乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房課件-002

乙狀結(jié)腸癌普外科護(hù)理查房

1乙狀結(jié)腸癌普外科護(hù)理查房1責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史一般情況和主訴：患者，男性，68歲，江陰人主訴：大便形狀改變十月余2責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史一般情況和主訴：2主訴大便形狀改變十月余入院?；颊哂枋虑俺霈F(xiàn)無誘因腹瀉，最多每日10余次，有時(shí)見大便內(nèi)混雜血凍，為進(jìn)一步診治來院。中醫(yī)辯證刻下：腹瀉5-6次，無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，食欲食量可，體重?zé)o明顯變化，小便正常，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱，四診合參，屬祖國醫(yī)學(xué)“便血”之范疇病機(jī)中氣虧虛，統(tǒng)攝無權(quán)，血溢胃腸，而起血便，血虛不能上榮于面，則面色蒼白，舌淡，脈細(xì)弱。特殊檢查腸鏡示：結(jié)腸癌腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原：25.67ng/ml簡要病史3主訴大便形狀改變十月余入院。患者予十月前出現(xiàn)無誘因腹瀉，最多7月8日氣管插管全麻+連硬麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)+直腸乙狀結(jié)腸端端吻合術(shù)”，術(shù)畢帶回一根腹腔引流管接引流袋，留置導(dǎo)尿接引流袋。予一級護(hù)理，禁食?？垢腥尽⒅寡?、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療。7月10日改二級護(hù)理，囑患者坐起，自行咳嗽咳痰，床上活動(dòng)以預(yù)防靜脈血栓7月12日患者肛門排氣，囑進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐，無不適7月14日減少補(bǔ)液量，改半流質(zhì)飲食，仍少量多餐，拔除尿管，患者小便自解7月19日拔除腹引管，自行床邊活動(dòng)無不適7月21日患者無腹痛腹脹，無明顯傷口疼痛，予治愈出院。術(shù)后簡要病程47月8日氣管插管全麻+連硬麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)+直術(shù)后病理診斷

潰瘍型中分化管狀腺癌，腫瘤大小5.0*4.2cm，癌細(xì)胞侵潤腸壁全層，腸系膜淋巴結(jié)未見癌組織轉(zhuǎn)移（0/17）5術(shù)后病理診斷潰瘍型中分化管狀腺癌，腫瘤大小5.0*4.2c護(hù)理診斷與問題1.術(shù)前護(hù)理診斷/問題1)焦慮2)知識(shí)缺乏2.術(shù)后護(hù)理診斷/問題1)低效性呼吸形態(tài)2)舒適的改變3)體液失衡4)營養(yǎng)失調(diào)5)排尿形態(tài)改變6)潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血6護(hù)理診斷與問題1.術(shù)前護(hù)理診斷/問題2.術(shù)后護(hù)理診斷/問題6術(shù)前護(hù)理診斷/問題一、焦慮

與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療。

護(hù)理措施：

1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生。

2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。

3、向患者做好術(shù)前宣教，說明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的，使其能積極配合。

4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。

5、適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識(shí)。

效果評價(jià)：2013-7-7焦慮減輕7術(shù)前護(hù)理診斷/問題一、焦慮與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)術(shù)前護(hù)理診斷/問題二.知識(shí)缺乏

與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者對疾病、手術(shù)有所了解。

護(hù)理措施：

1、根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性.2、講解術(shù)前準(zhǔn)備(如禁食、禁飲、皮試、胃腸減壓等)及術(shù)后注意事項(xiàng)。

3、向患者簡明描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除其恐懼。

4、囑其術(shù)前睡眠要充足，要預(yù)防感冒。

效果評價(jià)：2013-7-7患者對術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)有所了解，具體病情不詳。8術(shù)前護(hù)理診斷/問題二.知識(shí)缺乏與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)

2013年7月8日在全麻+連硬麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)+直腸乙狀結(jié)腸端端吻合術(shù)”92013年7月8日在全麻+連硬麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治性切術(shù)后護(hù)理診斷/問題一.低效性呼吸形態(tài)

與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。

護(hù)理措施：

1、術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)。

2、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治觥?/p>

3、觀察患者的神志意識(shí)、面色，口唇有無發(fā)紺。

4、定時(shí)翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽。

5、評估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。

效果評價(jià)：2013-7-8患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。10術(shù)后護(hù)理診斷/問題一.低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、術(shù)后護(hù)理診斷/問題二.舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無惡心、嘔吐等不適。

護(hù)理措施：

1、術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。

2、如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。

3、術(shù)后予硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)。

4、向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。

5、妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。

效果評價(jià)：2013-7-9患者訴無惡心、嘔吐，創(chuàng)口疼痛緩解。11術(shù)后護(hù)理診斷/問題二.舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限術(shù)后護(hù)理診斷/問題三.體液失衡與體液大量流失、腹腔引流有關(guān)四.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：提供足夠的水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體代謝護(hù)理措施：

1、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，防止水、電解質(zhì)失衡。

2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。12術(shù)后護(hù)理診斷/問題三.體液失衡與體液大量流失、腹腔引流3、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好深靜脈置管護(hù)理，保證輸液通暢。

4、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。

效果評價(jià)：至2013-7-21患者出入液量平衡，血電解質(zhì)正常，體重較入院時(shí)減輕2Kg。133、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好深靜脈置管護(hù)理，保術(shù)后護(hù)理診斷/問題五.排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管與手術(shù)、麻醉有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：留置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。

護(hù)理措施：

1、妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。

2、每周更換引流袋一次，觀察尿液有無異常，及時(shí)傾倒，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。

3、保持外陰與尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理二次，防止泌尿系感染等。

4、恢復(fù)進(jìn)食后鼓勵(lì)患者多飲水。

5、生命體征穩(wěn)定后予以夾管，定時(shí)開放，鍛煉膀胱功能。

效果評價(jià)：2013-7-14留置導(dǎo)尿管拔除，小便自解，無不適。14術(shù)后護(hù)理診斷/問題五.排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管與手術(shù)、術(shù)后護(hù)理診斷/問題

六.潛在并發(fā)癥

創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血

預(yù)期目標(biāo)：患者無任何并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理措施：

1、保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并記錄。

2、每周更換引流袋，注意無菌操作，下床活動(dòng)時(shí)勿將引流管高于創(chuàng)口。

3、觀察體溫變化及局部切口有無紅、腫、熱、痛。

4、注意觀察術(shù)后有無吻合口瘺的表現(xiàn)。術(shù)后7-10天不可灌腸，以免影響吻合口的愈合。

5、按醫(yī)囑使用抗生素，抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用。效果評價(jià)：2013-7-18體溫正常，各引流管均已拔除。15術(shù)后護(hù)理診斷/問題六.潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口

現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，對病情了解，醫(yī)生建議其進(jìn)一步行化療，患者對化療懷有恐懼心理，應(yīng)該如何宣教？

答：1、解釋什么是“化療”：化學(xué)治療的簡稱,即用化學(xué)合成藥物治療疾病的方法。

2、告知化療的目的：消滅體內(nèi)可能存在的殘留和（或）微小病灶，防止癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3、化療期間需注意的問題：（1）靜脈的保護(hù)：大多數(shù)藥物經(jīng)過靜脈輸入，部分藥物對血管刺激性大，為保證輸入化療藥物在血管內(nèi)，應(yīng)配合護(hù)士積極治療。16現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，對病情了解，醫(yī)生建議其進(jìn)一步行

（2）加強(qiáng)營養(yǎng)：化療期間必須重視營養(yǎng)的補(bǔ)給，盡量少吃多餐，多吃易消化飲食。多食新鮮蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。在化療期間病人常會(huì)味覺異常、厭食，可增加食品調(diào)味品，如增加甜度、鮮度，以刺激食欲。品種應(yīng)多樣化，不要有太多的禁忌。（3）應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持每餐后漱口，以免出現(xiàn)口腔潰瘍。（4）化療間歇期腫瘤患者應(yīng)適量運(yùn)動(dòng)提高體質(zhì)，以便順利完成化療。17（2）加強(qiáng)營養(yǎng)：化療期間必須重視營養(yǎng)的補(bǔ)給1保持心情舒暢、生活規(guī)律、恢復(fù)自尊、自信、自強(qiáng)的信念。2調(diào)節(jié)飲食，宜低脂、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)及纖維素飲食，保持大便通暢。3術(shù)后1~3個(gè)月勿參加重體力勞動(dòng)，避免腹壓上升。4每3~6個(gè)月定期門診復(fù)查行化、放療的病人，要定期檢查血常規(guī)，當(dāng)出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少時(shí)，應(yīng)及時(shí)暫停化、放療。出院指導(dǎo)181保持心情舒暢、生活規(guī)律、恢復(fù)自尊、自信、自強(qiáng)的信念。出院指相關(guān)知識(shí)：結(jié)腸癌(coloncancer)

是胃腸道中常見的惡性腫瘤之一，近20年來，由于人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變發(fā)病率明顯上升，目前居惡性腫瘤發(fā)病率第4位，以41-50歲年齡組發(fā)病率最高，男女比例為2：1。19相關(guān)知識(shí)：19

結(jié)腸癌的病因至今尚不明確，但有相關(guān)的高危因素：

過多的動(dòng)物脂肪及動(dòng)物蛋白飲食；缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品；缺乏適度的體力活動(dòng)。遺傳易感性在結(jié)腸癌的發(fā)病中具有重要地位，家族性腸息肉病，已公認(rèn)為癌前期疾??；結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫，與結(jié)腸癌的發(fā)生有較密切的關(guān)系。病因看半數(shù)以上來自腺瘤癌變，從形態(tài)學(xué)上可見到增生、腺瘤及癌變各階段癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多步驟、多階段及多基因參與的遺傳性疾病。20

結(jié)腸癌的病因至今尚不明確，但有相關(guān)的高危因素：

過大體分型：腫塊型（1）：腫瘤向腸腔生長，呈菜花狀，表面易潰爛，伴出血、感染和壞死。生長較慢、轉(zhuǎn)移較遲、惡性程度較低。多發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，尤其盲腸。潰瘍型（2）：腫瘤向腸壁深層生長并向四周浸潤；早期可有潰瘍，邊緣隆起，中央凹陷；表面糜爛、易出血、感染或穿透腸壁；轉(zhuǎn)移較早，惡性程度高，是結(jié)腸癌最常見的類型。浸潤型（3）：腫瘤沿腸壁呈環(huán)狀浸潤，易致腸腔狹窄或梗阻；轉(zhuǎn)移較早。多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸交界處。21大體分型：21顯微鏡下組織學(xué)分類較常見的為：

①腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)。②粘液癌：預(yù)后較腺癌差。③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差。22顯微鏡下組織學(xué)分類較常見的為：22臨床表現(xiàn)：早期結(jié)腸癌病人多無癥狀或癥狀輕微，易被忽視。隨著病程的發(fā)展與病灶的增大，產(chǎn)生一系列癥狀。排便習(xí)慣和糞便性狀改變：是最早出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、腹瀉、便秘，糞便帶血、膿或粘液。腹痛：常為定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感；發(fā)生腸梗阻時(shí)則腹痛加劇或?yàn)殛嚢l(fā)性腹痛。腸梗阻癥狀：一般屬晚期癥狀，多呈現(xiàn)慢性低位不完全性腸梗阻表現(xiàn)，如腹脹和便秘，腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。當(dāng)發(fā)生完全性梗阻時(shí)，癥狀加劇。全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。23臨床表現(xiàn)：早期結(jié)腸癌病人多無癥狀或癥狀輕微，易被忽視。隨著病問題：一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？二、結(jié)腸癌臨床分期是哪幾期？該患者為第幾期？三、結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)方式有哪些？四、如何預(yù)防吻合口瘺？五、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行結(jié)腸造瘺術(shù)？六、結(jié)腸造瘺口(人工肛門）護(hù)理？24問題：一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？24一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？答：右半和左半結(jié)腸癌因位置不同，臨床表現(xiàn)各異：

1、右半結(jié)腸腸腔較大，腫瘤多突出于腸腔，呈菜花狀；糞便稀薄，可有腹瀉、便秘交替出現(xiàn)；有便血，血與大便混合。特點(diǎn)為貧血、腹部包塊和消瘦，腸梗阻較少見；

2、左半結(jié)腸腸腔較小，腫瘤多呈浸潤生長引起環(huán)狀狹窄，加之腸內(nèi)糞便多已成形，故特點(diǎn)為腸梗阻，排便困難。腫瘤破潰時(shí)，糞便表面亦可染有鮮血或粘液。由于癥狀出現(xiàn)較早，病人就診亦早。25一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？25

右半結(jié)腸：發(fā)熱、貧血、腹部腫塊為主。左半結(jié)腸：梗阻、便秘、腹瀉、便血為主。

26右半結(jié)腸：發(fā)熱、貧血、腹部腫塊為主。26二、結(jié)腸癌臨床分期是哪幾期？該患者為第幾期？答：分期根據(jù)我國對Dukes分法的補(bǔ)充，分為：

A期：癌僅限于腸壁內(nèi)。又分三個(gè)亞期。

Al期：即癌局限于粘膜內(nèi)及穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層。

A2期：累及腸壁淺肌層。

A3期：累及深肌層。

B期：穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

Cl期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者。

C2期：轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者。

D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者。該患者臨床分期是B期。27二、結(jié)腸癌臨床分期是哪幾期？該患者為第幾期？27

TNM分期28TNM分期28三、結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)方式有哪些？29三、結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)方式有哪些？2930303131四、如何預(yù)防吻合口瘺？答：（1）術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備（口服腸道抗生素、灌腸、全腸道灌洗等），可有效減少和避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，有利于吻合口愈合。（2）加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理：

a.積極改善病人營養(yǎng)狀況；

b.術(shù)后7-10天內(nèi)忌灌腸，以避免刺激手術(shù)傷口和影響吻合口愈合；

c.嚴(yán)密觀察病人有無腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征32四、如何預(yù)防吻合口瘺？32

五、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行造瘺術(shù)？答：一般存在以下三種情況時(shí)需行造瘺術(shù)：

1、右側(cè)結(jié)腸癌作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)，如病人情況不許可先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除；如果癌塊不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。

2、左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備下，再行二期手術(shù)根治性切除。

3、對身體情況差，腫瘤不能切除者，可行姑息性結(jié)腸造口。