糖尿病基礎(chǔ)課件

糖尿病

（diabetesmellitus）

第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院內(nèi)分泌科

張南雁1/122

定義：糖尿病（diabetesmellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所造成糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特性多病因性代謝性疾病。

臨床體現(xiàn)主要有口渴、多尿、視物含糊和體重減輕，長期發(fā)展可產(chǎn)生嚴重大血管和微血管并發(fā)癥，造成多種器官尤其是眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管出現(xiàn)功能異常甚至衰竭。病情嚴重或應激狀態(tài)時還可出現(xiàn)急性代謝紊亂如糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷等。2/122流行病學研究：

目前全球約有一億四千萬糖尿病患者，估計到2025年將達成三億人。

我國糖尿病患病率也逐年增加，1979年成人患病率不足1%

1994～1995年上升為2.5%

1996年升至3.21%。

我國目前約有糖尿病患者三千萬人。

3/122病因分型：世界衛(wèi)生組織（WHO）1980年公布、1985年修改糖尿病分型標準1997年美國糖尿病協(xié)會（ADA）、WHO重新審議新分型標準4/122糖尿病病因分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病5/1221型糖尿病

胰島

細胞破壞，一般造成胰島素絕對缺乏本身免疫性特發(fā)性6/1221型和2型糖尿病區(qū)分——1型特點

多數(shù)細胞介導本身免疫造成胰島

細胞破壞；血中可檢測到一種或多種胰島本身抗體；少數(shù)特發(fā)性者病因不明；有遺傳傾向，發(fā)病與HLA顯著有關(guān)；特發(fā)性者與HLA無關(guān)；可發(fā)生于任何年紀，但小朋友和青少年常見

；發(fā)病時體重多正?；蛳荩?/p>

大部分發(fā)病較急，遲緩發(fā)病型多見于成人，稱成人遲發(fā)型本身免疫性糖尿?。↙ADA）；有酮癥酸中毒傾向；

血中胰島素、C肽水平較低甚至測不到

；

患者生存需依賴外源胰島素。

7/122糖尿病病因分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病

8/1222型糖尿病

胰島素抵抗為主伴相對胰島素缺乏或胰島素分泌不足為主伴有或不伴有胰島素抵抗9/1221型和2型糖尿病區(qū)分——2型特點存在胰島素抵抗和相正確胰島素缺乏

有顯著遺傳傾向，目前遺傳方式尚不清楚多見于成年人，現(xiàn)發(fā)病年紀有提前傾向大多數(shù)患者體型肥胖，不肥胖者多有腹部脂肪增多（中心型肥胖）起病較遲緩無自發(fā)酮癥酸中毒，急性應激如感染等可引發(fā)酮癥酸中毒

血漿基礎(chǔ)胰島素水平正常或偏高

生存不依賴外源胰島素，早期用口服降糖藥有效10/122

糖尿病病因分型

1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病11/122其他特殊類型糖尿病遺傳性

細胞功能缺陷遺傳性胰島素作用缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥品或化學制劑所致感染少見免疫介導糖尿病其他有時伴有糖尿病遺傳綜合征

12/122特殊類型糖尿病β-細胞功能遺傳缺陷DM染色體20q，HNF4α(MODY1)染色體7p，葡萄糖激酶(MODY2)染色體12q，HNFlα(MODY3)染色體13，IPF-1(MODY4)染色體12q，HNFlβ(MODY5)染色體2q，BetaA2/NEUROD1(MODY6)線粒體tRNA3243A→G突變其他13/122特殊類型糖尿病胰島素作用遺傳缺陷：胰島素抵抗A型Rabson-Menudenhall綜合征妖精癥脂肪萎縮型DM其他14/122特殊類型糖尿病胰腺外分泌病：纖維鈣化型胰腺病胰腺炎外傷／胰腺切除腫瘤纖維囊腫血色病其他15/122特殊類型糖尿病內(nèi)分泌疾病Cushing’s綜合征肢端肥大癥嗜鉻細胞瘤胰升糖素瘤甲狀腺機能亢進生長抑素瘤其他16/122特殊類型糖尿病藥品或化學引發(fā)DM菸酸糖皮質(zhì)激素甲狀腺素α-腎上腺拮抗劑β-腎上腺拮抗劑噻嗪類利尿藥大倫汀PentamidineVacor(毒鼠藥)α-干擾素治療其他17/122特殊類型糖尿病傳染病先天性風疹巨細胞病毒感染腺病毒感染腮腺炎病毒感染其他

18/122特殊類型糖尿病不常見免疫介導型DM胰島素本身免疫綜合征(抗胰島素抗體)抗胰島素受體抗體Stiff-man綜合征其他19/122特殊類型糖尿病其他遺傳綜合征伴隨DM

Down’s綜合征Friedreich’s運動失調(diào)Huntington’s舞蹈癥Klinefelter’s綜合征Lawrence-Movn-Biedel綜合征擔心性肌萎縮血卟啉癥Prader-Willi綜合征Turner’s綜合征其他20/122糖尿病病因分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病21/122妊娠糖尿病 妊娠期間第一次發(fā)生或發(fā)覺糖耐量減低不排除糖耐量減低發(fā)生在妊娠前未被發(fā)覺也許孕前已知有糖尿病者不屬于妊娠糖尿病分娩后6周應反復一次口服葡萄糖糖耐量試驗22/122

臨床階段

病因類型正常血糖高血糖

正常糖耐量

糖耐量減低和/或空腹血糖異常糖尿病不需要需要胰島素需要胰島素胰島素控制血糖生存1型糖尿病本身免疫特發(fā)性

2型糖尿病*胰島素抵抗為主胰島素分泌不足為主

其他特殊類型*

妊娠糖尿病*

糖尿病臨床分期*少數(shù)情況下此類型患者（如Vacor中毒，妊娠時1型糖尿病）也許與要胰島素存活23/122病因與發(fā)病機理——1型糖尿病

（一）

遺傳原因單卵雙生子患1型糖尿病一致性大約50%，表白有遺傳原因參與。人組織相容性抗原（HLA）復合物是決定1型糖尿病遺傳易感性最主要原因，尤以HLA-DR、DQ位點最為主要。高危險等位基因:HLA-DR3、DR4、DR9以及HLA-DQA1*0301-DQB1*0302和DQA1*0501-DQB1*0201單倍體型，低危險等位基因：HLA-DR2、DR7和HLA-DQA1*0102-DQB1*0201單倍體型。HLADQA鏈52位為精氨酸時，1型糖尿病易感性增加(易感性基因)。HLADQB鏈57位為天門冬氨酸時，體現(xiàn)為對1型糖尿病抵抗性（保護性基因或抵抗基因）24/122病因與發(fā)病機理——1型糖尿病

（二）

環(huán)境原因

胰島

細胞破壞除與遺傳原因有關(guān)外，還與某些環(huán)境原因有關(guān)。目前對這些環(huán)境原因尚不完全清楚。25/122病因與發(fā)病機理——1型糖尿?。ㄈ?/p>

本身免疫

（1）體液免疫：約90%新發(fā)1型糖尿病患者血循環(huán)中存在多種胰島本身抗體，作為胰島

細胞損傷和本身免疫標志，對1型糖尿病預測和診斷有一定意義。如：

胰島細胞胞漿抗體（ICCA）、

胰島細胞表面抗體（ICSA）、

胰島素本身抗體（IAA）、

胰島細胞抗體（ICA）、

谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體

酪氨酸磷酸酶IA-2、IA-2

抗體等。

ICSA可抑制胰島

細胞功能，1型糖尿病發(fā)生也許與長期暴露于這種抗體有關(guān)。80%~90%新診斷1型糖尿病患者GAD抗體陽性，并且該抗體在臨床發(fā)病前幾年即可出現(xiàn)，也許是胰島

細胞破壞早期標志。

26/122病因與發(fā)病機理——1型糖尿病（三）

本身免疫（2）細胞免疫：新發(fā)病1型糖尿病胰島病理變化特性是胰島炎，在部分炎癥浸潤細胞及胰島

細胞表面可觀測到細胞激活標志，如HLADR抗原和HLAI類抗原異常體現(xiàn)。另外，在這些患者殺傷T淋巴細胞增加，CD+4/CD+8百分比增高。

27/122病因與發(fā)病機理——1型糖尿病28/122

病因與發(fā)病機理——2型糖尿病

㈠遺傳原因研究發(fā)覺單卵雙生子患2型糖尿病一致性達90%以上，并且2型糖尿病有顯著家族和種族聚集現(xiàn)象。但目前其確切遺傳病因尚不清楚。所明確是2型糖尿病發(fā)病有多種易感基因參與，分別作用于胰島素受體、受體后以及糖代謝中不一樣步驟。2型糖尿病與HLA無關(guān)聯(lián)。29/122病因與發(fā)病機理——2型糖尿病

㈡環(huán)境原因

2型糖尿病在發(fā)展中國家患病率一般較低，但同一種族移民后，伴隨生活方式當代化、都市化，糖尿病患病率也隨之顯著增高。高熱量飲食、靜息生活方式造成體重增加、肥胖則是發(fā)生2型糖尿病主要危險原因。30/122病因與發(fā)病機理——2型糖尿病

㈢胰島素抵抗胰島素抵抗就是組織對胰島素反應不敏感，這種異常以胰島素受體信號轉(zhuǎn)導障礙為主。其原因也許為遺傳原因和環(huán)境原因長期作用成果。

31/122病因與發(fā)病機理——2型糖尿病

（四）細胞功能異常胰島素分泌量異常：研究發(fā)覺2型糖尿病發(fā)生前第一相胰島素分泌延遲。胰島素原分泌增加：2型糖尿病時

細胞內(nèi)將胰島素原裂解為胰島素和C肽肽鏈內(nèi)切酶異常，造成胰島素原加工障礙，加重了高胰島素血癥。胰淀素分泌異常：2型糖尿病時

細胞可發(fā)生淀粉樣變，影響胰島素合成和分泌。胰淀素（amylin）與胰島淀粉樣變有關(guān)。2型糖尿病時胰淀素合成和分泌增加。

32/1222型糖尿病發(fā)病機理

33/122胰島素不足下列酶和蛋白質(zhì)受抑制，葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-—葡萄糖進入細胞障礙葡萄糖激酶↓糖原合成↓肝糖原合成酶↓

磷酸果糖激酶↓糖酵解↓丙酮酸激酶↓葡萄糖利用↓6磷酸葡萄糖酸脫氫酶↓磷酸戊糖通路↓6磷酸葡萄糖脫氫酶↓

丙酮酸脫氫酶系↓三羧酸循環(huán)↓血糖升高檸檬酸合成酶↓

胰島素不足下列酶活性升高

肝磷酸化酶↑糖原分解↑磷酸酶↑

肝糖生成及輸出↑果糖1，6-二磷酸酶↑丙酮酸羧化酶↑糖異生↑磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶↑

34/122病理生理

1型糖尿病時，胰島素絕對缺乏，造成一系列代謝紊亂。

碳水化合物代謝胰島素絕對缺乏，進入肌肉、脂肪細胞內(nèi)葡萄糖減少，糖原合成減少，糖異生增加；肝糖原分解加速，肝糖輸出增多。體內(nèi)葡萄糖利用減少，起源增加，因而發(fā)生高血糖。

35/122病理生理脂代謝脂肪合成減少、分解加速；酮體生成增多。

蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)合成代謝削弱，分解代謝加強，造成負氮平衡。成糖氨基酸（丙氨酸、甘氨酸、蘇氨酸和谷氨酸等）水平減少，提醒糖異生增強。36/122病理生理2型糖尿病病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗和胰島素分泌障礙，所造成代謝紊亂與1型糖尿病相同，但一般程度較輕，癥狀也較輕，部分患者甚至無代謝紊亂癥狀。有些患者僅體現(xiàn)為餐后高血糖。而有一部分患者其餐后胰島素分泌連續(xù)增加，3~5小時后血漿胰島素水平仍較高，與血糖水平不一樣步，則可引發(fā)反應性低血糖。另外，血中葡萄糖和脂肪水平增高對胰腺

細胞可產(chǎn)生“葡萄糖毒性”和“脂毒性”，使

細胞分泌功能深入惡化。游離脂肪酸可加重胰島素抵抗，從而造成惡性循環(huán)。37/122臨床體現(xiàn)及并發(fā)癥一、一般體現(xiàn)多飲、多尿、多食和體重減輕——“三多一少”癥狀。

1型糖尿病起病急，病情較重。2型糖尿病起病相對遲緩，病情較輕感染

皮膚感染：如體癬、足癬合并細菌感染及癤癰等；

肺結(jié)核：糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)病率較正常人高3~5倍。

泌尿生殖系感染：以腎盂腎炎、膀胱炎為多見泌尿系感染常反復發(fā)作。女性患者易合并真菌性陰道炎和巴氏腺炎，出現(xiàn)外陰瘙癢，白帶過多癥狀。38/122慢性并發(fā)癥（一）

糖尿病心血管并發(fā)癥大、中動脈粥樣硬化：主要侵犯冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈和肢體動脈，引發(fā)冠心病、腦梗塞、腎動脈硬化和肢體動脈硬化等。冠心病和腦血管意外是2型糖尿病患者主要致死原因，約70%糖尿病患者死于該并發(fā)癥。糖尿病患者發(fā)生心梗時常為無痛性心肌梗塞肢體動脈粥樣硬化常下列肢動脈受累為主，體現(xiàn)為下肢疼痛、皮溫減少、感覺異常和間歇性跛行，嚴重者可出現(xiàn)肢體壞疽。心臟微血管病變及心肌代謝紊亂：心肌廣泛灶性壞死——糖尿病心肌病，可致心衰、心律失常、心源性休克、猝死。39/122慢性并發(fā)癥（二）糖尿病腎病

又稱糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見微血管并發(fā)癥之一。較多見于1型糖尿病，為1型糖尿病主要死亡原因；在2型糖尿病死亡原因中列心腦血管病之后。

按疾病發(fā)展過程糖尿病腎病可分五期：40/122慢性并發(fā)癥（二）糖尿病腎病I期腎臟增大，腎小球率過濾（GFR）增高，多超出正常40%。此期腎臟構(gòu)造和功能無變化；Ⅱ期運動后微量蛋白尿（尿白蛋白排泄率20~200μg/min或尿白蛋白排泄量30~300mg/24h），休息后好轉(zhuǎn)。GFR仍高，腎小球毛細血管基底膜增厚；Ⅲ期連續(xù)微量白蛋白尿，GFR開始下降接近正?；蚵愿撸Ｒ?guī)尿蛋白檢查仍陰性；Ⅳ期出現(xiàn)臨床白蛋白尿，尿白蛋白排泄量>300mg/24h，或尿蛋白>0.5g/24h。呈進行增加，可伴有浮腫和高血壓；V期終末期糖尿病腎病，出現(xiàn)尿毒癥臨床體現(xiàn)。41/122慢性并發(fā)癥（三）糖尿病眼病

主要有糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體炎和屈光不正等。

視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見微血管病變，也是成人非創(chuàng)傷性致盲主要原因?？煞譃閮纱箢悾?/p>

42/122慢性并發(fā)癥（三）糖尿病眼病1、非增殖性（又稱單純性或背景性）：體現(xiàn)為毛細血管通透性增加，靜脈擴張扭曲，微血管瘤形成。尚可見到出血、水腫，硬性滲出，脂質(zhì)沉著，軟性棉絮樣滲出等。2、增殖性：新生血管出現(xiàn)是增殖性視網(wǎng)膜病變標志。新生血管可造成房水引流障礙造成青光眼，且新生血管侵入玻璃體內(nèi)易破裂出血，產(chǎn)生膜樣機化，纖維組織牽拉可致視網(wǎng)膜剝離，造成失明。43/122慢性并發(fā)癥（四）糖尿病神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)病變最為常見，起病遲緩，下肢較上肢為重。早期多無癥狀，僅體現(xiàn)為電生理變化。后來逐漸出現(xiàn)感覺障礙，感覺過敏或感覺遲鈍和/或痛覺異常，夜間和寒冷時加重。感覺異常分布如襪套或手套狀。患者感覺患處麻木，針刺、燒灼或電擊樣疼痛。感覺遲鈍常造成創(chuàng)傷或灼傷。檢查可發(fā)覺早期腱反射亢進，后期削弱甚至腱反射消失，震動覺削弱或消失，觸、溫覺也有不一樣程度減少。44/122慢性并發(fā)癥（四）糖尿病神經(jīng)病變運動神經(jīng)：受累神經(jīng)病變后期出現(xiàn)體現(xiàn)，肌張力低，肌力削弱，肌萎縮以致癱瘓。顱神經(jīng)動眼神經(jīng)麻痹較常見，其次為外展神經(jīng)麻痹。

45/122慢性并發(fā)癥（四）糖尿病神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變

瞳孔異常：瞳孔對光反射消失、縮小或不規(guī)則，而調(diào)整反射正常。

泌汗異常：上身多汗，下身少汗。

消化道異常：胃排空延遲，頑固性腹瀉或便秘，或出現(xiàn)腹瀉便秘交替現(xiàn)象。

膀胱功能異常：早期體現(xiàn)為尿流無力、排尿困難，后期膀胱麻痹，膀胱尿殘余量增加，尿失禁和尿潴留。

心血管系統(tǒng)：可出現(xiàn)正常呼吸性心律不齊消失和連續(xù)心動過速，尚可出現(xiàn)體位性低血壓。另外由于交感神經(jīng)張力減少，患者不能感知低血糖發(fā)生。

46/122（五）糖尿病皮膚病變

多發(fā)生于四肢，下列肢多見。有糖尿病性水泡、脛骨前褐色斑等。糖尿病性潮紅也較常見，為彌漫性淡紅色斑，可發(fā)生于顏面和手足。皮膚血管異常可致皮下出血、瘀斑、紫紺甚至潰瘍形成，潰瘍易合并感染，常遷延不愈。

47/122慢性并發(fā)癥（六）糖尿病勃起功能障礙

在糖尿病患者勃起功能障礙患病率約為23%~75%，是非糖尿病人群7倍。其發(fā)病與糖尿病引發(fā)血管和神經(jīng)病變有關(guān)。48/122試驗室檢查一、

尿糖、尿酮體測定

尿糖監(jiān)測受到腎糖閾變化影響，臨床應用時僅作為參照。機體代謝紊亂嚴重時尿酮測定常呈陽性反應，新發(fā)糖尿病患者尿酮陽性提醒1型糖尿病也許性較大。

49/122試驗室檢查二、血糖測定是糖尿病診斷主要根據(jù)，也是評價療效主要指標。目前多采取葡萄糖氧化酶法測定。WHO和ADA定義正?？崭寡撬绞?lt;6.1mmol/l(110mg/dl)。50/122試驗室檢查三、

葡萄糖耐量試驗血糖升高又未達糖尿病診斷標準者，應行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。

辦法：將75克（小朋友按每千克體重1.75克,，總量不超出75克）葡萄糖粉溶于250~300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，自服第一口開始計時。分別測定服糖前、服糖后1、2小時血糖。下列情況不宜行OGTT：1、空腹高血糖，2、急癥住院患者或不能活動者。另外，某些藥品如利尿劑、

-受體阻滯劑等對OGTT成果有一定影響。51/122試驗室檢查四、

糖化血紅蛋白及果糖胺測定

蛋白質(zhì)在葡萄糖環(huán)境下可發(fā)生非酶糖化，屬不可逆反應，稱為蛋白質(zhì)糖化。糖化血紅蛋白——血紅蛋白糖化后產(chǎn)物，其量與血糖濃度呈正有關(guān)。糖化血紅蛋白可反應近4~12周內(nèi)血糖平均水平。HbA1c是糖化血紅蛋白主要成份，臨床上通過檢測HbA1c來評價治療效果。果糖胺——血漿白蛋白非酶糖化后產(chǎn)物，可反應近2~3周內(nèi)血糖平均水平。52/122試驗室檢查五、胰島素、C肽測定放射免疫辦法（RIA）測定是免疫原性胰島素（IRI）具有胰島素、胰島素原（約占12~20%）等成份。1型糖尿病患者血漿IRI低于正常，有時甚至測不出。2型糖尿病患者血漿IRI濃度正常甚至偏高，部分患者偏低。C肽測定較胰島素更能精確反應胰島

細胞功能，并不受外源胰島素影響。

胰島素、C肽釋放試驗：在OGTT同步可測定血漿胰島素和C肽對葡萄糖刺激反應，以評價胰島

細胞儲藏功能。正常人服糖后30~60分鐘血漿IRI達高峰為基礎(chǔ)值5~10倍，C肽升高5~6倍，2、3個小時后恢復正常。1型糖尿病患者其葡萄糖刺激胰島素、C肽釋放曲線低平；2型患者胰島素、C肽高峰延遲。

53/122試驗室檢查六、本身抗體測定測定血中GAD抗體、ICA、IAA等胰島本身抗體。1型糖尿病多為陽性，且滴度較高。2型糖尿病陽性率低。上述抗體聯(lián)合檢測對1、2型糖尿病鑒別有一定參照價值。

54/122試驗室檢查七、其他糖尿病患者常有高甘油三酯或/和高膽固醇血癥。糖尿病腎病早期有微量白蛋白尿?？蛇M行相關(guān)項目檢測。55/122糖尿病及其他高血糖狀態(tài)診斷標準

*除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或顯著癥狀，不然應在另一日反復試驗以確認符合診斷標準。葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖。**隨機是指任何時候無須考慮與進餐關(guān)系?？崭怪笩o能量攝入最少8小時。***注意隨機血糖不能用于診斷IFG和IGT。

糖尿病*1.

有糖尿病癥狀和隨機**血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl（11.1mmol/l）。2.

空腹**血糖≥126mg/dl（7.0mmol/l）?；蛘?.

OGTT時2小時血糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。空腹血糖異常（IFG）***110mg/dl（6.1mmol/l）≤空腹血糖<126mg/dl（7.0mmol/l）餐后2小時血糖<140mg/dl（7.8mmol/l）糖耐量低減（IGT）***空腹血糖<126mg/dl（7.0mmol/l）140mg/dl（7.8mmol/l）≤OGTT時2小時血糖<200mg/dl（11.1mmol/l）56/122糖尿病分型診斷中、重度酮尿是1型糖尿病特性，但有時臨床上對首診病例分型存在一定困難，在這種情況下，一般先做臨時性分型，然后根據(jù)患者對治療反應再重新評價。57/122一般<30歲起病急中、重度癥狀顯著體重減輕消瘦尿酮陽性或酮癥酸中毒空腹或餐后C肽水平低存在免疫標識物（GAD抗體、ICA等）

是否1型糖尿病2型糖尿病圖糖尿病分型診斷58/122糖尿病治療一、

治療標準及目標

目前尚缺乏有效病因治療措施。治療目標嚴格控制高血糖，糾正肥胖、高血脂和高血壓等，減輕胰島素抵抗，促進胰島

細胞功能恢復，防治并發(fā)癥，確保小朋友正常生長發(fā)育，提升生活質(zhì)量，減少病死率。標準長期綜合治療，治療個體化?；颊邞m時監(jiān)測血糖，2~3個月復查一次HbA1C，并據(jù)此及時調(diào)整改療方案。每年全面復查1~2次，理解心、腎、神經(jīng)和眼底情況，方便及時發(fā)覺慢性并發(fā)癥，早期治療。59/122

指標單位良好一般不良

空腹血漿葡萄糖mmol/l4.4~6.1≤7.0＞7.0餐后血漿葡萄糖mmol/l4.4~8.0≤10.0＞10.0糖化血紅蛋白%＜6.26.2~8.0＞8.0血壓(收縮壓/舒張壓)mmHg＜130/80>130/80~<160/95>160/95體重指數(shù)**男Kg/m2＜25＜27≥27（BMI）女＜24＜26≥26總膽固醇mmol/l＜4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白膽固醇mmol/l＞1.11.1~0.9＜0.9甘油三酯mmol/l＜1.5＜2.2≥2.2低密度脂蛋白膽固醇計算*＜2.52.5~4.4＜4.5*低密度脂蛋白膽固醇mg/dL=總膽固醇

甘油三酯/5高密度脂蛋白膽固醇mmol/L=總膽固醇

甘油三酯/2.2高密度脂蛋白膽固醇**BMI=體重（kg）/[身高（m）]2

糖尿病控制目標（亞太地域糖尿病政策組）

60/122糖尿病治療

綜合治療措施：飲食療法運動療法藥品療法糖尿病教育糖尿病自我監(jiān)測和自我保護61/122糖尿病治療一、

糖尿病教育及自我監(jiān)測

對糖尿病患者及其親屬教育是必不可少。糖尿病患者應理解糖尿病性質(zhì)，糖尿病癥狀，并發(fā)癥危險性，綜合治療和個體化治療以及定期醫(yī)院檢查主要性以及使用降血糖藥品注意事項。學會血糖、尿糖自我監(jiān)測及其成果判斷和所需采取措施，如何應付患其他疾病、低血糖和外科手術(shù)等情況。應注意到尿糖測定不能警示即將發(fā)生低血糖。在腎糖閾升高或減少時尿糖測定參照價值不大。62/122二、糖尿病飲食治療飲食治療是治療糖尿病基礎(chǔ)措施。飲食治療標準是飲食中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)百分比應合適并且必須有足夠維生素、礦物質(zhì)、微量元素和膳食纖維。飲食治療目標

1．維持標準體重2．糾正代謝紊亂3．減輕胰島負擔4．利于降糖藥品使用

63/122糖尿病飲食治療⒈計算標準體重：標準體重（kg）=身高（cm）－105。⒉根據(jù)工作性質(zhì)和生活習慣估計每日所需總熱量成人休息者每日每千克標準體重給予熱量105~126kJ（25~30kcal），輕體力勞動者126~146kJ（30~35kcal），中度體力勞動者146~167kJ（35~40kcal），重體力勞動者167kJ（40kcal）以上。小朋友應按要求營養(yǎng)需要給與；青少年、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者，伴有消耗性疾病者應酌情增加，肥胖者（BMI＞25或超出標準體重20%以上）酌減，使患者體重下降到標準體重±5%。64/122糖尿病飲食治療⒊合理分派食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)百分比：碳水化合物約占總熱量55%~65%，主要應為復合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素碳水化合物，可通過每天攝入某些蔬菜、雜糧和全麥食品而不是精巧碳水化合物來達成此要求。脂肪占飲食總熱量25%~30%，其中不到1/3熱量來自飽和脂肪，并要達成單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸間平衡。蛋白質(zhì)不多于總熱量15%，其中動物蛋白質(zhì)提供熱量應占1/3以上，以確保必須氨基酸攝入。65/122糖尿病飲食治療⒋三餐分派：每日三餐熱量分派大體是1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，也可按四餐分派1/7、2/7、2/7、2/7。并按患者生活習慣和血糖控制情況進行調(diào)整。在部分較難控制1型糖尿病，必要時可少許多餐。66/122計算辦法舉例患者為身高175cm輕體力活動者，體重75kg，無并發(fā)癥，抱負體重約70kg總熱量=70kg×30Kcal=2100Kcal每日蛋白質(zhì)=70kg×1g/kg=70g每日脂肪量=70kg×0.8g/kg=56g≈60g蛋白質(zhì)和脂肪提供熱量=70g×4+60g×9=820Kcal總熱量2100-820=1280Kcal1280Kcal相稱于1280÷4=320g碳水化合物R：總熱量2100Kcal其中蛋白質(zhì)70g脂肪60g碳水化合物320g按1/3，1/3，1/3分派67/122三、糖尿病運動（一）運動長處1．增強對胰島素敏感性2．有助于控制血糖3．改善脂代謝4．有助于控制體重5．改善心肺功能，促進全身代謝6．改善糖耐量68/122（二）運動潛在副作用

1．增加心臟負擔

2．加重并發(fā)癥：眼底出血、腎病、血壓高、糖尿病足、神經(jīng)病變

3．加重酮癥

4．產(chǎn)生低血糖69/122（三）不宜運動者1.病情控制不佳，血糖很高（血糖＞16.7mmol/L），或波動顯著病人。尤其是嚴重1型糖尿病病人。2.有急性并發(fā)癥病人，如嚴重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。3.有嚴重慢性并發(fā)癥病人，如心、肝、腎功能衰竭，嚴重視網(wǎng)膜病變、嚴重下肢大血管病變、自主神經(jīng)病變、嚴重高血壓。4.輕度活動即發(fā)生心絞痛，新發(fā)生心機梗死（4周內(nèi)）。5.肺心病引發(fā)嚴重換氣障礙。70/122（四）.運動時間選擇①飯后1～2h，尤其早餐后；②胰島素口服降糖藥作用最強時不運動；③胰島素注射部位與運動；④早飯前運動：注意根據(jù)血糖調(diào)整進食血糖>6.6mmol/L，可進行運動；血糖6.0mmol/L左右，應先進食10～15g碳水化合物，再運動；血糖<5.6mmol/L則需進食30g碳水化合物。忌服藥或注射胰島素后先運動然后再進食。71/122糖尿病口服藥品治療72/122口服降糖藥分類

磺脲類藥品雙胍類藥品葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類非磺脲類促胰島素分泌劑：諾和龍73/122磺脲類分類第一代磺脲類甲磺丁脲(Tolbutamide)氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲類格列苯脲(Glibenclamide)格列奇特(Gliclazide)格列吡嗪(Glipizide)格列喹酮(Gliquidone)第三代磺脲類格列美脲（Glimepiride）74/122磺脲類藥品通過作用于胰島

細胞表面磺脲類受體，使得

細胞膜上ATP敏感鉀離子通道關(guān)閉，鈣離子通道開放，細胞外鈣內(nèi)流，刺激

細胞釋放胰島素而發(fā)揮降血糖作用適用于有一定

細胞功能，且經(jīng)飲食治療尚不能達成滿意控制2型糖尿病患者。酮癥酸中毒，有感染、手術(shù)等應激情況，嚴重肝、腎功能不全以及妊娠糖尿病不宜用磺脲類藥品。

副作用

低血糖癥

嚴重者可致昏迷；

消化道反應，肝功能異常少見；

體重增加；

皮膚過敏反應；血細胞減少少見。75/122磺脲類藥品藥代動力學76/122磺脲類藥品失效

失效種類：

原發(fā)失效：足量用藥一月以上，F(xiàn)BS>11.1mmol／Ｌ者。

繼發(fā)失效：治療開始一種月至一年有效，后來療效下降，

最后因血糖過高而被迫改用或加用胰島素者。

77/122磺脲類藥品失效繼發(fā)失效也許機理：

胰島β細胞損害，功能衰竭；

胰島素抵抗；

磺脲類藥品抗體產(chǎn)生；

適用升糖藥品。

繼發(fā)失效處理：

–

排除飲食及體力活動原因；

–

改善用藥辦法；

–

適用其他降糖藥或胰島素。78/122口服降糖藥分類磺脲類藥品雙胍類藥品葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類非磺脲類促胰島素分泌劑：諾和龍79/122雙胍類藥品

作用機制

?

抑制食欲及腸壁對葡萄糖吸取，故可減肥。

?

加強外周組織攝取葡萄糖，促進細胞對葡萄糖無氧酵解，抑制組織呼吸，使乳酸生成增多。

?

抑制肝腎糖原異生。

?

不刺激胰島素分泌，但能增強胰島素與其受體結(jié)合及作用。

?

降脂作用：降總膽固醇、甘油三酯、LDL、VLDL，升高HDL。

種類：

?

苯乙雙胍：商品名包括降糖靈、DBI。

?

二甲雙胍：商品名包括降糖片、美迪康、迪化糖錠、格華止等。

80/122雙胍類藥品藥代動力學主要從小腸吸取中位達峰時間為2小時平均血漿藥品清除半衰期為4小時服用24h后以原形90%從腎臟中清除空腹狀態(tài)下口服0.5g絕對生物利用度為50-60%81/122適應癥

?

2型糖尿病患者，尤其是肥胖者首選。

?

1型糖尿病用胰島素治療時，與雙胍類適用可減少胰島素用量，使某些病情不穩(wěn)定病人病情趨于穩(wěn)定。

?

1型糖尿病患者經(jīng)飲食加磺脲類藥品治療后，病情仍然控制不滿意，可加用雙胍類藥品。

禁忌癥及相對禁忌癥

?

同磺脲類藥品。

?

心力衰竭、肝硬化、嗜酒者、

腎功能衰竭及慢性嚴重肺疾患者禁用雙胍類藥品。

毒副作用

?

消化道反應：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。

?

大劑量降糖靈時，易發(fā)生乳酸酸中毒。82/122口服降糖藥分類磺脲類藥品雙胍類藥品葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類非磺脲類促胰島素分泌劑：諾和龍83/122α－葡萄糖苷酶抑制劑國內(nèi)目前用是Acarbose（拜糖平）。

１.降糖機制：

在腸內(nèi)吸取很少，在小腸刷狀緣競爭性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、和麥芽糖酶活性，制止葡萄糖自多糖鏈或雙糖斷裂，延緩糖類吸取，主要減少餐后血糖，緩和餐后高胰島素血癥。

２.劑量:每片50mg,每日三次,每次１～２片,餐時嚼服。

３.用藥注意事項：

(1)可有消化道副作用；

(2)糾正低血糖時應口服或靜脈注射葡萄糖；

(3)18歲下列者、妊娠及哺乳者禁用。

84/122口服降糖藥分類磺脲類藥品雙胍類藥品葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類非磺脲類促胰島素分泌劑：諾和龍85/122噻唑烷二酮類(thiazolidinedione，TD)羅格列酮(rosiglitazone)吡格列酮(pioglitazone)構(gòu)造類似，都有一種thiazolidine-2，4-dione構(gòu)造藥理作用相同，都能糾正IR狀態(tài)，減少FPG及OGTT曲線下面積86/122

噻唑烷二酮

作用機制為直接減少胰島素抵抗一類藥經(jīng)動物糖尿病模型及離體肝、肌、脂細胞株研究證明能提升肌、脂細胞葡萄糖攝取及利用，抑制肝葡萄糖輸出作用機理：激活過氧化物酶增殖活化因子受體γ(PPAR-γ)抑制腫瘤壞死因子α(TNF-α)、瘦素體現(xiàn)等加強GLUT-4、脂蛋白脂酶體現(xiàn)PPAR-γ屬核受體超家族，在哺乳類脂肪組織中高體現(xiàn)，可調(diào)整多種受胰島素調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄及胰島素介導外周組織葡萄糖攝取87/122噻唑烷二酮對2型糖尿病病人β細胞影響不促進胰島素分泌餐后胰島素、C肽、胰島素原下降對2型糖尿病糖代謝影響空腹、餐后血糖、HbAlc皆下降、單獨應用作用略低于SU、二甲雙胍與二甲雙胍、SU適用可加強降血糖作用與胰島素適用可減少血糖，減少胰島素用量單獨應用，甚少引發(fā)低血糖(＜2％)88/122噻唑烷二酮類藥品降糖外作用改善脂相，減少FFA，減少非脂化脂酸，減少LDL-C，使TG減少20％，HDL-C升高10％，對TG無影響Ins水平下降23～34%，胰島素原亦下降，Ins敏感性上升減少血壓無體重增加尚未發(fā)覺繼發(fā)失效89/122口服降糖藥分類磺脲類藥品雙胍類藥品葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類非磺脲類促胰島素分泌劑：諾和龍90/122諾和龍?

(瑞格列奈)化學構(gòu)造

化學名稱：(S)-2乙氧基-4(2[[3-甲基-1-[2-(1-吡啶基)苯基]-丁烷基]-胺基]-2氧乙基]苯甲酸

CH2CH3CH3CH2CHHCH2OHCH3COOONHNCC91/122去極化Ca++K+K+關(guān)閉ATPADP諾和龍結(jié)合位點Ca++磺脲類降糖藥品結(jié)合位點諾和龍?結(jié)合位點磺脲類降糖藥品Fuhlendorff,Diabetes1998;4792/122諾和龍藥代動力學服藥后時間(分鐘)0100200諾

和

龍

濃

度

(mg/l)252015105030040093/122諾和龍?臨床安全性及耐受性

92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用無肝毒性作用，胃腸道反應罕見餐時服藥，依從型好，不易發(fā)生低血糖不加速B細胞功能衰竭94/122口服降糖藥聯(lián)適用藥磺脲類+雙胍類磺脲類+糖苷酶抑制劑磺脲類+噻唑烷二酮類雙胍類+糖苷酶抑制劑雙胍類+噻唑烷二酮類糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類雙胍類+糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類磺脲類+糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類磺脲類+雙胍類+糖苷酶抑制劑磺脲類+雙胍類+糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類95/122胰島素治療

適應證

1型糖尿病，糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等，急性應激如嚴重感染、手術(shù)外傷等，糖尿病嚴重慢性并發(fā)癥，某些其他特殊類型糖尿病如感染所致糖尿病、胰腺外分泌疾病所致糖尿病等，妊娠糖尿病，飲食和OHA控制不佳2型糖尿?。òɑ请孱愒l(fā)失效和繼發(fā)失效），嚴重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病等。顯著消瘦者96/122胰島素制劑和作用時間97/122胰島素制劑按合成途徑不一樣分為動物胰島素、半合成人胰島素、基因工程重組人胰島素胰島素類似物（如lispro，將B鏈28和29位氨基酸交換）。目前為方便臨床使用尚有預先將短效和中效按不一樣百分比混合預混型胰島素。98/122胰島素制劑我國常用胰島素劑型有U40和U100兩種，即每毫升溶液分別含胰島素40和100單位。胰島素保存時應注意避免冰凍、溫度過高或過低以及劇烈振蕩。將兩種不一樣作用類別胰島素混合時，應先抽取短效再抽長期有效胰島素。使用一般注射器抽取胰島素時須注意單位換算。胰島素注射部位應選擇皮下組織豐富處，如腹壁、上臂外側(cè)、股部前及外側(cè)和臀部，并注意每次注射時應變換注射部位。目前已有專用胰島素注射器及胰島素注射筆供應，從而提升了劑量精確性也方便了使用。99/122胰島素臨床應用有多種胰島素治療方案可供選擇這些方案盡可能模擬生理狀態(tài)下胰島素分泌：基礎(chǔ)分泌和餐時分泌。如三餐前使用短效胰島素加睡前中效胰島素方案中，餐前短效胰島素模擬餐時分泌而中效胰島素模擬基礎(chǔ)分泌。詳細選擇時應根據(jù)個體化標準，考慮病情、

細胞殘余情況、患者依從性和經(jīng)濟情況等。100/1221型糖尿病胰島素治療一日3次胰島素治療：是指三餐前注射短效胰島素，一日4次胰島素治療：除三餐前注射短效胰島素外，睡前注射一次中效胰島素。每日胰島素劑量視病情和血糖情況而定，并根據(jù)血糖變化調(diào)整。每日注射3次短效胰島素者，早餐前胰島素用量最大，晚餐前用量次之，午餐前用量最少。病情較輕患者可用中效和短效混合制劑（中效與短效胰島素百分比為2:1）或預混制劑。每天注射2次時早餐前胰島素用量約為全天量2/3，晚餐前為1/3。101/1221型糖尿病胰島素治療黎明現(xiàn)象:由于清晨皮質(zhì)激素等胰島素拮抗激素分泌增多，血糖易升高，此時胰島素需要量較大。

Somogyi現(xiàn)象:有時清晨高血糖是由于晚餐或睡前胰島素過量，夜間發(fā)生低血糖反應，隨后發(fā)生反應性高血糖所致。測定凌晨0、2、4點血糖可鑒別這兩種現(xiàn)象。蜜月期：初發(fā)1型糖尿病患者胰島素治療2~4周后，多數(shù)患者出現(xiàn)緩和期，此時胰島素需要量較少，少數(shù)患者甚至可短期停用。102/1222型糖尿病胰島素治療磺脲類繼發(fā)失效患者使用胰島素標準可先在繼續(xù)口服降糖藥基礎(chǔ)上，睡前使用一次中效或長期有效胰島素。可選擇早晚餐前各注射一次中效和短效混合制劑。中效和短效百分比個體差異較大，中效50%~80%，短效20%~50%。胰島功能很差者，同1型糖尿病。103/122胰島素副作用1、低血糖：是胰島素治療常見副作用，多與胰島素劑量不合適，飲食、運動配合不當或長期注射胰島素體內(nèi)產(chǎn)生胰島素抗體有關(guān)。2、皮下脂肪營養(yǎng)不良：有肥大性及萎縮性兩種。與同一部位數(shù)次反復注射和胰島素制劑中雜質(zhì)有關(guān)，可用人胰島素等單組分胰島素治療。3、胰島素過敏：少數(shù)病人有過敏反應，體現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、支氣管痙攣及過敏性休克等。也許與制劑中雜質(zhì)及魚精蛋白有關(guān)，應換用高純度胰島素并對癥處理，必要時行脫敏治療。4、屈光不正：與胰島素治療后血糖變化，造成晶體和玻璃體滲入壓變化有關(guān)，屬一過性，血糖平穩(wěn)后可消失。5、胰島素浮腫：胰島素治療使高血糖得到控制后，患者出現(xiàn)浮腫，也許與胰島素促進腎小管重吸取鈉有關(guān)。6、體重增加：2型糖尿病患者胰島素治療后容易出現(xiàn)體重增加，在部分患者能加重胰島素抵抗?？赏ㄟ^調(diào)整胰島素劑量、適用二甲雙胍、飲食控制和運動來預防。7、胰島素抗體：長期使用外源胰島素體內(nèi)會產(chǎn)生胰島素抗體，胰島素抗體與胰島素結(jié)合后使胰島素作用時間延長，并且胰島素與抗體解離后可造成低血糖。104/122糖尿病其他治療胰島素泵有皮下型和植入型兩種，能更加好地模擬生理狀態(tài)胰島素分泌，所不一樣是前者仍為皮下輸注胰島素。而后者是通過手術(shù)將泵植入腹壁，胰島素釋放入腹腔，通過門靜脈入肝臟，更符合生理。中醫(yī)藥治療部分中藥及中成藥有一定降血糖作用，如六味地黃丸等，輕癥患者可使用，也可配合其他降糖藥品使用。

105/122慢性并發(fā)癥預防和治療嚴格控制血糖以及高血壓、高血脂等，對糖尿病慢性并發(fā)癥有預防作用。預防和治療糖尿病神經(jīng)病變：可選用彌可保、愛維治等。針對醛糖還原酶在糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生中作用，可使用醛糖還原酶抑制劑，如用tolrestat等已取得了一定效果。106/122糖尿病急性并發(fā)癥107/122糖尿病酮癥酸中毒定義糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素拮抗激素分泌增加，脂肪分解加速，酮體生成增多所致。患者出現(xiàn)高血糖、高酮血癥和代謝性酸中度等臨床體現(xiàn)。多發(fā)生于1型糖尿病，在部分患者也許為首發(fā)癥狀。也可見于2型糖尿病和妊娠糖尿病。誘因:有感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食失調(diào)或胃腸疾患、手術(shù)、外傷等應激情況，其中感染是最常見和主要誘因。

108/122病理生理⒈高血糖、酸中毒⒉水、電解質(zhì)紊亂⒊組織缺氧⒋主要臟器功能衰竭109/122臨床體現(xiàn)早期:只體現(xiàn)為糖尿病原有癥狀加重，或兼有感染等誘因體現(xiàn)。

中期：深入發(fā)展可出現(xiàn)疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐、煩躁、口渴顯著，尿量顯著增多，呼吸深快，呼出氣中有爛蘋果味（丙酮）。部分患者可有腹痛，酷似急腹癥（又稱糖尿病酮癥酸中毒假性腹膜炎），應予鑒別。失水嚴重則出現(xiàn)尿量減少，皮膚粘膜干燥，彈性差，眼球下陷，血壓下降，四肢厥冷。

后期：中樞神經(jīng)受抑制，出現(xiàn)嗜睡、意識障礙甚至昏迷。

110/122試驗室檢查

⒈尿糖、尿酮體強陽性。腎功能異常時上述檢查可陰性。目前酮體測定試劑僅與乙酰乙酸起反應，當酮體以