常見癥狀鑒別診斷考點(diǎn)總結(jié)

常見癥狀鑒別診斷發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血心悸、水腫腹痛、嘔吐、腹瀉、便秘、嘔血與黑糞、便血、黃疸、腹水頭痛、頭暈、眩暈與暈厥、昏迷、抽搐關(guān)節(jié)痛、腰痛正常人體腋溫36～37℃左右，口溫36.3～37.2℃,肛溫36.5～37.7℃。但應(yīng)注意以下情況：3.婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常。4.高溫環(huán)境下體溫可稍升高。二、發(fā)病機(jī)制1.致熱原機(jī)制引起發(fā)熱的機(jī)制主要是由于外源性致熱原和內(nèi)源性致熱原。當(dāng)外源性致熱原（包括各種病原體、炎性滲出物和無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、類固醇的代謝產(chǎn)物等）通過激活血液中的粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)后，經(jīng)過一系列反應(yīng)，則產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原（又稱白細(xì)胞致熱源，但不是白細(xì)胞）如白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等。可直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞。過多，如甲亢、癲癇持續(xù)狀態(tài)等；③引起散熱減少，如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。引發(fā)中樞性體溫調(diào)節(jié)異常的直接致熱原是A.病原體產(chǎn)生的外源性致熱原B.病原體產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原C.血液中白細(xì)胞產(chǎn)生的外源性致熱原D.血液中白細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原E.血液中白細(xì)胞及病原體的代謝產(chǎn)物下列產(chǎn)生的致熱原屬于內(nèi)源性致熱原的是A.細(xì)菌內(nèi)毒素產(chǎn)生的致熱原B.中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的致熱原.C.病毒產(chǎn)生的致熱原D.寄生蟲產(chǎn)生的致熱原E.立克次體產(chǎn)生的致熱原三、常見病因可分為感染性和非感染性兩大類，而以前者多見。1.感染性：各種病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲、寄生蟲等。具體疾病見后2.非感染性：風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤、無菌性組織壞死、內(nèi)分泌及代謝疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥感染性發(fā)熱重點(diǎn)重要檢查重要檢查痰涂片找抗酸桿菌血培養(yǎng)陽性；心臟超聲示有贅生物則有助于診斷。便培養(yǎng)肥達(dá)試驗(yàn)及血培養(yǎng)可呈陽性尿檢示白細(xì)胞增多腦脊液檢查示無色透明、壓力增高、白細(xì)胞增多且以單核細(xì)胞增多為主，糖和氯化物正常。腦脊液混濁，涂片及培養(yǎng)有細(xì)菌生長常見疾病長期低熱，考慮結(jié)核感染感染性心內(nèi)膜炎急性菌痢傷寒、副傷寒急性腎盂腎炎流行性乙型腦炎化膿性腦膜炎心血管神經(jīng)感染性發(fā)熱包括A.心肌梗死后低熱B.白血病C.甲狀腺功能亢進(jìn)癥D.流行性出血熱E.感染后低熱下列選項(xiàng)不屬于感染性發(fā)熱的是A.流行性腮腺炎B.細(xì)菌性痢疾C.藥物熱.D.鉤體病E.阿米巴膿腫2.不隨意應(yīng)用退熱劑、抗生素和糖皮質(zhì)激素，以免改變?cè)械臒嵝图芭R床表現(xiàn)而延誤必要的治療。3.對(duì)疑有感染的急性發(fā)熱，可待各種標(biāo)本采集后，給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。等病原體及藥敏報(bào)告出來4.對(duì)高熱或過高熱患者，可給予物理降溫。對(duì)于過高熱（41℃以上）的中暑患者，可將其轉(zhuǎn)移到通風(fēng)良好的低溫環(huán)境或置于空調(diào)房內(nèi)。若疑似病毒或細(xì)菌感染時(shí)，可在應(yīng)用抗病毒、抗生素治療的同時(shí)酌情選用解熱鎮(zhèn)痛劑，如百服寧、泰諾等。及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。發(fā)熱重點(diǎn)1.內(nèi)源性致熱源：直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱。2.較強(qiáng)的致熱原：是前列腺素E2（PGE2）。3.引起發(fā)熱的主要原因?yàn)椋焊腥拘砸蛩亍?.處理要點(diǎn)（2）不隨意應(yīng)用退熱劑、抗生素和糖皮質(zhì)激素。（3）對(duì)疑有感染的急性發(fā)熱，可待各種標(biāo)本采集后，給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。知識(shí)點(diǎn)二胸痛一、胸痛的病因有1.胸壁疾病皮下蜂窩織炎、急性乳腺炎、帶狀皰疹、流行性胸痛，非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病和肋骨轉(zhuǎn)移瘤等。2.呼吸系統(tǒng)疾病肺炎、氣胸、肺癌、胸膜炎。3.心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心肌炎、急性心包炎。5.其他膈下膿腫、膈疝和肝膿腫等。二、診斷要點(diǎn)1.胸壁病變致胸痛的共同特征疼痛多固定于病變處，咳嗽、深呼吸或舉臂時(shí)加重，局部有壓痛點(diǎn)。（1）皮膚肌肉病變：炎癥時(shí)，局部有紅、腫、熱、痛及壓痛。越過中線，但有時(shí)皮疹尚未出現(xiàn)而已經(jīng)呈現(xiàn)胸痛時(shí)則需注意鑒別與隨訪。2.呼吸系統(tǒng)疾病致胸痛的共同特征有咳嗽、咳痰或氣促等，疼痛可隨咳嗽或呼吸加重，胸壁局部無（1）胸膜病變：可聞及摩擦音。線可顯示氣胸線及被壓縮的肺組織。發(fā)生的鈍痛或隱痛，可伴咯血、胸悶、消瘦；肺梗死引起的胸痛則常突然發(fā)生，可伴胸悶氣促、咯血，多有長期臥床、下肢深靜脈血栓等病史。3.心血管疾病致胸痛的共同特征持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解；②心肌梗死的疼痛持續(xù)較久，為數(shù)小時(shí)至數(shù)天，嚴(yán)重者可出現(xiàn)段抬高及T波倒置為其特征。數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但無病理性Q波。（3）主動(dòng)脈夾層：疼痛呈撕裂樣，常放射至背、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別。4.食管或縱隔病變致胸痛的共同特征疼痛常位于胸骨后，可向肩部放射，吞咽時(shí)可加重，伴吞咽困食管癌則多表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，X線鋇劑檢查或內(nèi)鏡可幫助診斷。②縱隔腫瘤因壓迫神經(jīng)、胸椎或肋骨可致持續(xù)性疼痛，常伴咳嗽、呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難及上腔靜脈阻塞綜合征等壓迫癥狀。三、處理要點(diǎn)1.盡早明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。2.心血管疾病所致的胸痛常較危險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。在給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛、維持生命體征的治療后3.肺癌和食管癌屬高發(fā)病率的腫瘤，冠心病及主動(dòng)脈夾層也有日漸增多的趨勢。肋間神經(jīng)疼痛、局部肌肉疼痛或肋軟骨炎可予扶他林乳劑外搽，必要時(shí)可予1%普魯卡因局部封閉治療。下列哪項(xiàng)不屬于胸壁疾病引起的胸痛A.帶狀皰疹B.肋軟骨骨炎C.肋骨骨折D.心絞痛.E.軟組織損傷A.臨近胸膜肺組織B.胸壁軟組織.C.臟層胸膜D.肋間神經(jīng)E.壁層胸膜胸痛部位位于腋前線、腋中線附近，深呼吸時(shí)加劇，可能為A.胸膜炎B.食管炎C.心絞痛D.肺炎E.心包炎胸痛隨呼吸、咳嗽而加重常見于A.胸膜炎B.帶狀皰疹C.心絞痛D.心肌梗死E.反流性食管炎胸痛重點(diǎn)胸膜摩擦音疾病胸膜炎突然發(fā)生，可伴胸悶氣促、咯血，多有長期臥床、下突然發(fā)生，可伴胸悶氣促、咯血，多有長期臥床、下肢深靜脈血栓或腫瘤等病史常為壓榨樣痛，位于胸骨后或心前區(qū)，有時(shí)可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)及下頜部放射，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。疼痛持續(xù)較久且劇烈；心肌酶譜異常；心電圖呈動(dòng)態(tài)演變，壞死性Q波、ST段抬高及T疼痛呈撕裂樣，常放射至背、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別肺梗死心肌梗死主動(dòng)脈一、概述咳嗽是一種突然的、暴發(fā)式的呼吸運(yùn)動(dòng)，有助于清除呼吸道內(nèi)的分泌二、診斷要點(diǎn)（一）呼吸道疾病2.支氣管疾?。?）急、慢性支氣管炎：因感染等多種因素引起支氣管黏膜分泌物增多，咳嗽常伴有咳痰，有時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱。慢性支氣管炎常在冬春季節(jié)發(fā)作，夏季減輕或緩解。種過敏物質(zhì)時(shí)可誘發(fā)。3.肺部疾?。?）肺炎：各種病原體均可引起肺部炎癥。常有發(fā)熱、咳嗽、咳痰或胸痛，年老體弱患者可不出現(xiàn)發(fā)（2）肺結(jié)核：本病是由結(jié)核桿菌感染引起的肺部疾病。常慢性起病，咳嗽和少量咳痰或咯血，可伴有（4）肺間質(zhì)疾病：結(jié)締組織疾病、血管性疾病、結(jié)節(jié)病和特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等可引起咳嗽。4.胸膜疾病（1）胸膜炎：刺激性咳嗽常伴胸痛或胸腔積液，胸部X線攝片有助診斷。（2）氣胸：常表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、胸痛，有時(shí)可伴刺激性干咳。1.左心功能不全可引起肺瘀血和肺水腫。常見的癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，端坐位時(shí)癥狀可有所緩解。（三）胃食管反流性疾病血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類降壓藥，如卡托普利、苯那普利等，可引起咳嗽，常為刺激性干1.咳嗽伴發(fā)熱、咳痰多者，考慮由呼吸道感染所致。應(yīng)留取痰標(biāo)本做病原體培養(yǎng)和胸部X線攝片，并針對(duì)病原體抗感染治療，同時(shí)可予祛痰、止咳治療。2.干咳、刺激性咳嗽反復(fù)發(fā)作或長時(shí)間不能緩解者，應(yīng)需排除肺部腫瘤，可給予胸部X線攝片或CT檢3.肺間質(zhì)疾病引起的咳嗽，激素治療可能有效。4.由心血管疾病引起的咳嗽，需積極治療原發(fā)病。5.疑因胃食管反流引起的咳嗽可轉(zhuǎn)診專科醫(yī)院檢查以明確診斷，治療以胃動(dòng)力藥和制酸劑為主。續(xù)6.因藥物不良反應(yīng)所致的咳嗽有明確的用藥病史，應(yīng)立即停止使用該藥物。7.有下列情況的病員應(yīng)予轉(zhuǎn)診（1）咳嗽癥狀經(jīng)治療后不能緩解者，長期咳嗽原因不明者。（2）疑有肺部腫瘤，需進(jìn)一步檢查者。（3）疑為心臟疾病、肺梗死原因引起的咳嗽，經(jīng)初步處理后應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。（4）因其他疾病引起，需診斷治療原發(fā)病者。一、概述1.咯血是喉以下呼吸道任何一部位的出血，通過口腔咯出?？┭窟^大，可能發(fā)生休克或窒息而危及二、診斷要點(diǎn)（一）咯血伴發(fā)熱1.肺炎鐵銹色痰，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、胸痛及氣急。2.肺膿腫該病起病急，可咳出大量有臭味的膿血痰。胸片顯示肺部可有空洞，內(nèi)有氣液平，洞內(nèi)壁較規(guī)則。3.肺結(jié)核多見于青壯年，可表現(xiàn)為低熱、疲乏、盜汗、消瘦及咳嗽等癥狀，痰中可帶血。4.肺真菌病痰液鏡檢及痰培養(yǎng)可見到真菌的孢子。5.肺梗死多見于長期臥床、下肢靜脈血栓形成或心房顫動(dòng)的患者?？沙霈F(xiàn)突然發(fā)熱、胸痛、咳嗽、7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡當(dāng)該病累及肺部時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽及咯血等，同時(shí)可伴有關(guān)節(jié)痛、皮疹、瘀8.特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥此癥在疾病的慢性期，呼吸道癥狀可反復(fù)出現(xiàn)，并伴肝脾大。痰液及胃液標(biāo)本找到含鐵血黃素巨噬細(xì)胞有一定價(jià)值，胸片也有特征性表現(xiàn)。9.肺寄生蟲病（1）阿米巴肺膿腫：其咳出的痰呈棕褐色而帶腥臭味，痰液鏡檢可找到阿米巴滋養(yǎng)體。（2）肺吸蟲?。褐車獧z查示嗜酸性粒細(xì)胞增多，并可用皮內(nèi)抗原試驗(yàn)協(xié)助診斷。（3）肺棘球蚴病：早期多無癥狀，當(dāng)包蟲形成的囊腫增大并合并感染后可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、咳嗽及咯（二）咯血伴劇烈咳嗽1.慢性支氣管炎慢性咳嗽、咳痰及喘息為其主要癥狀。2.支氣管內(nèi)膜結(jié)核多見于有結(jié)核病史的青壯年女性，可有刺激性咳嗽、反復(fù)少量咯血或痰中帶血。有時(shí)會(huì)咳出較多的黏液性膿痰，有時(shí)有低熱、盜汗及消痩等毒血癥狀。通過支氣管鏡及病理檢查可明確診3.肺癌刺激性咳嗽，可咯出少量血或痰中帶血。支氣管擴(kuò)張以青少年居多，患者幼時(shí)可有麻疹、百日咳及罹患肺炎的病史。臨床表現(xiàn)為長期咳嗽、反復(fù)咯血及咳出大量的痰，痰液可多達(dá)幾百毫升，將其靜置后可分為三層，痰液惡臭。肺部濕啰音持續(xù)存在，（四）咯血伴皮下出血此癥多半是全身血液病表現(xiàn)的一個(gè)出血癥狀。三、處理要點(diǎn)1.少量咯血時(shí)可對(duì)癥處理。如突然發(fā)生急性大咯血，囑患者不可屏氣，以防窒息。2.疑有肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核時(shí)，應(yīng)早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療。3.肺炎、慢性支氣管炎患者以及支氣管擴(kuò)張、支氣管肺囊腫感染的患者可在社區(qū)醫(yī)院治療。4.肺癌、肺真菌病、肺寄生蟲病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及血液病等患者宜轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院診治。5.肺梗死、肺膿腫患者也需轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院處理。易造成咯血的常見心血管疾病是A.冠心病B.病毒性心肌炎C.二尖瓣狹窄D.心包炎E.心肌病一、概述1.心悸是個(gè)體主觀上對(duì)心臟搏動(dòng)的一種不適感，有時(shí)患者描述為心慌不適。2.心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)有無心律失常、心室肥大，對(duì)于一般心電圖未發(fā)現(xiàn)異常者，可進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測。主要由于心肌收縮增強(qiáng)、心率增快而感心悸，可見于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或精神高度緊張時(shí)；飲酒、濃茶或咖啡后；應(yīng)用某些使心率加快的藥物如阿托品、麻黃素及氨茶堿等。1.心血管系統(tǒng)疾病是引起心悸的最常見原因。（1）各種能造成心室肥大的疾病均可引起心悸。（2）心率或心律的改變亦可引起心悸，其中最常見的為期前收縮（早搏）。2.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，其交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，引起心動(dòng)過速、心肌收縮力增強(qiáng)而致心悸。嗜鉻細(xì)胞瘤及胰島細(xì)胞瘤時(shí)，兒茶酚胺分泌增加，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，心率增快而感到心悸。3.心臟神經(jīng)官能癥與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。4.其他各種感染性疾病致發(fā)熱；各種血液系統(tǒng)疾病引起的重度貧血或急性失血所致的貧血時(shí)；更年期婦女由于內(nèi)分泌改變可出現(xiàn)心悸或心前區(qū)不適感，并常伴有頭痛、失眠和陣發(fā)性顏面出汗等癥狀。三、處理要點(diǎn)1.生理性原因引起者：去除誘因后癥狀即可緩解。如癥狀明顯時(shí)，可適當(dāng)給予β受體阻滯劑如倍他樂2.病理性因素引起者，則應(yīng)首先明確其基礎(chǔ)疾病，如急性感染發(fā)熱引起的心悸，控制感染；疑為甲狀腺功能亢進(jìn)者，確診后可給予β受體阻滯劑減慢心率，同時(shí)給予抗甲狀腺藥物治療；對(duì)于重度貧血或器質(zhì)性心臟病引起者，應(yīng)對(duì)癥處理后及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。1.對(duì)于各種生理性原因引起的心悸是可以預(yù)防的。應(yīng)指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)；避免飲用濃2.各種器質(zhì)性心臟疾病患者，應(yīng)避免勞累、情緒激動(dòng)、感染等各種誘因，并且應(yīng)定期隨訪心電圖。知識(shí)點(diǎn)六水腫一、概述水腫是指體內(nèi)過多的液體滿留在組織間隙，導(dǎo)致組織的腫脹。二、水腫主要的發(fā)病機(jī)制1.組織間液的生成大于回流2.體內(nèi)水、鈉的潴留當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降或腎小管重吸收增加，則體內(nèi)水、鈉潴留，使血管內(nèi)水、鈉流向組織間隙，出現(xiàn)水腫。三、診斷要點(diǎn)（一）全身性水腫下肢水腫屬生理性；藥物性水腫。2.非凹陷性水腫：①黏液性水腫：常見于甲狀腺功能減退；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡性水腫：患者可有持續(xù)性發(fā)熱、面部蝶形紅斑、水腫、關(guān)節(jié)痛和蛋白尿等。血清自身抗體測定（二）局限性水腫1.凹陷性局部水腫炎癥性水腫：常見于癰、丹毒及血培養(yǎng)?？烧业街虏【?.非凹陷性局部水腫（2）血管神經(jīng)性水腫：患者多因服用食物、藥物或接觸過敏原而致皮膚蕁麻疹、瘙癢及疼痛；重者因咽喉部水腫可致窒息而危及生命。血象示嗜酸性粒細(xì)胞增多。2.單純的妊娠水腫或其他輕度水腫可給予氫氯噻嗉、呋塞米等利尿藥，同時(shí)注意電解質(zhì)平衡。3.藥物性水腫應(yīng)立即停藥或中止接觸過敏原，用激素、抗過敏等處理后，如癥狀仍未明顯改善，應(yīng)轉(zhuǎn)4.對(duì)因局部炎癥而致水腫的患者，應(yīng)積極抗感染治療。5.全身性水腫者宜用淡食，減少食鹽攝入量。1.小兒如有反復(fù)發(fā)作的急性化膿性扁桃體炎，建議行扁桃體切除術(shù)，避免誘發(fā)腎炎。2.營養(yǎng)不良、體弱或大病后初愈而血清白蛋白較低者，應(yīng)給予高蛋白飲食。3.高齡妊娠婦女，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，如有妊娠高血壓表現(xiàn)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)至婦產(chǎn)科醫(yī)院治療。4.需站立工作或長時(shí)間乘坐飛機(jī)、火車、汽車者，應(yīng)定時(shí)活動(dòng)下肢或走動(dòng)，以免久坐或久站所致下肢5.過低枕頭易致面部浮腫，因此睡眠應(yīng)取合適的枕頭。下列屬于非凹陷型水腫的是A.心源性水腫B.肝源性水腫C.腎源性水腫D.營養(yǎng)不良型水腫E.黏液性水腫關(guān)于水腫，下列哪項(xiàng)描述是不正確的A.心源性水腫常從機(jī)體下垂部位開始B.腎源性水腫常伴有高血壓C.營養(yǎng)不良性水腫先消瘦后水腫D.肝源性水腫以腹水為主要表現(xiàn)E.甲狀腺功能低下病人常出現(xiàn)兩下肢凹陷性水腫全身性水腫的原因不包括A.心源性水腫B.腎源性水腫C.肝源性水腫D.絲蟲病E.黏液性水腫水腫重點(diǎn)腎性水腫、心源性水腫、肝源性水腫、營養(yǎng)不良性黏液性水腫（甲狀腺功能減退）、系全身性局限性水腫、妊娠性水腫、藥物性水腫炎癥性水腫：常見于癰、丹毒及蜂窩織炎統(tǒng)性紅斑狼瘡性水腫淋巴性水腫：如絲蟲病血管神經(jīng)性水腫非凹陷性水腫知識(shí)點(diǎn)七腹痛一、概述腹痛是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，臨床表現(xiàn)為腹部疼痛。腹痛可分為急性與慢性兩二、腹痛分類1.內(nèi)臟性痛特點(diǎn)是定位較模糊，性質(zhì)常為絞痛、灼痛、脹痛或鈍痛。2.軀體性痛特點(diǎn)是定位清楚，疼痛位于病變處。3.牽涉性痛腹腔臟器病變時(shí)在相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的體表或深部感受到的疼痛。內(nèi)臟性牽涉痛多在距離原發(fā)4.精神性痛又稱為中樞性腹痛，因精神因素引起。三、診斷要點(diǎn)2.胃、十二指腸潰瘍：節(jié)律性上腹痛。纖維胃鏡檢查7.急性腹膜炎：突然發(fā)生的劇烈腹痛。查體示腹肌緊張可呈板樣，全腹壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或8.膽道蛔蟲病：上腹部“鉆頂樣”陣發(fā)性絞痛，如蟲體阻塞膽道可出現(xiàn)黃疸。間歇期可無任何癥狀?？纱_診。四、處理要點(diǎn)首先應(yīng)明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。1.急腹癥的處理原則（1）密切觀察患者的病情變化，注意維持其生命體征。（3）抗感染，防治休克，維持水、電解質(zhì)及酸堿的平衡。（2）根據(jù)疼痛程度選用解痙止痛劑如阿托品、654-2或強(qiáng)痛定，如明確為膽絞痛或腎絞痛，可給予度冷丁肌注。2.慢性腹痛如內(nèi)科治療無效，須警惕腫瘤性疾病。3.如腹痛系疑難或危重疾病所致者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診，以免貽誤病情。跳痛（+）。臨床診斷A.急性胃炎B.慢性胃炎急性發(fā)作C.胃潰瘍穿孔D.十二指腸潰瘍穿孔E.胃癌關(guān)于急性腹痛的說法，哪項(xiàng)錯(cuò)誤A.常見臨床癥狀之一B.主要由腹腔內(nèi)臟的器質(zhì)性病變或功能失常引起C.疼痛部位即病變部位D.伴隨癥狀可以提示病變部位及性質(zhì)E.既往病史有助于疾病診斷急性腹痛的程度由輕變重時(shí)多考慮A.潰瘍穿孔B.炎性疾患C.臟器痙攣D.腫瘤E.蛔蟲梗阻典型的急性闌尾炎腹痛的開始部位是A.右下腹B.左下腹C.臍周D.右上腹E.左上腹對(duì)腹痛患者，以下處理錯(cuò)誤的是A.病因清楚者應(yīng)給予病因治療B.在病因查明前可應(yīng)用小劑量解痙劑C.伴發(fā)熱者可使用抗生素D.伴有胃腸癥狀時(shí)可對(duì)癥治療E.對(duì)原因不明患者可先給鎮(zhèn)痛劑止痛由于各種原因?qū)е挛竷?nèi)容物及部分腸內(nèi)容物從食管逆流出口腔的一種身體的反射動(dòng)作稱為嘔吐。嘔吐常見于消化系統(tǒng)疾病及前庭系統(tǒng)病變。二、診斷要點(diǎn)（1）局限性腹痛：①胃、十二指腸潰瘍；②急性細(xì)菌性胃炎或食物中毒；③急性病毒性肝炎；急性膽2.嘔吐伴腹脹（1）幽門梗阻患者多有潰瘍病史。嘔吐物常為宿食，腹部體征可見蠕動(dòng)波觸之有震水聲，診斷可借助胃鏡及X線片。（2）肝硬化失代償患者有慢性肝病史3.嘔吐伴發(fā)熱迷等癥狀；布氏、克氏征陽性；腦脊液檢查能明確診斷。（2）其他系統(tǒng)感染性疾病4.嘔吐伴胸痛心肌梗死5.嘔吐伴頭痛（1）腦梗死、腦出血患者可有頭痛、嘔吐、流涎、口角歪斜及肢體軟弱無力或偏癱等。CT檢查可見梗死灶或出血灶。（3）腦腫瘤持續(xù)性頭痛，但不很劇烈，CT可明確診斷。7.嘔吐伴心理障礙神經(jīng)官能性嘔吐。8.其他：糖尿病酮癥酸中毒、早期妊娠。三、處理要點(diǎn)1.對(duì)消化性潰瘍患者給予必要的、足夠療程的藥物治療。對(duì)幽門梗阻的患者應(yīng)先囑其禁食，并作胃腸2.對(duì)常見感染性疾病伴嘔吐者，如抗感染治療無效或病情加劇時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。3.中樞系統(tǒng)感染、腦部疾病、敗血癥、急性肝炎、膽囊炎、腹膜炎及腸梗阻等危重患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)上級(jí)A.胃潰瘍B.十二指腸潰瘍C.胃十二指腸潰瘍D.胃十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻E.胃十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔一、概述多，性狀改變，即腹瀉。二、腹瀉病理生理分類2.吸收障礙性腹瀉由于腸道黏膜受損害，吸收面積減少，腸腔水、電解質(zhì)及脂肪酸等增加，刺動(dòng)加速，導(dǎo)致腹瀉。3.分泌性腹瀉由于細(xì)菌的毒素與腸道黏膜受體結(jié)合，激活腸壁內(nèi)腺苷環(huán)化酶，促使腸壁增加向腸腔分1.腹瀉伴發(fā)熱：①急性胃腸炎；②病毒性腸炎（以小兒多見）；③細(xì)菌性痢疾。2.腹瀉伴腹痛：①克羅恩?。夯颊弑憩F(xiàn)為慢性腹瀉、膿血便伴臍周痛、發(fā)熱及消瘦。X線片、腸鏡及病理檢查可明確診斷；②阿米巴痢疾：大便鏡檢發(fā)現(xiàn)有大量紅細(xì)胞及阿米巴滋養(yǎng)體。3.腹瀉伴包塊：①腸結(jié)核；②腸道腫瘤1.急性胃腸炎補(bǔ)液以糾正水、電解質(zhì)紊亂，口服抗生素，進(jìn)低脂、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。2.如就診人數(shù)較多，且于同一學(xué)校、食堂、餐館用餐者，可疑為食物中毒。應(yīng)留取嘔吐物、糞便及餐具等以備查驗(yàn)，同時(shí)報(bào)防疫部門。輕癥病例可就地對(duì)癥處理，重危者應(yīng)轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。續(xù)3.細(xì)菌性痢疾在社區(qū)醫(yī)院宜先留大便培養(yǎng)及作藥物敏感實(shí)驗(yàn)，再按經(jīng)驗(yàn)給予抗生素治療，療效不佳或5.如腹瀉明確由過敏性紫癜、尿毒癥等疾病引起者，經(jīng)治療原發(fā)病后腹瀉仍未緩解者，應(yīng)送上級(jí)醫(yī)院六、健康指導(dǎo)3.乳糖不耐受癥者不宜使用乳制品；成人乳糜瀉應(yīng)禁食麥制品（包括大麥、小麥、燕麥和裸麥）；慢性胰腺炎患者平時(shí)應(yīng)補(bǔ)充多種消化酶。腹瀉重點(diǎn)總結(jié)腹瀉重點(diǎn)總結(jié)胃腸道水和電解質(zhì)分泌過多或（及）吸分泌性腹瀉滲透性腹瀉滲出性腹瀉常見疾病服用鹽類瀉劑或甘露醇腸道感染或非感染性炎癥及腫瘤潰爛腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿收受抑制而引起的腹瀉腸腔內(nèi)滲透壓升高下列哪種疾病所致腹瀉可伴重度A.霍亂B.潰瘍性結(jié)腸炎C.腸結(jié)核D.慢性細(xì)菌性痢疾E.吸收不良綜合征A.吸收不良性腹瀉B.動(dòng)力性腹瀉C.滲出性腹瀉D.滲透性腹瀉E.分泌性腹瀉一、概述便秘是指在多種致病因素下。結(jié)直腸、肛門的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。臨床出現(xiàn)排便困難、排便量少，排便次數(shù)減少（一般每周少于3次）或排便不盡感及相關(guān)不適等主要表現(xiàn)的一類疾病。正常的排便建立于以下條件：有足夠的進(jìn)食量，食物中適量的纖維和足夠的水量；胃腸的蠕動(dòng)、消化機(jī)械因素以及全身疾病等影響上述條件即可致便秘。二、診斷要點(diǎn)（一）分類便秘分為器質(zhì)性和功能性兩種。1.器質(zhì)性便秘：胃腸道梗阻、直腸肛門疾患、藥物副作用、毒物中毒、神經(jīng)系統(tǒng)或其他系統(tǒng)疾病。2.功能性便秘食物中缺乏水分、纖維素；生活規(guī)律改變?nèi)玳L期臥床等；排便動(dòng)力缺乏如多胎妊娠、機(jī)制，分為慢傳輸型、排便障礙、混合型、正常傳輸型便秘。1.主訴：糞便干結(jié)、排便費(fèi)力。便性狀改變應(yīng)考慮腸癌；③便秘與腹瀉交替出現(xiàn)可見于腸易激惹綜合征、腸結(jié)核或結(jié)腸腫瘤；④如有食量3.體格檢查須重視肛門指診。必要時(shí)可行纖維腸鏡及活檢。三、處理要點(diǎn)1.尋找病因并針對(duì)病因進(jìn)行治療。2.藥物治療治療便秘的藥物有刺激性瀉劑、高滲性瀉劑、容積性瀉劑、大便軟化或潤滑劑、電解質(zhì)液（1）容積性瀉劑和高滲性瀉劑為副作用少、可較長時(shí)間使用的緩瀉劑。容積性瀉劑：甲基纖滲性瀉劑：聚乙二醇、乳果糖。（3）糞便軟化或潤滑劑開塞露也是常用通便手段。胃腸動(dòng)力藥如莫沙必利、伊托必利對(duì)慢傳輸型便秘有效，可長期間歇使用。（4）微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群，對(duì)緩解便秘和腹脹有一定作用。3.灌腸經(jīng)上述處理無效或便秘時(shí)間較長的患者可考慮開塞露肛塞或肥皂水灌腸。5.手術(shù)治療經(jīng)長期藥物治療無效的頑固性便秘，胃腸通過時(shí)間延長、盆底功能及小腸運(yùn)動(dòng)正常者可慎重選擇手術(shù)。診斷意義的檢查是A.血沉B.血常規(guī)C.結(jié)腸鏡檢查D.X線鋇劑透視E.診斷性腹腔穿刺知識(shí)點(diǎn)十一一、概述嘔血與黑便嘔血和黑便是上消化道出血的主要表現(xiàn)。病變部位位于食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后的空腸、胰管和膽管，即限于TreiTz韌帶以上的胃腸道。1.嘔血：是指血管破裂后血液積留在胃內(nèi)，引起嘔吐反射。嘔吐與黑便可同時(shí)出現(xiàn)也可不同時(shí)出現(xiàn)，這和出血的病變部位和出血量、出血速度有關(guān)。2.門靜脈高壓由于肝硬化門靜脈高壓致使食管及胃底部靜脈曲張，曲張的靜脈受食物擦傷或胃酸侵3.腫瘤由于惡性腫瘤的瘤細(xì)胞浸潤黏膜，使黏膜血管破壞而出血。4.物理、化學(xué)損傷引起血管破裂而出血。5.血管病變動(dòng)靜脈畸形。三、診斷要點(diǎn)2.嘔血伴黃疸壺腹周圍癌3.嘔血伴肝脾大肝硬化、肝癌（化驗(yàn)甲胎蛋白、超聲及CT檢查可確定診斷）4.嘔血伴吞咽困難食管癌，食管鏡檢可明確診斷及皮膚瘀斑等。骨髓穿刺可明確診斷。1.潰瘍病及胃炎患者有少量出血，可在社區(qū)治療。如出血量大，應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院作急診胃鏡止血。2.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、胃或肝的腫瘤并發(fā)出血，應(yīng)插三3.物理、化學(xué)損傷及全身性疾病伴出血者，亦應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理。4.晚期腫瘤者無有效治療方法或放棄治療者，可在社區(qū)給予對(duì)癥處理及臨終關(guān)懷。6.大出血者在轉(zhuǎn)院途中給予輸液，以維持血容量，避免失血性休克。五、健康指導(dǎo)食管疾病引起嘔血，最常見的是A.食管癌B.食管炎C.門靜脈高壓導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂D.食管賁門損傷E.食管憩室炎急性腹痛伴嘔血最常見的原因?yàn)锳.急性胃炎B.胃十二指腸潰瘍C.膽道出血D.胃癌E.應(yīng)激性潰瘍胸骨的燒灼痛見于A.肺梗塞B.肺癌C.干性胸膜炎D.心絞痛E.食管炎典型的食管癌癥狀是A.進(jìn)行性吞咽困難B.進(jìn)餐后上腹痛，至下一餐前緩解C.不潔飲食后上腹痛，伴嘔吐、腹瀉D.空腹及夜間上腹痛，進(jìn)食后可緩解E.反酸、燒心伴胸骨后燒灼樣痛血液自肛門排出即為便血。便血可分成上消化道出血和下消化道出血。1.上消化道出血系Treitz韌帶以上包括食管、胃、十二指腸、胰、膽等病變及胃空腸吻合術(shù)引起的2.下消化道出血系Treitz韌帶以下，包括肛管、直腸、結(jié)腸、小腸等病變引起的出血。便血一般是下消化道出血的表現(xiàn)。二、病因1.肛管疾病常見的有痔、肛裂、肛瘺、肛管損傷。癌和直腸乳頭狀瘤少見。3.小腸疾病可見于急性出血性壞死性小腸炎、小腸腫瘤、梅克爾憩室以及腸套疊等。4.血管疾病可見于門脈高壓、缺血性腸病、腸系膜動(dòng)脈栓塞等。5.全身疾病三、診斷和鑒別診斷（1）青少年期便血：梅克爾憩室、遺傳性結(jié)腸息肉病。（2）中年人便血：炎癥性腸病、結(jié)腸癌、直腸癌。（1）起病急伴有發(fā)熱或有關(guān)的全身癥狀：見于流行性出血熱、鉤端螺旋體病。（2）以突然便血、腹痛、腹瀉、毒血癥為特點(diǎn)：首先考慮出血性壞死性腸炎等。（3）發(fā)生便血較急、病情發(fā)展迅速、出血量較大、伴劇烈腹痛者：多見于腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜動(dòng)（4）起病緩慢，持續(xù)時(shí)間長、便血反復(fù)發(fā)生：見于結(jié)腸息肉、結(jié)腸憩室。3.糞便性狀及顏色（1）糞便變細(xì)可見于低位結(jié)腸或直腸癌。（2）糟狀糞便可見于直腸息肉。（3）黏液膿血便伴里急后重應(yīng)考慮細(xì)菌性痢疾、直腸潰瘍或炎性病變及直腸癌可能。（4）排便后有鮮血滴出多見于痔。（5）排便或便后肛門疼痛，少量鮮血附于糞便表面多為肛裂。4.伴隨癥狀、體征（1）伴持續(xù)發(fā)熱：應(yīng)想到傷寒。（2）伴低熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀：見于腸結(jié)核。（3）伴便秘或腹瀉交替、黏液便或膿血便：可考慮克羅恩?。–rohn?。?、潰瘍性結(jié)腸炎等。地堅(jiān)硬、推之不活動(dòng)要警惕右側(cè)結(jié)腸癌等。（5）伴左下腹包塊可能為左側(cè)結(jié)腸癌或潰瘍性結(jié)腸炎。（7）伴皮膚紫癜同時(shí)有腹痛要考慮過敏性紫癜。（9）腸息肉一般無癥狀，便血量不多，大息肉可出現(xiàn)腹痛。炎性假息肉發(fā)生于炎性基礎(chǔ)上。1.對(duì)癥治療注意休息，給予流食或少渣半流食。適當(dāng)應(yīng)用止血藥，出血量大且血壓下降，應(yīng)及時(shí)輸液并轉(zhuǎn)送上一級(jí)醫(yī)院。2.對(duì)于便血者應(yīng)進(jìn)行直腸指診，肛門鏡檢查亦簡易可行。3.對(duì)原因不明的便血須轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查，如選擇X線鋇劑灌腸、直腸鏡、纖維結(jié)腸鏡等檢查能協(xié)助診斷。膠囊小腸鏡檢查能診斷小腸疾病。放射性核素或選擇性動(dòng)脈造影則有助于血管病變的診斷。知識(shí)點(diǎn)十三黃疸一、概述正常血清總膽紅素不超過17μmol/L（1.0mg/dl如膽紅素超過正常值而肉眼未能發(fā)現(xiàn)黃疸時(shí)，稱為隱性應(yīng)與假性黃疸及球結(jié)膜下脂肪積聚相鑒別，前者因服用大劑量阿的平、胡蘿卜素等引起；后者常見于老年人，黃染在內(nèi)眥較為明顯，可見球結(jié)膜凹凸不平。補(bǔ)充：膽紅素的正常代謝1.膽紅素來源衰老紅細(xì)胞所釋放的血紅蛋白為膽紅素的主要來源。2.膽紅素的攝取及在肝內(nèi)的運(yùn)轉(zhuǎn)3.膽紅素的結(jié)合在肝內(nèi)的非結(jié)合膽紅素經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合4.膽紅素的排泄結(jié)合膽紅素經(jīng)膽管排入腸道，還原成尿膽原。尿膽原的大部另外，尿膽原中的小部分在腸內(nèi)被吸收，通過門靜脈血回到肝內(nèi)，其中大部分再次轉(zhuǎn)變成結(jié)合膽紅素，并經(jīng)膽道排入腸內(nèi)，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”。還有一小部分直接進(jìn)入腎臟，變成尿膽素，隨著尿二、診斷要點(diǎn)1.溶血性黃疸由于紅細(xì)胞本身缺陷或其受外在溶血因素的損害。黃染通常為輕度，呈淺檸檬黃色，常因貧血而伴有皮膚蒼白。查體可有不同程度的肝脾大，起病急驟時(shí)伴便內(nèi)糞膽原與尿內(nèi)尿膽原陽性；血清膽紅素增加，一般很少超過85μmol/L（5.0mg/dl），以非結(jié)合性膽紅2.肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞在膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)運(yùn)及排出各個(gè)環(huán)節(jié)中的任何障礙均可引起黃疸，如病毒性肝炎、其他病毒感染、中毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化以及急性妊娠脂肪肝等。查體肝臟腫大，（10.0mg/dl），其中結(jié)合膽紅素常增高。3.梗阻性黃疸由于肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小膽管、肝膽管或膽總管的機(jī)械性阻塞所致。黃疸早期呈金黃色、膽紅素陽性，糞膽原減少，大便色淡，可呈陶土色；血清總膽紅素升高。腹部B超和CT檢查、內(nèi)鏡下膽胰管造影（ERCP）和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、磁共振膽胰管成像（MRCP）等均有助于梗阻性黃三、處理要點(diǎn)1.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可用于自身免疫性溶血性黃疸。2.保肝藥物對(duì)于急慢性肝病的治療主要是改善肝功能。3.利膽藥熊去氧膽酸，主要用于原發(fā)性膽汁性肝硬化。4.人工肝治療通過吸附原理去除血清膽紅素，可明顯緩解黃疸。5.介入治療可采用內(nèi)鏡下、超聲、X線下的介入。6.手術(shù)治療早期手術(shù)切除是治療癌腫引起的肝外梗阻性黃疸的最佳方法?；純?，男，10歲。皮膚黃染伴右上腹絞痛2d。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿膽紅素（+），尿膽原（-）。應(yīng)首先考慮的是A.蠶豆病B.胃炎C.膽道蛔蟲癥.D.急性病毒性肝炎E.遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥皮膚暗黃。腹部超聲示肝內(nèi)膽管結(jié)石。本病例發(fā)生黃疸的原因是A.溶血性黃疸B.肝細(xì)胞性黃疸C.膽汁淤積性黃疸D.先天性非溶血性黃疸E.藥物性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸色尿色加深糞淺黃色有時(shí)有色腹痛、膽囊腫大等溶血性黃疸淡黃色或檸檬色急性時(shí)醬油色尿糞便顏色加深無黃疸重點(diǎn)黃疸顏色尿糞顏色皮膚瘙癢伴隨癥狀尿膽原尿膽紅素一、概述多種原因可以引起漿膜腔積液，常見的漿膜腔積液包括胸腔積水、腹腔積水（簡稱腹水）、心包積水水量超過1500ml會(huì)引起明顯的癥狀和體征。注意：移動(dòng)性濁音陽性：腹水量超過1000ml三、診斷要點(diǎn)1.合并少量腹水時(shí)，常無臨床癥狀，體檢可無移動(dòng)性濁音，但是B超可明確。中等量以上的腹水已有積液，診斷不難。大量腹水可引起非特異性不適和呼吸困難。體檢時(shí)可見腹壁緊張，臍變平或突出，并可2.臨床上應(yīng)將腹水與以下原因所致的腹部膨隆加以區(qū)別（1）肥胖：體檢中肥胖患者的腹部呈球形，臍部凹陷，無移動(dòng)性濁音，身體其他部位也顯示不同程度（2）胃腸脹氣：體檢中全腹叩診呈鼓音，腹部叩診無移動(dòng)性濁音。（3）卵巢囊腫：體檢中患者的腹部向前膨隆，臍向上移位，兩側(cè)腹部叩診呈鼓音，腹部外形不對(duì)稱。（4）腹腔內(nèi)其他囊腫與腎盂積水：患者的病程長，無明顯癥狀，腹部膨隆不對(duì)稱。3.各類疾病腹水特征（1）肝病或腹內(nèi)疾病引起的腹水通常不伴有外周水腫。（2）肝源性腹水的患者常有病毒性肝炎史。（3）結(jié)核性腹水的患者常為青壯年，既往有肺結(jié)核、腸結(jié)核、胸膜結(jié)核或其他器官結(jié)核病史。（6）慢性心功能不全導(dǎo)致的腹水，患者有嚴(yán)重的心血管病史，頸靜脈怒張、肝臟腫大及壓痛。后，癥狀緩解，腹水消失。4.如果病因不能確定，可抽取50～100ml腹水進(jìn)行檢查。（1）若外觀渾濁，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過300～500個(gè)/μl，則提示有感染。（2）血性腹水往往提示有腫瘤或結(jié)核。（3）腹水呈稀薄牛奶狀（乳糜狀），常因淋巴管堵塞或淋巴瘤所致。（4）肝硬化時(shí)腹水透明并呈淡黃色，蛋白濃度若低于3g/dl，則支持肝病或全身性疾病的診斷；若檢查結(jié)果若發(fā)現(xiàn)腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過300～500個(gè)/μl，應(yīng)考慮自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷，及時(shí)進(jìn)行抗感染治療。2.臥床休息和限制飲食中鈉鹽攝入。飲食中每日鈉攝入量應(yīng)限制在4～6g左右。若血清鈉水平不低于130mmol/L，則無須限制液體攝入。3.利尿劑治療安體舒通（螺內(nèi)酯）。若此藥效果不佳，應(yīng)合用噻嗉類或袢利尿劑如氫氯噻嗉或呋塞米及蛋白質(zhì)的大量丟失、水電解質(zhì)紊亂、直立性低血壓，誘發(fā)肝昏迷等嚴(yán)重后果。因此，排放腹水不能作為一般不超過800ml，并在放腹水后適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白。5.腹水回輸技術(shù)：常伴有并發(fā)癥，在治療頑固性腹水中的作用尚有爭議。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)能通過降低門脈壓力成功地治療頑固性腹水，但它是一種有創(chuàng)性方法并且操作復(fù)雜。五、健康指導(dǎo)1.多臥床休息，保持大便通暢。2.按時(shí)服用利尿劑，并觀察不良反應(yīng)。3.飲食宜清淡，注意補(bǔ)充高鉀食物。4.每天早餐前自行測量體重并記錄，以了解腹水控制的情形。5.保護(hù)皮膚，減少肥皂等清潔劑的使用，沐浴后涂擦乳液。6.如有發(fā)燒、怕冷、腹痛、腹圍增加或體重過度增加或降低，大小便帶血等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)就診。大量腹水的患者最宜采取何種體位A.半臥位B.平臥位C.側(cè)臥位D.坐位E.高枕臥位呈蛙狀腹的大量腹水最常見于A.肝硬化B.心功能不全C.縮窄性心包炎D.結(jié)核性腹膜炎E.腹膜轉(zhuǎn)移瘤肥胖是指體內(nèi)脂肪組織積聚過多，尤其是以甘油三酯為主的體脂成分在體內(nèi)的儲(chǔ)存量達(dá)到一定程度所形成的一種狀態(tài)。二、肥胖的主要病因2.環(huán)境因素進(jìn)食過多和運(yùn)動(dòng)減少所造成的熱量攝入多于消耗。3.高胰島素血癥胰島素能促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)合成脂肪、抑制脂肪細(xì)胞中脂肪的動(dòng)員，并可顯著地促進(jìn)脂肪的儲(chǔ)存。4.神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝因素5.藥物因素長期使用氯丙嗪、糖皮質(zhì)激素、胰島素。三、肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)22.肥胖的鑒別診斷（1）單純性肥胖：或稱為肥胖病或肥胖（癥是臨床上最為常見的一種肥胖。多為遺傳和環(huán)境因素共同作用所致。（2）繼發(fā)性肥胖：具有明確導(dǎo)致肥胖病因。下丘腦性肥胖、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能減退、多囊1.單純性肥胖以改變生活方式為主要治療方法，如飲食控制、減少熱量攝入、加強(qiáng)體力活動(dòng)等以增加2.繼發(fā)性肥胖如考慮有繼發(fā)因素，應(yīng)進(jìn)一步尋找病因。如甲狀腺功能減退給予甲狀腺激素替代治療；下丘腦、垂體或腎上腺腫瘤，以及胰島素瘤應(yīng)予以手術(shù)治療。藥物相關(guān)性肥胖停藥可使肥胖癥狀得以緩解。因精神因素引起者應(yīng)予以心理治療，必要時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診至心理或精神?？七M(jìn)一步診治。五、健康指導(dǎo)1.目前大多數(shù)的肥胖為單純性肥胖，而這與生活方式密切相關(guān)。因此改變膳食、增加體力活動(dòng)、改變生活習(xí)慣和觀念是肥胖治療的基礎(chǔ)。2.膳食熱能中，脂肪和油的熱能比應(yīng)≤20%～30%，總熱能中55%～65%應(yīng)來自碳水化合物，總熱能中來自蛋白質(zhì)的不應(yīng)大于15%；應(yīng)鼓勵(lì)患者食用新鮮水果、蔬菜和粗糧；限制酒精的攝入。3.體力活動(dòng)是成功控制體重的另一重要因素，以持續(xù)一定時(shí)間30分鐘以上的有氧運(yùn)動(dòng)為佳，如快走、慢跑、騎車等。知識(shí)點(diǎn)十六頭痛一、概述頭痛是指頭顱的上半部即眉以上至枕部下緣范圍的疼痛。二、頭痛常見的病因及其各自特點(diǎn)1.血管性頭痛呈反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性痛、脹痛或牽扯痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。2.偏頭痛表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單側(cè)、兩側(cè)或前額、眼眶部的劇烈頭痛，伴嘔吐，可有短暫的先兆癥狀：閃光、暗點(diǎn)、偏盲、肢體感覺異常、輕癱及失語等，部分患者有家族史。午后加重，常伴頭暈、失眠、健忘和煩躁等；頸肌有壓痛或可觸及硬結(jié)。4.頭面部神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛呈電擊樣，患側(cè)鼻、唇、頰部有“扳機(jī)點(diǎn)”（觸痛點(diǎn)每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒；枕神經(jīng)痛位于枕部，枕神經(jīng)出口處有壓痛。5.腦血管病變起病急，程度較劇烈，持續(xù)時(shí)間長，多伴不同程度的意識(shí)障礙和腦局灶損害定位體征：偏癱、偏身感覺障礙、失語等；腦脊液檢查、腦CT或MRI、腦血管造影等可對(duì)疾病做出診斷。損害體征；腦CT或MRI有助于診斷。腦炎則有腦損害癥狀如癲癇發(fā)作、精神異常、感覺或運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙等；腦膿腫常繼發(fā)于中耳炎或全身細(xì)菌感染后。顱內(nèi)感染腦脊液檢査多異常。8.顱腦外傷性頭痛發(fā)生于顱腦創(chuàng)傷后。9.五官疾病引起的頭痛。10.全身性疾病均有原發(fā)病的相應(yīng)病史和臨床表現(xiàn)而無神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征。三、處理要點(diǎn)2.對(duì)癥治療嚴(yán)重的血管性頭痛如偏頭痛可用麥角胺咖啡因或麻醉止痛劑；顱內(nèi)壓增高者在轉(zhuǎn)院同時(shí)應(yīng)予甘露醇、呋塞米等脫水降顱壓治療。3.當(dāng)顱內(nèi)壓增高或懷疑為顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位、顱腦外傷、嚴(yán)重的腦血管病變或需手術(shù)糾治的腦血管畸形應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)院；對(duì)于一些危重的全身性疾病如心肺功能不全、尿毒癥、氣體或金屬中毒等亦應(yīng)及時(shí)地轉(zhuǎn)往?？漆t(yī)院治療。1.勞累、緊張、失眠或女性生理周期的變化常為血管神經(jīng)性頭痛發(fā)作的誘因，應(yīng)指導(dǎo)患者在平時(shí)生活中應(yīng)勞逸結(jié)合、維持愉快的心情及保證充足的睡眠等。如低鹽飲食、適度體力鍛煉及放松心情等。慢性進(jìn)行性頭痛伴有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)提示A.腦炎B.腦血管疾病C.顱內(nèi)占位性病變D.緊張性頭痛E.偏頭痛下列不引起頭痛的因素是A.高血壓B.缺氧C.大量飲酒D.貧血E.濫用抗生素頭疼的發(fā)病機(jī)制不包括A.血管因素B.頭頸部肌肉收縮C.分泌D.頸椎病E.不孕偏頭痛治療可用A.麥角胺B.抗抑郁藥物C.利尿劑D.苯巴比妥E.卡馬西平知識(shí)點(diǎn)十七頭暈、眩暈、暈厥一、概述1.頭暈又稱為非前庭神經(jīng)系統(tǒng)性眩暈或假性眩暈。2.眩暈是指人體空間定向或平衡感覺異常?；颊叱３Ｓ?.暈厥是突發(fā)短暫意識(shí)完全喪失并伴有肢體肌張力消失。此時(shí)各種反射仍然存在，意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)秒鐘或幾分鐘后能夠自行恢復(fù)。暈厥主要是由于各種原因造成的大腦暫時(shí)性供血障礙。眩暈與暈厥的主要區(qū)別在于后者有意識(shí)喪失。二、診斷要點(diǎn)（一）頭暈（假性眩暈）1.頭暈不伴有周圍景物或自身旋轉(zhuǎn)的感覺，患者常伴有其他疾患，如血壓過高或過低、心律不齊及貧血等。當(dāng)勞累、睡眠欠佳或情緒激動(dòng)時(shí)亦會(huì)有頭暈感，此多屬于心理疾患的范疇。2.頭暈患者無眼震、共濟(jì)失調(diào)等陽性體征，特別是不伴有自發(fā)性眼震，這是與真性眩暈最大的區(qū)別。3.電測聽、前庭功能檢查、頸椎攝片以及頭顱CT等檢查有助于兩者進(jìn)一步鑒別。頭暈患者以上檢查結(jié)（二）眩暈（真性眩暈）通常將內(nèi)耳前庭至前庭神經(jīng)顱外段之間的病變引起的眩暈稱為周圍性眩暈，而將顱內(nèi)病變引起的眩暈稱為中樞性眩暈。有時(shí)這種分類依然難以將疾病定位，如位置性眩暈，根據(jù)其發(fā)病部位不同，可以是周圍1.有些眩暈可有明確誘因，如頭部處于某一特殊位置時(shí)即可發(fā)生眩暈；眼部疾?。活^部外傷；近期應(yīng)用鏈霉素等藥物史等。2.除明顯旋轉(zhuǎn)感、惡心和嘔吐外，眩暈常常伴有耳鳴、聽力下降。反復(fù)發(fā)作的眩暈伴有耳鳴者最多見于梅尼埃?。∕eniere病持續(xù)性發(fā)作者見于鏈霉素中毒或聽神經(jīng)纖維瘤。3.眼球震顫見于真性眩暈。眼球震顫的方向有助于確定病變部位，垂直性眼球震顫提示病變可能在腦4.前庭功能檢查異常見于周圍性眩暈。（三）暈厥患者暈倒時(shí)意識(shí)喪失，但為時(shí)短暫，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，肢體弛緩。平臥后意識(shí)可以很快恢復(fù)，無發(fā)作后意識(shí)模糊，但頭昏、惡心仍可存在，有時(shí)再次站立還可再發(fā)暈厥。排尿、大便和咳嗽等情況下引起的暈厥亦屬于反射性暈厥。3.腦血管性暈厥短暫性腦缺血發(fā)作多見于40～60歲老年患者，常反復(fù)發(fā)作，是腦血管意外的前兆。4.其他原因所致暈厥低血糖引起的暈厥與饑餓等有關(guān)，常發(fā)生于空腹或勞動(dòng)后，發(fā)作時(shí)伴有心慌、出冷汗，進(jìn)食后可緩解。暈厥最常見的類型是A.血管迷走性暈厥B.心源性暈厥C.頸動(dòng)脈竇暈厥D.直立性暈厥E.排尿性暈厥三、處理要點(diǎn)治療；心源性暈厥在給予心肺復(fù)蘇搶救治療的同時(shí)立即轉(zhuǎn)診；腦血管病所致暈厥給予改善腦血流治療，亦應(yīng)轉(zhuǎn)診檢查治療。2.盡快完成各項(xiàng)檢查體格檢查應(yīng)重點(diǎn)了解心率、心律、心臟雜音等情況。3.轉(zhuǎn)診頭暈者經(jīng)過治療大多明顯好轉(zhuǎn)。如有明確頸椎病等原因所致頭暈者，經(jīng)過積極治療未見好轉(zhuǎn)者1.對(duì)于急性眩暈發(fā)作者，以臥床休息、清淡飲食為主。2.有過暈厥發(fā)作史的人，再發(fā)的可能性極高。4.有頸動(dòng)脈竇暈厥史的患者，不要穿高領(lǐng)衣服。5.咳嗽性暈厥者應(yīng)注意預(yù)防感冒，及早治療呼吸道感染。梅尼埃病最可能的發(fā)病機(jī)制是A.內(nèi)耳迷路水腫B.聽神經(jīng)損害C.椎－基底動(dòng)脈血栓D.頸動(dòng)脈狹窄E.鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征梅尼埃?。∕eniere）最有可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)A.眩暈B.暈厥C.抽搐D.頭痛E.昏迷頭痛伴眩暈的疾病最可能是A.顱內(nèi)壓增高B.椎－基底動(dòng)脈供血不足C.腦疝D(zhuǎn).青光眼E.偏頭痛昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失?；杳远嘤捎谀承┘膊“l(fā)展過程中大腦及腦干受損害所致。光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。3.深度昏迷表現(xiàn)為全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失，瞳孔反射消失。1.顱內(nèi)占位性疾病通常先有局灶性體征、抽搐或者精神癥狀，隨后或同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙。2.代謝、中毒及彌漫性腦?。?）伴高血壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外。（2）伴心動(dòng)過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯及嗎啡類、毒蕈中毒。（3）伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類藥物和有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒，銀環(huán)發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和巴比妥類藥物中毒等。（5）伴瞳孔散大：可見于顛茄類、氰化物中毒，以及癲癇、低血糖等。（6）伴瞳孔縮小：可見于嗎啡類、巴比妥類和有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。三、昏迷的鑒別診斷1.意志缺乏癥：多見于雙側(cè)額葉病變患者?；颊邔?duì)刺激無反應(yīng)、無欲望、無自主活動(dòng)，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，但處于清醒狀態(tài)，其感覺和運(yùn)動(dòng)通路完整，且對(duì)自身和環(huán)境的記憶仍存在。2.閉鎖綜合征：患者不能言語和吞咽，不能活動(dòng)，但意識(shí)清醒并能以睜眼、閉眼或眼球的上下活動(dòng)與周圍建立聯(lián)系，多見于腦血管病等引起的腦橋基底部病變。1.急救治療昏迷是一種危急狀態(tài)，應(yīng)做緊急檢查及處理，包括以下措施：（1）基本生命支持：保持呼吸道通暢，必要時(shí)做氣管插管或氣管切開，給予吸氧。若有嚴(yán)重心律紊亂、心臟停搏，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。（2）在嚴(yán)重感染伴有休克時(shí)，應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液、保溫、應(yīng)用升壓藥物和中樞興奮藥，糾正酸中毒并治（3）如有顱內(nèi)壓增高、腦疝者，應(yīng)用20%甘露醇或糖皮質(zhì)激素等降低顱內(nèi)壓。（5）昏迷伴抽搐者，應(yīng)做抗抽搐治療。（6）外傷所致昏迷并可能累及頸椎者，頸部應(yīng)制動(dòng)以避免頸髓損傷。（7）密切監(jiān)測生命體征。（8）在不具備全面的搶救治療設(shè)施、條件時(shí)，應(yīng)在基本生命支持以及初步搶救治療的基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步救治。2.病因治療在急救過程中，應(yīng)努力查明可能的病因。如果明確為顱內(nèi)占位性病變，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師處實(shí)施外科手術(shù)治療；若證實(shí)顱內(nèi)感染，應(yīng)用有效抗生素治療；積極治療引起昏迷的全身性疾病接病因已經(jīng)去除的昏迷患者，可行復(fù)蘇治療，以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。田某，男，68歲，有“2型糖尿病”病史，今日自購“胰復(fù)清膠囊”降糖治療。半天前家人外出回家后發(fā)現(xiàn)其熟睡，面色蒼白，皮膚濕冷，搖動(dòng)患者可有回應(yīng)，但答非所問，很快又再入睡，其意識(shí)障礙的程度屬于A.嗜睡B.意識(shí)模糊D.昏迷E.譫妄中度昏迷與深昏迷最有價(jià)值的鑒別是A.各種刺激無反應(yīng)B.不能喚醒C.無自主運(yùn)動(dòng)D.深淺反射均消失E.大小便失禁知識(shí)點(diǎn)十九抽搐抽搐：是指四肢、軀干與顏面骨骼肌非自主的強(qiáng)烈收縮或抽動(dòng)，可引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。臨床上亦常見小塊或功能關(guān)聯(lián)的小組骨骼肌短促快速地抽動(dòng)，動(dòng)作刻板、重復(fù)，例如面肌抽搐、痛性面肌抽搐、抽動(dòng)穢語綜合征及習(xí)慣性抽搐等。二、診斷要點(diǎn)1.全身性抽搐以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，可伴有意識(shí)喪失。陣攣期。發(fā)作時(shí)患者突然完全喪失意識(shí)，全身肌張力增高而跌倒，繼之出現(xiàn)雙眼上翻、牙關(guān)緊咬、全身僵（2）癔癥性發(fā)作：一般有一定的誘因，如生氣、激動(dòng)或其他不良刺激。發(fā)作時(shí)常帶有感情色彩，發(fā)作樣式不固定，時(shí)間較長，多伴有神經(jīng)精神方面的其他癥狀。（3）熱性驚厥：由高熱引起的驚厥（5）兒童憋氣綜合征：患兒由于疼痛、驚恐等原因大哭一聲或幾聲后，出現(xiàn)屏氣、呼吸暫停、面色蒼白或者青紫，繼而意識(shí)喪失并呈角弓反張?bào)w位，一般持續(xù)1~2分鐘，然后很快恢復(fù)。三、抽搐的伴隨癥狀