重癥感染診斷要點(diǎn)

重癥感染診斷重點(diǎn)1整頓ppt第1頁(yè)感染與抗感染感染，即病原微生物以及寄生蟲(chóng)等侵入機(jī)體并生長(zhǎng)繁殖引發(fā)病理反應(yīng)及對(duì)機(jī)體造成損害；病原體由傳染源通過(guò)一定途徑侵入另一機(jī)體,即為感染傳輸。抗感染藥品是指用以治療病原體(病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、蠕蟲(chóng)等)所致感染多種藥品。目前部頒法令管理抗菌藥品是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原藥品，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和多種病毒所致感染性疾病藥品以及具有抗菌作用中藥制劑。2整頓ppt第2頁(yè)3整頓ppt第3頁(yè)4整頓ppt第4頁(yè)5整頓ppt第5頁(yè)6整頓ppt第6頁(yè)2.判斷是何種病原菌感染W(wǎng)BC總數(shù)正常，N%正常，CRP正常，高熱→病毒W(wǎng)BC總數(shù)正常，N%正常，CRP較高，發(fā)熱→非典型WBC總數(shù)很高/低，N%較高，高熱→陽(yáng)性菌WBC總數(shù)不很高，N%很高，發(fā)熱畏寒→陰性菌WBC總數(shù)較高，發(fā)熱顯著，ERS相對(duì)不高→腸桿菌WBC總數(shù)正常，N%較高，不發(fā)熱，ERS高→非發(fā)酵菌CRP高→局部細(xì)菌感染PCT高→細(xì)菌感染引發(fā)全身反應(yīng)............7整頓ppt第7頁(yè)8整頓ppt第8頁(yè)感染部位與類(lèi)型是初始經(jīng)驗(yàn)治療主要決定原因不需覆蓋銅綠假單胞菌者皮膚軟組織感染（包括糖尿病足感染）小區(qū)取得性肺炎小區(qū)起病腹腔內(nèi)感染小區(qū)取得性腦膜炎需覆蓋銅綠假單胞菌者呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎粒缺乏熱大部分不能明確病因危重感染9整頓ppt第9頁(yè)10整頓ppt第10頁(yè)11整頓ppt第11頁(yè)如何評(píng)定肺炎嚴(yán)重度肺炎嚴(yán)重度評(píng)定不能僅依靠這些類(lèi)型評(píng)分系統(tǒng)，臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷在病情輕重度評(píng)定中仍然是臨床管理基礎(chǔ)。評(píng)定病情時(shí)還需要考慮下列3個(gè)也許情況：1)重度膿毒癥發(fā)生;

2)急性呼吸衰竭發(fā)生;

3)代謝失調(diào)性并發(fā)癥發(fā)生12整頓ppt第12頁(yè)臨床常用評(píng)定肺炎病情評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)指南提議使用CURB-65評(píng)分作為判斷CAP患者是否需要住院治療標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2023;39(4):253-279.評(píng)分系統(tǒng)特點(diǎn)CURB-65評(píng)分簡(jiǎn)潔、敏感性高、易于臨床操作CRB-65評(píng)分適用于不方便進(jìn)行生化檢測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)PSI評(píng)分判斷患者是否需要住院敏感指標(biāo)，且特異性高評(píng)分復(fù)雜CURXO評(píng)分用于預(yù)測(cè)急診重癥CAP簡(jiǎn)單評(píng)分措施SMART-COP評(píng)分大于3分提醒患者需要呼吸監(jiān)護(hù)或循環(huán)支持治療也許性13整頓ppt第13頁(yè)P(yáng)SI和CURB-65，篩選重癥CAP常用辦法Martietal.CriticalCare2023,16:R14114整頓ppt第14頁(yè)器官功能障礙指標(biāo)（1）低血壓狀態(tài)BP<90mmHg，MAP<70mmHg；或成人BP下降值>40mmHg；心排指數(shù)（CI）<58.3Ls-1m-1或皮膚花斑；低氧血癥氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg；血清乳酸>3mmol/L；急性少尿尿量0.5ml?kg-1h-1，連續(xù)2小時(shí)以上；血肌酐增加≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）15整頓ppt第15頁(yè)器官功能障礙指標(biāo)（2）高膽紅素血癥總膽紅素>70μmol/L（4mg/dl）血小板減少和凝血譜<100×109/L；或凝血異常：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>60秒或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5腹脹腸鳴音減少，>連續(xù)時(shí)間24h意識(shí)狀態(tài)之格拉斯哥評(píng)分（GCS）：>14分16整頓ppt第16頁(yè)17整頓ppt第17頁(yè)18整頓ppt第18頁(yè)肺炎嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)

——指導(dǎo)選擇CAP治療場(chǎng)所POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2023;77:196-11患者年紀(jì)＜50歲無(wú)PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中體格檢查項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)分＜70II級(jí)評(píng)分＞130V級(jí)評(píng)分:70～91III級(jí)評(píng)分:91～130IV級(jí)I級(jí)門(mén)診治療留院觀測(cè)二十四小時(shí)住院(屬于重癥CAP情況)YesNo19整頓ppt第19頁(yè)20整頓ppt第20頁(yè)21整頓ppt第21頁(yè)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)

——指導(dǎo)選擇CAP治療場(chǎng)所0或1分2分3+分Confusion意識(shí)障礙*Urea

血尿素氮>7mmol/lRespiratory

Rate呼吸頻率≥30/minBloodpressure血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）年紀(jì)≥65

歲死亡風(fēng)險(xiǎn)低（1.5%）（n=324，死亡=5）中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（9.2%）（n=184，死亡=17）死亡風(fēng)險(xiǎn)高（22%）（n=210，死亡=47）也許適合進(jìn)行家庭治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療短期住院治療醫(yī)院-監(jiān)護(hù)門(mén)診治療考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療；尤其是CURB-65評(píng)分=4或5時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ICU治療評(píng)定LimWSetal.Thorax.2023;58:377-82.*：被定義為心理測(cè)評(píng)分≤8分，或出現(xiàn)新人物、地點(diǎn)或時(shí)間定向力障礙。22整頓ppt第22頁(yè)23整頓ppt第23頁(yè)24整頓ppt第24頁(yè)25整頓ppt第25頁(yè)26整頓ppt第26頁(yè)重癥肺炎并ARDS診斷由重癥肺炎造成ARDS，其臨床體現(xiàn)及胸片體現(xiàn)常與原發(fā)病重合，結(jié)識(shí)不足會(huì)延誤診治。下列幾點(diǎn)可作為早期診斷重癥肺炎合并ARDS線(xiàn)索：①重癥肺炎有顯著呼吸窘迫或呼吸窘迫逐漸加重；②經(jīng)吸氧、抗感染等綜合治療PaO2仍進(jìn)行性下降；③治療中肺部濕羅音增多，胸片上肺部浸潤(rùn)陰影迅速擴(kuò)大融合，除外肺部感染加重和心衰加重；④重癥肺炎合并多器官功能損傷。27整頓ppt第27頁(yè)28整頓ppt第28頁(yè)肺炎嚴(yán)重度遺傳易感性二分之一左右死于肺炎球菌肺炎病人是18~65歲沒(méi)有伴發(fā)病病人；同樣感染（如細(xì)菌性肺炎球菌肺炎）在不一樣病人卻有許多不一樣臨床體現(xiàn)與感染不良預(yù)后有關(guān)宿主反應(yīng)特殊編譯分為4類(lèi)：抗原識(shí)別、前炎癥反應(yīng)、抗炎癥反應(yīng)和效應(yīng)物機(jī)制在抗原識(shí)別、前炎癥和抗炎癥途徑上遺傳變異造成對(duì)特殊病原體臨床體現(xiàn)不一樣。此研究也許會(huì)造成大量新預(yù)防和治療伎倆出現(xiàn)還需要大量臨床和試驗(yàn)室研究，判定多態(tài)現(xiàn)象功能意義，尋找真正與臨床有關(guān)多態(tài)現(xiàn)象29整