胸痛與急性冠脈綜合征(講稿)

胸痛與急性冠脈綜合征

chestpainandacutecoronarysyndrome胸痛(CP)胸痛或胸部不適是急診常見癥狀之一，由于痛閾程度不一，臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜胸痛患者表現(xiàn)各異危險程度差別較大急診醫(yī)師的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)識別胸痛的危險性制定胸痛的臨床對策規(guī)范胸痛患者的管理提高胸痛的診治效果其目的減少不良事件的發(fā)生，降低醫(yī)療費用

胸痛處理指南歐洲心臟病學(xué)會于2002年8月公布胸痛處理指南，該指南主要涉及到一、胸痛的流行病學(xué)分析二、胸痛的癥狀、檢查與臨床分析三、胸痛的決策思路四、胸痛的快速通道（一）胸痛的流行病學(xué)分析

胸痛的發(fā)生率差異較大，且導(dǎo)致胸痛的病因較多常見胸痛心血管系統(tǒng)缺血性胸痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死

非缺血性胸痛急性非特異性心包炎夾層動脈瘤心臟神經(jīng)官能癥常見胸痛（續(xù)）呼吸系統(tǒng)肺栓塞

肺臟疾病肺炎肺腫瘤胸膜疾病自發(fā)性氣胸胸膜炎

胸壁疾病非化膿性肋軟骨炎胸壁神經(jīng)病變流行性胸痛常見胸痛（續(xù)）消化系統(tǒng)疾病胃食管返流病食管疾病胃心綜合征腹部臟器疾病肝膽道疾病肝膿腫膈下膿腫

其他頸椎病換氣過度綜合征流行病學(xué)分析是否是首診于社區(qū)全科醫(yī)師是否呼叫調(diào)度中心是否有救護車人員的救治是否到達中心醫(yī)院急診室（二）胸痛的癥狀、檢查與臨床分析

醫(yī)師分析胸痛癥狀的性質(zhì)對判別胸痛患者是否高?；蚴欠襁M入快速通道有重要意義。同時對低?；颊叩奶蕹瑴p少不必要的醫(yī)療資源浪費均有重要價值心電圖檢查明確急性胸痛是否存在心肌缺血可能急性胸痛ECG正常者約占1/3，其中有5%---40%系進展性AMIECG正常有冠心病史約4%進展為AMI無冠心病史約2%可能發(fā)展為AMIECG顯示ST段抬高，對診斷AMI較敏感，并有特異性僅30%--40%胸痛患者出現(xiàn)ST段抬高，導(dǎo)致AMI

ST段下移提示心肌缺血，僅一半可能進展為AMI三種生化指標(biāo)，可明確或除外AMICK—MB對AMI的敏感性和特異性都很高，4—6小時達高峰肌鈣蛋白I或T敏感和特異性均優(yōu)于CK-MB，出現(xiàn)的時間和CK-MB相似，該水平越高，預(yù)測危險性越大肌紅蛋白急性胸痛早期2小時升高，3—6小時對除外AMI的可能性很有價值影像學(xué)檢查二維超聲心動圖觀察心肌缺血早期改變，有無室壁節(jié)段運動異常，對高危陽性預(yù)測有較高的價值11111111111111心肌灌注顯象早期行SPECT可在一定程度上降低醫(yī)療總體費用（三）胸痛的決策思路

盡快了解病史，查體，完善ECG及心肌損傷標(biāo)記物檢測，綜合判斷病情，以快速決定是否需納入快速通道低危胸痛患者，可觀察6小時，若無癥狀可行負(fù)荷實驗，結(jié)果陰性可出院（四）胸痛的快速通道（五道門檻）胸痛患者全科醫(yī)師調(diào)動中心救護車醫(yī)院和急診科五道門檻急性冠脈綜合征（ACS）指由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂后導(dǎo)致血栓形成，或并存有冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致冠脈閉塞而產(chǎn)生的一種臨床綜合征命名缺血性胸痛患者ECG可表現(xiàn)為ST段抬高或無ST段抬高多數(shù)ST段抬高最終發(fā)生急性Q波MI，少數(shù)發(fā)生急性NQMI無ST段抬高的患者發(fā)生UA或者NQMI，其鑒別取決于血液中是否有可檢測到的心臟標(biāo)記物多數(shù)NSTEMI的12導(dǎo)聯(lián)ECG無Q波持續(xù)性NQMI少數(shù)NSTEMI的12導(dǎo)聯(lián)ECG有Q波---Q波MI變異性心絞痛表現(xiàn)為一過性胸痛伴ST段抬高，但極少發(fā)生MIACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaMyocardialInfarctionNSTEMIQwMINQMI*****PositiveserumcardiacmarkerACS的危險度分層對ACS患者作危險度分層，對于治療策略的選擇和預(yù)后的判斷有十分重要的意義.危險度分層的指標(biāo)包括病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和一些心肌標(biāo)志物，尤其較肌酸激酶一同工酶(CK-MB)更為敏感的肌鈣蛋白(cTnT和cT-nI).GUSTO—IV等研究顯示定量ST段壓低(quantitativeST-segmentdepression)腦鈉肽(BNP)N端腦鈉肽前體(NTproBNP)冠狀動脈CT血管造影(coronaryCTangi-ography)床邊超聲心動圖(bedsideechocardiography)

都可以預(yù)測危險度分層UA危險分層低危組中危組高危組新發(fā)/勞累惡化ST</=1mm持續(xù)<20min靜息/梗死后ST>1mm>20min48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作ST>1mm>20minSTEMI的診斷(ACC/AHA-2000)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項即可診斷心肌壞死的生化標(biāo)記物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時至少具備下列一項：---缺血癥狀---ECG出現(xiàn)病理性Q波---ECG提示缺血（ST段抬高或壓低）---PCI直接經(jīng)皮冠狀動脈介入干預(yù)AMI的病理學(xué)證據(jù)有關(guān)UA/NSTEMI進展危險分層：將ST段下移及TnI或T增高作為高危人群干預(yù)對中-高危病人，若無禁忌，實施早期有創(chuàng)治療低危病人，早期保守、有創(chuàng)策略均可采用，對預(yù)后無影響早期電除顫AMI病人在發(fā)病第1小時內(nèi)具有心臟性猝死的高風(fēng)險，因此立即電除顫是至關(guān)重要的。如此時發(fā)生VF，立即電除顫非常有效，可使多數(shù)病人因此獲救院前溶栓治療臨床實驗表明，典型缺血性胸痛發(fā)作后，盡可能快的接受溶栓治療可以獲得最大限度的益處5年隨訪發(fā)現(xiàn)，院前治療者與院內(nèi)治療者相比死亡率下降25%--36%。溶栓治療每延誤30分鐘可以減少平均壽命一年，延誤1小時將增加死亡率20%，即在5年內(nèi)每1000例病人中增加死亡43例PCI臨床實驗顯示，PCI比溶栓療法有潛在的優(yōu)勢，PCI后TIMIⅢ級開通率大于90%，再閉塞率和梗死后缺血發(fā)生率低一項薈萃分析表明經(jīng)PCI后30天死亡率降低34%，死亡率和再梗率相加降低40%，出血率降低90%心源性休克的治療對策AMI病人伴心源性休克的死亡率高，早期恢復(fù)血流動力學(xué)平穩(wěn)是有益處的，并可以減少一些病人的死亡GUSTO—I研究對AMI心源性休克病人進行回顧性評估，發(fā)現(xiàn)心源性休克發(fā)生率為11%，應(yīng)用PTCA的方法比溶栓療法可減少病人死亡率缺血、梗死及再灌注相關(guān)的心律失常利多卡因在減少室顫和復(fù)雜的室性心律失常方面是有效的。建議預(yù)防性應(yīng)用利多卡因來預(yù)防室顫和治療“預(yù)警性心律失常”是符合邏輯的，并與臨床實驗結(jié)果相符。利多卡因可使幾乎50%早期出現(xiàn)室顫的病人不再出現(xiàn)嚴(yán)重的室性心律失常ISIS-III的數(shù)據(jù)分析，利多卡因雖能降低室顫率卻同時有增加死亡率的傾向，這可能與對心臟收縮力減弱有關(guān)其降低室顫方面的優(yōu)勢被抵消，故不提倡利多卡因做預(yù)防性應(yīng)用或治療無癥狀預(yù)警性心律失常對所有患者都應(yīng)注意到心臟的異常節(jié)律，臨床上，需要考慮抗心律失常藥的療效、藥物過量時不良反應(yīng)及常規(guī)用藥量時藥物的毒副作用?？剐穆墒СＶ委熀?，還應(yīng)重新檢查心電圖，重新評價心律狀況

急診治療所有急性缺血病人的常規(guī)治療措施（給氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建立靜脈通道、持續(xù)ECG監(jiān)測對所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到達急診科10min內(nèi)必須作一份ECG并予以解釋氧氣的使用

有證據(jù)顯示，吸氧可以限制缺血心肌的損傷可以降低ST段上升的幅度嚴(yán)重肺充血.動脈氧飽和度低（SaO2<90%）在無并發(fā)癥的AMI病人，入院后2～3h常規(guī)應(yīng)用.

在無并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應(yīng)用3～6小時以上.強化抗血小板治療ACS時：血小板粘附于內(nèi)皮下膠原--→血栓開始形成血小板的進一步激活和凝集--→促進血栓的繼續(xù)形成

因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一個重要方面首劑嚼服阿司匹林300mg，以迅速達到高血液濃度，以后口服75～325mg/day阿司匹林和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(ADP)受體拮抗劑的抗血小板作用機制不同(阻斷血小板聚集的最后通路)，聯(lián)合使用血小板膜ADP受體拮抗劑可以提高療效，特別適用于高危ACS和PCI治療后的患者.氯吡格雷300mg負(fù)荷量、75mg/日評價時間：出院時1個月，第3個月，爾后每3個月；平均治療時間9個月COMMIT和CLARITY-TIMI研究均表明，在STEMI早期治療中使用氯吡格雷安全有效。年齡<75歲的STEMI患者給予300mg氯吡格雷,>75歲的STEMI患者給予75mg氯吡格雷是合理的

IntJClinPract2007,61(3):473抗凝藥物治療比伐盧定(bivalirudin)是一種最近應(yīng)用于臨床的直接凝血酶抑制劑。臨床研究顯示，其抗凝治療效果確切，且出血事件的發(fā)生率較低，與傳統(tǒng)的肝素抗凝治療相比使用更為安全強化他汀類藥物治療越來越多的證據(jù)表明，他汀類藥物具有改善內(nèi)皮功能、消除炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定斑塊、預(yù)防血栓形成的多相性功效近年一些有規(guī)模的臨床試驗結(jié)果顯示，在ACS早期(數(shù)天內(nèi))用他汀類藥可降低非致死性心肌梗死、再發(fā)心絞痛和院內(nèi)死亡的發(fā)生率ACS指南主要變化12導(dǎo)EKG進行危險分級EMS調(diào)度員指導(dǎo)患者ASA300mg嚼服細(xì)化纖溶治療禁忌證的標(biāo)準(zhǔn)。新近ACC/AHA治療STEMI和UA/NSTEMI指南加以修訂溶栓反指征收縮壓＞180/舒張壓＞110兩上肢血壓差＞15CNS器質(zhì)性病史三個月內(nèi)有閉合性頭面部創(chuàng)傷6周內(nèi)重要創(chuàng)傷、外科（包