以來完全是這樣。2．這些問題是關(guān)于腦卒中對(duì)您在家庭中所擔(dān)角色的影響（3項(xiàng)）：1.不與家人一起進(jìn)行消遣活動(dòng)。2.是家庭的負(fù)擔(dān)。3.身體狀況影響家庭生活?；静皇沁@樣，完全不是這樣，基本是這樣，完全是這樣，您覺得最近2周以來完全是這樣，不能肯定，基本不是這樣，完全不是這樣。3．這些問題是關(guān)于腦卒中對(duì)您語言的影響（5項(xiàng)）：1.語言是否有困難？比如，停頓、結(jié)巴、口吃、吐字不清等。2.是否由于說話不清，打存在困難？3.他人是否難于理解你的話語？4.是否常常難于找到恰當(dāng)?shù)脑~達(dá)意？5.是否得重復(fù)說才能讓他人明白你的意思？完全沒有困難，有一點(diǎn)困難，中等困難，大困難，困難。您覺得最近2周以來完全有很大困難，基本有困難，不肯定，基本不是這樣，完全不是這樣。4．這些問題是關(guān)于腦卒中對(duì)您的活動(dòng)能力的影響：（6項(xiàng)）1.走路是否有困難？2.俯身或者取物時(shí)是否會(huì)失去平衡？3.上樓梯是否困難？4.走路或者乘輪椅時(shí)，是否不得不時(shí)常休息？5.站立是否有困難？6.從椅子上起來是否有困難？完全沒有困難，有一點(diǎn)困難，中等困難，大困難，困難。您覺得最近2周以來完全有很大困難，基本有困難，不肯定，基本不是這樣，完全不是這樣。5．這些問題是關(guān)于腦卒中對(duì)您的情緒的影響：（5項(xiàng)）1.對(duì)前途失望。2.對(duì)他人、對(duì)周圍活動(dòng)沒興趣。3.不愿與他人交往。4.對(duì)自己沒有信心。5.對(duì)食物沒興趣（厭食）?；静皇沁@樣，完全不是這樣，基本是這樣，完全是這樣，您覺得最近2周以來完全是這樣，基本是這樣，不能肯定，基本不是這樣，完全不是這樣。1.關(guān)于腦卒中對(duì)個(gè)性的影響：您是否發(fā)現(xiàn)自己最近容易發(fā)脾氣、對(duì)別人缺乏耐心或者性格有所改變？請(qǐng)指出。2.關(guān)于腦卒中對(duì)自理能力的影響：您最近2周是否有吃飯、做飯、穿衣、洗浴或大小便方面的困難？請(qǐng)列舉具體情況。3.關(guān)于腦卒中對(duì)社會(huì)角色的影響：您最近2周是否有想出去但不能出去、想消遣娛樂但時(shí)間短、想見朋友但常常不能如愿、性生活不如以前或者身體狀況影響社交等問題？請(qǐng)說明。4.關(guān)于腦卒中對(duì)思維的影響：您是否發(fā)現(xiàn)最近思維難以集中、記事困難或需要把事情寫下來才能記??？請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述。5.關(guān)于腦卒中對(duì)上肢功能的影響：您最近2周是否有書寫、穿襪子、解衣扣、拉拉鎖或啟瓶蓋方面的困難？請(qǐng)具體說明。6.關(guān)于腦卒中對(duì)視力的影響：您是否因?yàn)榭床磺宥y以欣賞電視節(jié)目、看清物品或者難以看見旁邊的東西？請(qǐng)描述具體情況。7.關(guān)于腦卒中對(duì)工作或勞動(dòng)的影響：您最近2周是否有工作或勞動(dòng)方面的困難？請(qǐng)具體描述。困難程度的問題：1.您在戶外日常工作或活計(jì)中遇到困難嗎？2.您是否遇到困難完成開始的工作或活計(jì)？3.您是否在干以前的工作或活計(jì)時(shí)遇到困難？以上問題的答案可以是“有很大困難”、“中等困難”、“有一點(diǎn)困難”、“完全沒有困難”。關(guān)于腦卒中對(duì)健康狀況的影響的問題：您認(rèn)為現(xiàn)在與患腦卒中前相比，您的健康狀況是否差了很多、差了一些