2020年基層高血壓防治管理指南主要內(nèi)容(全文)

2020年基層高血壓防治管理指南主要內(nèi)容(全文)最近，國(guó)家心血管病中心國(guó)家基層高血壓防治管理辦公室組織修訂了《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版》。新版指南保留了2017版通俗易懂、可操作性強(qiáng)的特色，并在管理要求、血壓測(cè)量、降壓目標(biāo)值、綜合干預(yù)管理等方面進(jìn)行了更新，以保證指南的時(shí)效性和科學(xué)性。本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）醫(yī)務(wù)工作者，管理對(duì)象為≥18周歲的成年高血壓患者。管理流程圖1基層高血壓防治管理流程圖診療關(guān)鍵點(diǎn)：1.血壓測(cè)量“三要點(diǎn)”：設(shè)備精準(zhǔn)、安靜放松、位置規(guī)范。2.診斷要點(diǎn)：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日3次超標(biāo)確診。3.健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒心態(tài)平。4.治療“三原則”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。5.基層高血壓轉(zhuǎn)診五類(lèi)人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制、孕產(chǎn)婦。治療原則高血壓治療的三個(gè)原則是：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。首先要降壓達(dá)標(biāo)。無(wú)論采用何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。其次是平穩(wěn)降壓。告知患者長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長(zhǎng)期平穩(wěn)至關(guān)重要。此外，長(zhǎng)效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對(duì)減少心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。再次要對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合干預(yù)管理。選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況。此外，對(duì)于已患心血管疾病的患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予抗血小板及降脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。降壓目標(biāo)高血壓患者的降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，血壓降至140/90mmHg以下。合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下；65~79歲的患者血壓降至150/90mmHg以下，如能耐受，血壓可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；80歲及以上的患者血壓降至150/90mmHg以下。生活方式干預(yù)對(duì)確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部曲”——限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)措施能夠有效地降低血壓。例如，減少鈉鹽攝入、減輕體重、進(jìn)行規(guī)律的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、騎車(chē)、游泳、太極拳等常見(jiàn)健身方式）都能直接降低血壓。戒煙、戒酒也能直接降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)該大力提倡。此外，協(xié)助患者減輕精神壓力、保持心理平衡，也是提高治療效果的重要方面。藥物治療是治療高血壓的重要手段。所有高血壓患者一旦被診斷出來(lái)，建議立即啟動(dòng)藥物治療，同時(shí)進(jìn)行生活方式干預(yù)。僅收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多3個(gè)月，若仍未達(dá)標(biāo)，再啟動(dòng)藥物治療。在選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類(lèi)降壓藥物，即ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑。ACEI和ARB是降壓作用明確的兩類(lèi)藥物，尤其適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病的患者，有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后。這些藥物可降低尿蛋白，具有腎臟保護(hù)作用，但雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、肌酐（Cr）≥3mg/dl（265μmol/L）的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計(jì)劃妊娠患者也禁用。若無(wú)法耐受干咳，可換用ARB。這兩類(lèi)藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但罕見(jiàn)。β受體阻滯劑可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者。用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但需要注意的是，急性心肌梗死后早期（24小時(shí)內(nèi)）應(yīng)慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后使用。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主的α-β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。β受體阻滯劑可降低心率，但不能用于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩患者，如心率＜55次/分、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。支氣管哮喘患者也禁用。在大劑量應(yīng)用時(shí)，可能會(huì)影響糖脂代謝，因此應(yīng)選擇對(duì)糖脂代謝影響較小的高選擇性β1受體阻滯劑及α-β受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等。CCB最常用于降壓的是二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片或控釋片、非洛地平緩釋片等。針對(duì)不同的高血壓患者，治療方案也有所不同。以下是針對(duì)有合并癥的高血壓患者的治療方案。第1步對(duì)于伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者，首選ACEI或ARB類(lèi)藥物，如有禁忌或耐受性差，則可選擇CCB或利尿劑，如噻嗪類(lèi)利尿劑或袢利尿劑。起始劑量觀(guān)察2~4周，未達(dá)標(biāo)者加量，或更換另一種藥物，或直接聯(lián)合使用兩種藥物，每調(diào)整一次觀(guān)察2~4周。如血壓仍未達(dá)標(biāo)，則進(jìn)入第2步治療。第2步上述兩藥聯(lián)合方案應(yīng)用后，血壓仍未達(dá)標(biāo)，加用第三種藥物，可選ACEI/ARB＋CCB＋利尿劑，或ACEI/ARB＋利尿劑＋β受體阻滯劑，或CCB＋利尿劑＋β受體阻滯劑，或ACEI/ARB＋CCB＋β受體阻滯劑。第3步三種藥物足量，且至少包含一種利尿劑，觀(guān)察2~4周仍未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診?？傊?，治療高血壓應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的藥物，優(yōu)選長(zhǎng)效藥物，并根據(jù)治療效果隨時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)，患者應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，并遵醫(yī)囑定期復(fù)診。在治療合并癥高血壓時(shí)，首選A和B的小劑量聯(lián)用，以避免低血壓的出現(xiàn)。如果血壓仍未達(dá)標(biāo)，則可以加量，并考慮加用長(zhǎng)效C或D（包括螺內(nèi)酯）。對(duì)于合并心絞痛的患者，可以選擇B或A或C，并可以聯(lián)用，如果血壓仍未達(dá)標(biāo)，則可以加用D。對(duì)于合并心力衰竭的患者，建議使用A和B的小劑量聯(lián)用，如果出現(xiàn)鈉水潴留，則可以加用D，并選擇袢利尿劑并補(bǔ)鉀，如果仍無(wú)法控制，則可以考慮加用C（限氨氯地平、非洛地平）。對(duì)于合并腦卒中的患者，可以選擇C、A或D，并可以聯(lián)合使用。對(duì)于合并糖尿病和慢性腎臟疾病的患者，首選A，并可以加用C或D。對(duì)于合并外周動(dòng)脈粥樣硬化病的患者，可以選擇C、A、D或B，單藥無(wú)效時(shí)可以聯(lián)合使用，但要注意慎用非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾。每次調(diào)整藥物種類(lèi)或劑量后建議觀(guān)察2~4周，評(píng)價(jià)藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。不宜聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB。對(duì)于已患心血管疾病患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者，建議服用小劑量阿司匹林，并長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物，必要時(shí)加用其他降脂藥物，使LDL-C降至1.8mmol/L以下。對(duì)于無(wú)上述心血管疾病高血壓患者（心血管病一級(jí)預(yù)防），按照危險(xiǎn)程度不同，LDL-C降低的目標(biāo)值也不同。對(duì)于高血壓患者，根據(jù)年齡和其他相關(guān)疾病或情況，制定不同的降脂目標(biāo)。對(duì)于LDL-C≥3.4mmol/L（130mg/dl）的高血壓患者，建議服用他汀類(lèi)藥物將LDL-C降至3.4mmol/L（130mg/dl）以下。具體用藥舉例如下：辛伐他汀20~40mg，每晚1次；阿托伐他汀10~20mg，每日1次；瑞舒伐他汀5~10mg，每日1次。若LDL-C不達(dá)標(biāo)，可適當(dāng)增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀(guān)察3~6個(gè)月，如果LDL-C仍未能達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診治療。對(duì)于血壓≥180/110mmHg的緊急處理，如果不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀，可口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5~25mg，或酒石酸美托洛爾25mg口服，1小