醫(yī)院病歷書寫規(guī)范

醫(yī)院病歷書寫規(guī)范2015年7月4日病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范打印病歷使用A4紙張，字體、字號(hào)及排版采用醫(yī)院統(tǒng)一的格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?；疽蟛v書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。臨床病歷資料缺失或誤歸入單項(xiàng)否決復(fù)制病歷內(nèi)容出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤的單項(xiàng)否決非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字單項(xiàng)否決（電子病歷系統(tǒng)符合電子簽名管理要求的無需手工簽字）偽造、篡改病歷主要內(nèi)容的單項(xiàng)否決。一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。要求10項(xiàng)齊全、準(zhǔn)確、書寫規(guī)范。主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。主訴簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)出第一診斷；原則不用診斷名稱（病理確診、再入院除外）入院記錄現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史（心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)重要的疾病史）、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。體檢表項(xiàng)目填寫須完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，體表、腹內(nèi)腫塊、腫大肝脾應(yīng)圖示。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，包括與需鑒別診斷有關(guān)的體檢內(nèi)容。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r，包括與需鑒別診斷有關(guān)的體檢內(nèi)容。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間及檢查號(hào)。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診斷應(yīng)書寫準(zhǔn)確，避免使用不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱。修正、補(bǔ)充診斷，在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。主要診斷錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱）單項(xiàng)否決入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。不能完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內(nèi)容。首次病程記錄擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項(xiàng)否決日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容?；颊甙Y狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對(duì)性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。日常病程記錄按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。病情變化及時(shí)記錄。病危（重）應(yīng)及時(shí)通知家屬。重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及效果。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）單項(xiàng)否決

交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間（具體到分）及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄未在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，每周至少有2次查房記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和具體診療意見等。每周至少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄，對(duì)危重、疑難患者、搶救患者必須查房。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄單項(xiàng)否決有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。各種重要有創(chuàng)診斷治療措施應(yīng)有《知情同意書》，操作后應(yīng)有相關(guān)醫(yī)囑的記錄。有創(chuàng)操作缺知情同意書單項(xiàng)否決有創(chuàng)診療操作記錄術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。圍手術(shù)期相關(guān)記錄術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前需有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)除外）。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患方簽署具體意見并醫(yī)患雙方簽字等。內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話告知記錄。麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容完整，手術(shù)、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)并簽字。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、患者的生命體征、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后談話由患方、主刀或一助醫(yī)師簽名，術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。術(shù)后診療措施合理，并發(fā)癥處理及時(shí)，記錄完善；主刀醫(yī)師術(shù)后48小時(shí)內(nèi)完成查房（院外專家主刀可由一助代替）。符合圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則，依據(jù)充分，記錄完整，給藥方法及用藥時(shí)間正確。按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的單項(xiàng)否決缺術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決（到急診即手術(shù)的除外）缺手術(shù)知情同意書單項(xiàng)否決，無患方簽字視作缺失（下同）；麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄，任一項(xiàng)記錄單項(xiàng)否決；缺手術(shù)記錄、未在24小時(shí)內(nèi)完成、非主刀或一助書寫單項(xiàng)否決；術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意單項(xiàng)否決；缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話記錄單項(xiàng)否決；出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院藥物醫(yī)囑應(yīng)具體，注意事項(xiàng)應(yīng)有針對(duì)性。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。出院（死亡）記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。出院（死亡）記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決死亡病例討論未在1周內(nèi)完成單項(xiàng)否決出院（死亡）記錄輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。輸血必須有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）。輸血或使用血液制品24小時(shí)內(nèi)，病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括使用指征、血液制品種類及量、有無不良反應(yīng)等。輸血或使用血液制品后應(yīng)有效果評(píng)價(jià)。缺知情同意書單項(xiàng)否決無輸血前化驗(yàn)檢查單項(xiàng)否決輸血、血制品使用非患者本人簽署的醫(yī)療文書，須由患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的單項(xiàng)否決，授權(quán)書重大缺陷而無效的，視為缺失非手術(shù)患者72h內(nèi)知情告知記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。由于診斷未明、基礎(chǔ)疾病等原因入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天，須行知情告知記錄。缺知情告知記錄單項(xiàng)否決知情同意書知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險(xiǎn)。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案（說明主要缺點(diǎn)，利于知情選擇）。入院后診斷治療與病情有重大變化，應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危（重）者要及時(shí)發(fā)病危（重）通知，要有患方的簽字及時(shí)間。病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。缺相應(yīng)的知情同意書、無病危（重）通知單項(xiàng)否決自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或代理人簽署意見并簽字，患方拒絕簽字的要說明原因。缺知情同意單項(xiàng)否決非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的單項(xiàng)否決，授權(quán)書重大缺陷而無效的，視為缺失缺知情告知記錄單項(xiàng)否決缺相應(yīng)的知情同意書、無病危（重）通知單項(xiàng)否決申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。會(huì)診記錄住院48小時(shí)以上，有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，微創(chuàng)、?？剖中g(shù)等可視病情而定）。檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等完整無遺漏，整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。有醫(yī)囑缺報(bào)告單，應(yīng)在病程記錄中說明相關(guān)情況。對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）報(bào)告缺失單項(xiàng)否決住院期間輔助檢查醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間，并有醫(yī)師簽名。（使用工號(hào)密碼管理的醫(yī)囑系統(tǒng)無需手工簽名。）醫(yī)囑應(yīng)頂格書寫，不得空格，各行對(duì)齊；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫于第二行。醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用黑色水筆標(biāo)明“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”，在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過三張應(yīng)及時(shí)整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁(yè)上，應(yīng)視情況將上一頁(yè)剩下幾行放棄，空行應(yīng)用黑色水筆從左上到右下頂格劃一斜線，表示廢用。醫(yī)囑應(yīng)使用通用的藥品名稱，并注明劑型。醫(yī)囑單應(yīng)有執(zhí)業(yè)注冊(cè)在本院的醫(yī)務(wù)人員簽名。簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名；凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”；疾病編碼按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行；省五項(xiàng)填寫完整。年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示病案首頁(yè)職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261、4）要求填寫，共13種職業(yè)：11、國(guó)家公務(wù)員、13、專業(yè)技術(shù)人員、17、職員、21、企業(yè)管理人員、24、工人、27、農(nóng)民、31、學(xué)生、37、現(xiàn)役軍人、51、自由職業(yè)者、54、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70、無業(yè)人員、80、退（離）休人員、90、其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。主要診斷：指患者出院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。手術(shù)級(jí)別：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。切口愈合等級(jí)0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定運(yùn)行病歷體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、護(hù)理記錄、知情告知及談話記錄、會(huì)診單、?？圃u(píng)估記錄單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、首頁(yè)及其他歸檔病歷病歷首頁(yè)、質(zhì)控表單、入院記錄、病程記錄、知情告知及談話記錄、會(huì)診單、專科評(píng)估記錄單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、其它病歷排序運(yùn)行病歷排序分類內(nèi)容備注體溫單體溫單按時(shí)間順序倒排醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑各項(xiàng)分別按時(shí)間順序倒排臨時(shí)醫(yī)囑中醫(yī)處方?？茖ｍ?xiàng)治療醫(yī)囑單入院記錄入院記錄、入院時(shí)相關(guān)?？圃u(píng)估表（如有），再次入院記錄或24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或24小時(shí)內(nèi)死亡記錄

病程記錄首次病程錄

日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄（轉(zhuǎn)科、接科記錄）、階段小結(jié)、搶救記錄等按時(shí)間順序排列手術(shù)相關(guān)記錄與資料術(shù)前討論記錄（如有）有創(chuàng)診療相關(guān)資料參照本順序排列術(shù)前小結(jié)重大疑難手術(shù)審批記錄（如有）手術(shù)知情同意書手術(shù)植入材料收費(fèi)知情同意書麻醉知情同意書麻醉術(shù)前訪視單手術(shù)部位確認(rèn)圖表（如有）手術(shù)安全核查表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表手術(shù)清點(diǎn)記錄麻醉記錄單手術(shù)記錄單術(shù)中談話記錄（如有）麻醉術(shù)后觀察記錄(如在麻醉記錄單背面，此條忽略)手術(shù)室護(hù)理記錄單麻醉復(fù)蘇記錄手術(shù)室隨訪護(hù)理記錄單（如有）病程記錄術(shù)后首次病程錄術(shù)后談話記錄續(xù)日常病程記錄出院記錄（死亡記錄）死亡病例討論記錄/尸檢報(bào)告（如有）護(hù)理記錄護(hù)理入院評(píng)估單按時(shí)間順序護(hù)理記錄單（包括病重、病?；颊咦o(hù)理記錄）護(hù)理健康教育評(píng)價(jià)單（如有）住院患者健康問題表（如有）其他評(píng)估、記錄單及交接單知情告知及談話記錄授權(quán)書同一類目下同意書按時(shí)間排序輸血知情同意書（包括使用血液制品）特殊檢查、特殊治療知情同意書病情談話：病危（重）通知書、72小時(shí)談話記錄、自動(dòng)出院談話記錄等另立單頁(yè)的談話記錄其他由醫(yī)生簽署的知情同意書由護(hù)士簽署的知情同意書其他（1）單位介紹信及我院證明、各種審批備案單（2）含告知事項(xiàng)的檢查預(yù)約單會(huì)診單會(huì)診記錄單（中醫(yī)處方貼于中醫(yī)科會(huì)診單上）按會(huì)診時(shí)間順序排列專科評(píng)估、記錄單相關(guān)?？圃u(píng)估、記錄單按項(xiàng)目時(shí)間排列；同一項(xiàng)目多次記錄，歸類后按日期順序排列檢查檢驗(yàn)報(bào)告病理資料(1)病理報(bào)告單(2)免疫組化（包括術(shù)中冰凍快速診斷）

檢驗(yàn)報(bào)告按報(bào)告時(shí)間排列輔助檢查