標(biāo)準(zhǔn)化病人病史采集培訓(xùn)課件(問診)

SP的概念SP的概念病

人模擬逼真，能按設(shè)計(jì)的病例恒定提供病史評(píng)估者嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、公正客觀、始終如一教學(xué)指導(dǎo)員為人師表、按指導(dǎo)手冊(cè)認(rèn)真反饋有效教學(xué)SP的概念病人模擬逼真，能按設(shè)計(jì)的病例恒定提供病史評(píng)估者嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化病人表演始終如一；能按設(shè)計(jì)的病例恒定提供病史評(píng)估者評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)始終如一教學(xué)指導(dǎo)員教學(xué)內(nèi)容始終圍繞指導(dǎo)手冊(cè)SP的基本特征標(biāo)準(zhǔn)化病人表演始終如一；能按設(shè)計(jì)的病例恒定提供病史評(píng)估者SP的培訓(xùn)流程SP的培訓(xùn)流程標(biāo)準(zhǔn)化病人病史采集培訓(xùn)ppt課件(問診)劇本一般情況……現(xiàn)病史時(shí)間：前天開始（兩天了）癥狀：頭痛性質(zhì)：漲漲的部位：整個(gè)頭部他處放射：頸部時(shí)間：整天都痛，晨起嚴(yán)重程度：疼痛分?jǐn)?shù)7分是否持續(xù)：是伴隨癥狀：有點(diǎn)惡心，頭暈、眼睛看不清、脖子緊緊的，昨天開始感覺全身發(fā)熱，早上量體溫39°C，嗓子痛緩解方式：無是否加重：躺久了更痛處理方式：吃藥，但沒效，未診治一般情況：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量體重。

……主訴：頭痛2日，加重伴發(fā)熱1日劇本現(xiàn)病史主訴：頭痛2日，加重伴發(fā)熱1日

醫(yī)學(xué)生與SP的問診對(duì)話情景劇本現(xiàn)病史考生：您哪里不舒服？開放式問題，就診目的

SP:我頭痛，很難受?？忌耗裁磿r(shí)候開始頭痛的？起病時(shí)間

SP:好像是前天開始痛的?？忌壕唧w是哪里痛？您能指一下嗎？部位

SP:整個(gè)頭都痛，不是某一個(gè)部位痛（用手指頭部）。考生：頭痛的時(shí)候，有沒有別的地方也痛，或者覺得這種痛會(huì)放射到或竄到其他部位？他處放射

SP：好像脖子有點(diǎn)被牽扯到，也有點(diǎn)痛。考生：是哪一種痛法？比如說，很尖銳的刺痛還是比較鈍鈍的痛？或是別的一種痛法？性質(zhì)SP：是一種漲漲的痛?？忌哼@些癥狀有多嚴(yán)重？如果以0分表示完全不嚴(yán)重，10分表示最嚴(yán)重，那您大概是幾分？程度

SP:

大概是7分吧……醫(yī)學(xué)生與SP的問診對(duì)話情景劇本現(xiàn)病史病史采集(問診)

Historytaking(Inquiry)病史采集(問診)

Historytaking(Inqu教學(xué)內(nèi)容問診概念問診重要性問診內(nèi)容問診注意事項(xiàng)對(duì)SP的要求教學(xué)內(nèi)容問診概念熟悉病史采集的方法和注意事項(xiàng)熟悉病史的內(nèi)容和表述方法掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點(diǎn)目標(biāo)要求熟悉病史采集的方法和注意事項(xiàng)目標(biāo)要求

定義：?jiǎn)栐\是醫(yī)師通過對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種方法.一、問診定義：?jiǎn)栐\是醫(yī)師通過對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能診斷疾病的重要方法為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)忽視問診，容易造成漏診和誤診二、重要性臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能二、重要性診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行健康教育二、重要性二、重要性三.內(nèi)容(Contents)一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚育史月經(jīng)史家族史問診提綱病歷內(nèi)容記錄格式三.內(nèi)容(Contents)一般項(xiàng)目問診提綱病歷內(nèi)容記錄格一般項(xiàng)目(Generaldata)姓名性別年齡婚姻籍貫/出生地民族職業(yè)工作單位通訊地址電話號(hào)碼病史敘述者可靠程度入院日期記錄日期一般項(xiàng)目(Generaldata)姓名工作單位主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因包括病人感覺最痛苦的一個(gè)或數(shù)個(gè)主要癥狀(體征)及持續(xù)時(shí)間主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀主訴＝主要癥狀＋持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院的時(shí)間主要癥狀功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素?zé)o癥狀*：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂主訴＝主要癥狀＋持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院的時(shí)間

主訴的形式主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋持續(xù)時(shí)間記錄的要求：言簡(jiǎn)意賅文字簡(jiǎn)練一般主要癥狀不超過3~5條，總字?jǐn)?shù)不超過20字例如：尿急、尿頻、尿痛3天主訴的形式Samples主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動(dòng)后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時(shí)Samples主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的癥狀，注意的問題主訴要有一定的意向性主訴不能使用診斷用語如：糖尿病1年心臟病2年注意的問題主訴要有一定的意向性現(xiàn)病史（Presentillness）病史的主體和最重要的部分記述病人目前所患疾病的全過程包括疾病開始到本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過程對(duì)于病人的每一個(gè)主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、時(shí)間經(jīng)過及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)的因素癥狀出現(xiàn)后接受過何種醫(yī)療處置現(xiàn)病史（Presentillness）病史的主體和最重要的現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況起病緩急患病時(shí)間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況一般描述方法：患者于(時(shí)間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…現(xiàn)病史內(nèi)容一般描述方法：現(xiàn)病史內(nèi)容主要癥狀的特征

出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時(shí)間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容主要癥狀的特征出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病主要癥狀的特征

癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時(shí)間及與生理功能的關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時(shí)加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容主要癥狀的特征癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時(shí)間及與生理功能病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素有無新的癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾現(xiàn)病史內(nèi)容病情的發(fā)展與演變現(xiàn)病史內(nèi)容診治經(jīng)過何時(shí)在何處診治？曾作過那些檢查？結(jié)果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容診治經(jīng)過何時(shí)在何處診治？現(xiàn)病史內(nèi)容診治經(jīng)過重點(diǎn)了解對(duì)治療有重要意義或安全性小的用藥情況*糖尿病病人用降糖藥情況*感染病人使用抗生素的情況診治經(jīng)過重點(diǎn)了解對(duì)治療有重要意義或安全性

一般情況

患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體重增減情況一般情況患病后的全身表現(xiàn):注意問題現(xiàn)病史與主訴時(shí)間一致、緊扣主訴展開病史短的要盡量詳細(xì)病史長(zhǎng)則重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散注意問題現(xiàn)病史與主訴時(shí)間一致、緊扣主訴展開現(xiàn)病史（主訴：尿急、尿頻、尿痛3天）3天前勞累后出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛（一天小便十七八次，有點(diǎn)尿就急著上廁所，憋不住，一次尿又不多，不到平時(shí)一半，小便時(shí)尿道燒灼樣疼痛），無尿道口分泌物，無腰痛，無發(fā)熱，無盜汗（盜汗指晚上睡覺時(shí)頭頸部出汗，可濕枕巾）、無尿色改變（無血尿），無尿中泡沫增多，無水腫。2天前，社區(qū)醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：白細(xì)胞＋＋＋，血常規(guī)正常，考慮“急性泌尿系統(tǒng)感染”，給予咈哌酸2片/次、3次/天，不好轉(zhuǎn)。食欲和平時(shí)一樣，因夜間頻繁起夜睡眠不好。現(xiàn)病史（主訴：尿急、尿頻、尿痛3天）3天前勞累后出現(xiàn)尿急、尿現(xiàn)病史表演要點(diǎn)：主要陽性或陰性癥狀（黑體部分）敘述充分；焦慮；

現(xiàn)病史表演要點(diǎn)：既往史（過去史）Pasthistory

既往健康狀況曾經(jīng)患病情況外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史既往史（過去史）Pasthistory

既往健康狀況既往所患疾病及治療情況例如：既往有糖尿病2年，規(guī)律用口服降糖藥物，血糖控制好；對(duì)磺胺藥過敏（吃藥后皮膚紅斑）。否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)史及輸血史。既往史（過去史）Pasthistory

既往所患疾病及治療情況既往史（過去史）Pasthisto個(gè)人史（Personalhistory）出生及居住地以簡(jiǎn)歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史個(gè)人嗜好個(gè)人史（Personalhistory）出生及居住地以簡(jiǎn)個(gè)人史（Personalhistory）職業(yè)狀態(tài)過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè)致病因素，有無毒物、動(dòng)物及傳染病人接觸史例如：生于河南，10歲來京久居。無煙酒嗜好。教師，帶高中畢業(yè)班，工作勞累。否認(rèn)不潔性行為（注意詢問的方式）。個(gè)人史（Personalhistory）職業(yè)狀態(tài)未婚/何時(shí)結(jié)婚/離婚愛人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎25歲結(jié)婚，有一子，夫兒體健，夫妻感情好?；橛肺椿?何時(shí)結(jié)婚/離婚婚育史月經(jīng)史視SP性別而定

包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時(shí)間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡，表示方法：

每次行經(jīng)日數(shù)初潮年齡——————末次月經(jīng)時(shí)間（閉經(jīng)年齡）經(jīng)期間隔日數(shù)月經(jīng)史視SP性別而定家族史（Familyhistory）病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因重點(diǎn)注意：遺傳性疾?。貉巡　谆《嗷蜻z傳?。禾悄虿　⒏哐獕?、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等傳染病：肺結(jié)核等家族史（Familyhistory）病人雙親、兄弟姐妹及子病歷內(nèi)容一般情況：張XX，50歲，男，已婚，教師，北京人…

主訴：尿急、尿頻、尿痛3天現(xiàn)病史：3天前勞累后出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛…既往史：糖尿病2年,磺胺藥過敏,否認(rèn)手術(shù)史…個(gè)人史：生于河南，10歲來京久居。無煙酒嗜好…婚育史：25歲結(jié)婚，有一子，夫兒體健，夫妻感情好。月經(jīng)史：視SP性別而定。家族史：無類似病史者，無遺傳病史病歷內(nèi)容一般情況：張XX，50歲，男，已婚，教師，北京人…注意事項(xiàng)(Tentions)避免暗示性套問或誘導(dǎo)性提問（客觀性）語言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語記錄時(shí)用醫(yī)學(xué)術(shù)語為病人保密注意事項(xiàng)(Tentions)避免暗示性套問或誘導(dǎo)性提問（客觀小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡(jiǎn)單經(jīng)歷內(nèi)容：8部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治全過程問什么？小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法問什么？對(duì)SP的要求對(duì)SP的要求基礎(chǔ)訓(xùn)練——表演體驗(yàn)表演技巧講解體驗(yàn)式的演技訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練——表演體驗(yàn)表演技巧講解體驗(yàn)式的演技訓(xùn)練SP演員扮演原則01SP演員扮演原則02SP應(yīng)該怎么表演？恰如其分的表演恰如其分的應(yīng)答SP演員01SP演員02SP應(yīng)該怎么表演？恰如其分的表演恰如恰如其分的表演采取病人首次被提問時(shí)呈現(xiàn)的典型反應(yīng)被動(dòng)的；回答前的思考停頓；無預(yù)期避免言語/非言語的暗示對(duì)學(xué)生流露出疑惑的眼神；言語的提示等恰如其分的表演采取病人首次被提問時(shí)呈現(xiàn)的典型反應(yīng)被動(dòng)的；回答標(biāo)準(zhǔn)化的表演具有適當(dāng)?shù)膫€(gè)性恰如其分的表演語言、表情、行為從頭至尾恒定一致與案例相符合的語言、行為、衣著打扮標(biāo)準(zhǔn)化的表演具有適當(dāng)?shù)膫€(gè)性恰如其分的表演