理化因素所致疾病-淹溺

人體浸沒(méi)于水或其他液體后,反射性引起喉痙攣和(或)呼吸障礙,發(fā)生室息性缺氧的臨床死亡狀態(tài)稱(chēng)淹溺。突然浸沒(méi)至少低于體溫5°C的水后出現(xiàn)心臟停搏或猝死為淹沒(méi)綜合征。淹沒(méi)后綜合征指淹沒(méi)一段時(shí)間恢復(fù)后因肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和滲漏引起肺部炎癥反應(yīng)、肺泡表面活性物質(zhì)減少或滅活出現(xiàn)的呼吸窘迫,是ARDS的一種類(lèi)型。

淹溺常發(fā)生在夏季,多見(jiàn)于沿海國(guó)家和地區(qū)。淹溺已成為傷害致死的第三位原因,常見(jiàn)于兒童和青少年,是14歲以下兒童首位致死原因。男性淹溺約為女性的3倍。每年全世界死于淹溺者500000以上,超過(guò)戰(zhàn)爭(zhēng)死亡人數(shù),占全部死亡者的0.7%。在我國(guó),淹溺是傷害死亡的第三位原因。病因和發(fā)病機(jī)制

(一)病因

淹溺常見(jiàn)于水上運(yùn)動(dòng)(游泳、劃船意外等)、跳水(頭頸或脊髓損傷)或潛水員因癲癇、心臟病或心律失常、低血糖發(fā)作引起神志喪失者;下水前飲酒或服用損害腦功能藥物及水中運(yùn)動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)過(guò)度疲勞者;也可見(jiàn)于水災(zāi)、交通意外或投水自殺者等。

(二)發(fā)病機(jī)制

人體溺水后數(shù)秒鐘內(nèi)本能地屏氣(<1分鐘),引起潛水反射(呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩和外周血管劇烈收縮),保證心臟和大腦血供。不能屏氣后,出現(xiàn)非自發(fā)性吸氣,水進(jìn)入氣道引起反射性咳嗽,有時(shí)出現(xiàn)喉痙攣。氣道液體增多時(shí)導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸障礙、缺氧.高碳酸血癥和代謝性酸中毒。腦缺氧嚴(yán)重時(shí),喉痙攣消失，發(fā)生窒息和昏迷,繼而出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩及無(wú)脈性電活動(dòng),最終心臟停搏。通常,淹溺過(guò)程從溺水到心臟停搏約為數(shù)秒到數(shù)分鐘。

根據(jù)浸沒(méi)介質(zhì)不同,分為淡水淹溺和海水淹溺。

1.淡水淹溺

約90%淹溺者發(fā)生于淡水，其中50%在游泳池。淡水(江河湖泊或池塘)較血漿或其他體液滲透壓低。浸沒(méi)后,通過(guò)呼吸道或胃腸道進(jìn)入體內(nèi)的淡水迅速吸收到血液循環(huán),使血容量增加。嚴(yán)重病例引起溶血，出現(xiàn)高鉀血癥和血紅蛋白尿。淡水吸人最重要的臨床意義是肺損傷,肺泡表面活性物質(zhì)滅活,肺順應(yīng)性下降、肺泡塌陷萎縮、呼吸膜破壞、肺泡容積急劇減小，發(fā)生通氣/血流比例失調(diào)。即使迅速?gòu)?fù)蘇，仍不能終止急性肺損傷過(guò)程,出現(xiàn)廣泛肺水腫或微小肺不張。此外,肺泡內(nèi)液體也妨礙正常氣體交換,氧合作用發(fā)生障礙。

2.海水淹溺

海水含鈉量約是血漿的3倍以上。因此,吸入的海水較淡水在肺泡內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng),并能使血液中水進(jìn)入肺泡腔,產(chǎn)生肺水腫、肺內(nèi)分流,減少氣體交換，發(fā)生低氧血癥。此外,海水引起肺泡上皮及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,通透性增加,促使肺水腫發(fā)生。盡管淡水和海水滲透梯度不同，但是溺水吸人兩者后,產(chǎn)生肺損傷程度相似,都可引起肺順應(yīng)性降低肺水腫、肺內(nèi)分流、低氧血癥和混合性酸中毒。

吸入1~3ml/kg淡水或海水即能破環(huán)肺泡表面活性物質(zhì),導(dǎo)致肺泡塌陷、肺不張、非心源性肺水腫、肺內(nèi)分流和通氣/血流灌注比例失調(diào)。吸入淡水與海水淹溺后電解質(zhì)失衡、溶血和液體腔隙轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制不同。大多數(shù)淹溺者猝死原因是嚴(yán)重心律失常。冰水淹溺迅速致死的原因常為心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏。患者突然接觸冷水刺激迷走神經(jīng)導(dǎo)致Q-T間期延長(zhǎng)及兒茶酚胺大量釋放.發(fā)生心室顫動(dòng)或心臟停搏和意識(shí)喪失。身體及淹溺介質(zhì)間溫差越大，淹溺綜合征患者預(yù)后越嚴(yán)重。如果入水前用冷水潤(rùn)濕臉部和頭部可能會(huì)有一定預(yù)防作用。淹溺引起的低體溫有時(shí)可延長(zhǎng)救治患者的時(shí)間,提高存活機(jī)會(huì)。因?yàn)榈腕w溫可降低大腦氧耗，延遲細(xì)胞缺氧和ATP消耗。體溫由37°C降至20°C的過(guò)程中,每降低1°C,大腦氧耗率約減少5%。嚴(yán)重腦缺氧者,還可促使神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生。

病理

尸檢發(fā)現(xiàn),大多數(shù)淹溺者吸入水量<4ml/kg。溺死者雙肺含水量多、重量明顯增加,有不同程度出血、水腫、肺泡壁破裂。約70%溺死者呼吸道有誤吸的嘔吐物泥沙或水生植物。繼發(fā)溺死患者肺泡上皮細(xì)胞脫落、出血、透明膜形成和急性炎性滲出。尚可見(jiàn)急性腎小管壞死性病變。臨床表現(xiàn)

淹溺者出現(xiàn)神志喪失呼吸停止或大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,處于臨床死亡狀態(tài)。近乎淹溺患者臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大,與溺水持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、吸水量多少、吸入介質(zhì)性質(zhì)和器官損傷嚴(yán)重程度有關(guān)。

(一)癥狀

近乎淹溺者可有頭痛或視覺(jué)障礙、劇烈咳嗽.胸痛、呼吸困難和咯粉紅色泡沫樣痰。溺入海水者,口渴感明顯,最初數(shù)小時(shí)可有寒戰(zhàn)和發(fā)熱。

(二)體征

淹溺者口腔和鼻腔內(nèi)充滿(mǎn)泡沫或泥污、皮膚發(fā)紺、顏面腫脹、球結(jié)膜充血和肌張力增加;精神和神志狀態(tài)改變包括煩躁不安抽搐、昏睡和昏迷;呼吸表淺、急促或停止,肺部可聞及干、濕啰音;心律失常、心音微弱或心搏停u止;腹部膨隆,四肢厥冷。

診斷淹溺時(shí),要注意淹溺時(shí)間長(zhǎng)短、有無(wú)頭部及顱內(nèi)損傷。跳水或潛水淹溺者可伴有頭或頸椎損傷。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

(一)血和尿液檢查

外周血白細(xì)胞輕度增高。淡水淹溺者,血鉀升高,血和尿液可出現(xiàn)游離血紅蛋白。海水淹溺者可有高鈉血癥或高氯血癥。嚴(yán)重者,出現(xiàn)DIC實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)。

(二)心電圖檢查

心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)速、非特異性ST段和T波改變、室性心律失?；蛲耆孕呐K傳導(dǎo)阻滯。

(三)動(dòng)脈血?dú)鈾z查

約75%的患者有嚴(yán)重混合性酸中毒,所有患者都有不同程度低氧血癥。

(四)X線(xiàn)檢查

淹溺后數(shù)小時(shí)可出現(xiàn)肺浸潤(rùn)和肺水腫,胸片顯示斑片狀浸潤(rùn)。較早進(jìn)行胸部X線(xiàn)檢查可能會(huì)低估肺損傷嚴(yán)重性。住院12~24小時(shí)吸收好轉(zhuǎn)或進(jìn)展惡化。疑有頸椎損傷時(shí),應(yīng)進(jìn)行頸椎X線(xiàn)檢查。早期腦部CT檢查無(wú)明顯益處。腦磁共振能預(yù)測(cè)患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后,淹溺3~4天后檢查對(duì)判斷預(yù)后價(jià)值較為理想。治療

(一)院前急救

1.現(xiàn)場(chǎng)急救

盡快將溺水者從水中救出;采取頭低俯臥位行體位引流;迅速清除口鼻腔中污水、污物、分泌物及其他異物;拍打背部促使氣道液體排出,保持氣道通暢。疑有氣道異物阻塞的患者,可予Heimlich手法排出異物。

2.心肺復(fù)蘇

心搏呼吸停止者,立即現(xiàn)場(chǎng)施行CPR,氣管內(nèi)插管和吸氧。水上救生員救出的淹溺者中僅有5%需行CPR。經(jīng)旁觀者救出的淹溺者中約30%需行CPR。只有經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的救援者才能在水中進(jìn)行CPR。復(fù)蘇期間注意誤吸。患者轉(zhuǎn)送過(guò)程中,不應(yīng)停止心肺復(fù)蘇。

(二)院內(nèi)處理

1.供氧

吸入高濃度氧或高壓氧治療,根據(jù)病情采用機(jī)械通氣。對(duì)溺水者應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻Ｇ逍鸦颊呖墒褂妹婊虮钦殖掷m(xù)氣道正壓吸氧。嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸窘迫、缺乏氣道反射保護(hù)、合并頭胸部損傷的患者應(yīng)行氣管內(nèi)插管。PaCO2分壓超過(guò)50mmHg,行氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣。經(jīng)高流量吸氧后血氧飽和度低于90%或PaO2低于60mmHg者須行氣道正壓通氣。

2.復(fù)溫

體溫過(guò)低者,可采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施,使中心體溫至少達(dá)到30~35°C。

3.腦復(fù)蘇

有顱內(nèi)壓升高或昏迷者,應(yīng)用呼吸機(jī)增加通氣,使PaCO2保持在25~30mmHg。同時(shí),靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓,緩解腦水腫?？山?jīng)驗(yàn)性應(yīng)用納洛酮治療。

4.抗生素治療

用于污水淹溺、有感染體征或膿毒癥的淹溺者。

5.處理并發(fā)癥

對(duì)合并驚厥、低血壓、心律失常、肺水腫、ARDS、應(yīng)激性潰瘍伴出血、電解質(zhì)和酸堿平衡失常者進(jìn)行相應(yīng)處理。預(yù)后

淹溺所致肺損傷和腦缺氧嚴(yán)重程度與吸水量、淹溺時(shí)間有關(guān),與吸入淡水或海水性質(zhì)無(wú)關(guān)。治療1小時(shí)恢復(fù)神志的淹溺者預(yù)后好。由水中救出后到自主呼吸恢復(fù)時(shí)間越短預(yù)后越好。約20%淹溺者恢復(fù)后遺留不同程度腦功能障礙、中樞性四肢癱瘓、錐體外系綜合征和外周神經(jīng)或肌肉損傷。有時(shí),持續(xù)昏迷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和瞳孔散大的淹溺者也可恢復(fù)正常神經(jīng)功能。近年來(lái),淹溺病死率明顯降低。

預(yù)防

1.對(duì)從事水上作業(yè)者,定期進(jìn)行嚴(yán)格健