醫(yī)學(xué)生畢業(yè)論文-完整病歷

畢業(yè)論文論文題目：完全病歷 年級(jí) 專業(yè)：口腔醫(yī)學(xué) 學(xué)生 指導(dǎo)老師姓名:畢業(yè)論文正文入院記錄:許杰伊出生地：湖南省邵東縣性別：男名族：漢年齡：20職業(yè)：學(xué)生婚否：未婚住址：湖南省邵東縣入院時(shí)間：2012-01-2815:30記錄時(shí)間：2012-01-2815:45病史陳述者：患者本人入院方式：步行主訴：發(fā)現(xiàn)上前牙乳牙滯留一月現(xiàn)病史：患者訴一月前發(fā)現(xiàn)上前牙乳牙滯留，12未萌，全口牙松動(dòng)2度，18、28頰側(cè)阻生，38、48近中阻生，52牙齦稍紅腫，觸及出血。遂來我院就診。門診以“上頜埋伏牙”收入院。患者入院以來精神，飲食未見異常，大小便尚可，體重未見明顯改變。既往史：體健，否認(rèn)“心臟病”“糖尿病”“高血壓”病史，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”“傷寒”等傳染病史，否認(rèn)外傷手術(shù)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。系統(tǒng)查詢：1.呼吸系統(tǒng):無咳，無痰，無胸痛。2?循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛，頭昏，頭痛及暈厥史。消化系統(tǒng)：無反酸、曖氣、腹痛、腹瀉、嘔吐、黑便史。泌尿系統(tǒng)：無蒼白，尿頻，尿急，尿痛，排尿困難，腰痛史。血液系統(tǒng)：無頭暈，眼花，耳鳴，鼻出血，黃疸，淋巴結(jié)腫大，骨骼疼痛史，牙齦有出血。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無多飲、多尿、多汗、怕熱史，性格、智力、皮膚、性欲無明顯變化。神經(jīng)系統(tǒng)：無意識(shí)障礙、記憶力改變、視力障礙、抽搐、癱瘓、精神異常等病史。個(gè)人史：生于湖南邵東，無久居外地史，否認(rèn)血吸蟲、疫水接觸史，生活有規(guī)律,無煙酒等不良嗜好，否認(rèn)毒物品接觸史。家族史：家族中無特殊病史可詢。體格檢查T：37.0攝氏度P：96次/分R：20次/分BP：130/80mmhg一般情況：營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神清合作，自動(dòng)體位，全身皮膚、鞏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，周身淺表淋巴結(jié)未捫及，頭顱大小正常無畸形，，對(duì)光反射靈敏，外鼻正常無畸形，鼻腔通暢無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，咽黏膜無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，無濕啰音，心前區(qū)無異常隆起，心頭搏動(dòng)位于第五肋間內(nèi)側(cè)約0.5cm處，律齊無雜音，腹平，肝、脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩痛，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，反跳痛，肝門外生殖器未查，膝反射存在，布氏征及巴氏征陰性。專科情況：頜面部發(fā)育正常，52存留，12未萌，全口牙石2度，18、28頰向阻生,38、48近中阻生，52牙齦紅腫，觸及出血，牙色淡黃，牙列排列整齊，咬頜關(guān)系可，牙齦色淡紅口腔黏膜光滑無皰疹，伸舌居中，張口型，張口度可，顳下頜關(guān)節(jié)無彈響及雜音。輔助檢查：外院攝片及本院牙片示：18、28、38、48阻生，12牙體彎曲，牙冠周邊可見高密度影像，牙根與上頜竇相鄰。X1012X109/L,N：0.82，L:0.18.、28、38、48阻生醫(yī)生簽名：XXX首次病程記錄15：451?病例特點(diǎn)：1〕臨床表現(xiàn)：許杰伊男20歲，因發(fā)現(xiàn)上前牙乳牙滯留一月入院。查：T：37攝氏度P：83次/分BP：100/65mmhg，神清合作，52存留，12未萌，全口牙石2度，18、28頰向阻生，38、48近中阻生，52牙齦紅腫，觸及出血。2〕輔助檢查：外院全景片及本院牙片示：18、28、38、48阻生，12牙體彎曲，牙冠周邊可見小的高密度牙冠影像，牙根與上頜竇相鄰。X109/L，N：0.82，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。肝腎功能正常，IG、補(bǔ)體、抗ENA抗體、抗dsDNA、ESR、CRP、蛋白電泳正常。2?診斷依據(jù)：1〕乳牙滯留，恒牙未萌2〕查18、28、38、48阻生，52存、12未萌3〕X線片示：18、28、38、48阻生，12牙體彎曲冠周見高密度牙冠影像。診斷：1〕12牙瘤52滯留2〕18、28、38、48阻生病例分型：A型5?診療計(jì)劃：1〕完善常規(guī)檢查：血常規(guī)，乙肝三項(xiàng)，心電圖，大小便常規(guī)。2〕擇期手術(shù)治療醫(yī)生簽字：XXX畢業(yè)論文正文日常病程記錄：9:00今由XXX副主任醫(yī)師查房，查看了病人，患者攝X線片發(fā)現(xiàn)高密度影像,查：52存留，12缺，18、28、38、48阻生。口腔全景片示12埋伏阻生，牙冠周邊見多個(gè)高密度影像，18、28、38、48阻生。診斷：12埋伏阻生并牙瘤52滯留，擇期行12牙瘤拔除術(shù)，阻生牙拔除術(shù)。術(shù)前進(jìn)行各項(xiàng)檢查，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備。簽名：XXX15：00患者許杰伊，男，20歲，因右上頜前牙滯留一月入院，入院診斷為：12阻生并牙瘤，52滯留，18、28、38、48阻生，術(shù)前各項(xiàng)檢查無明顯手術(shù)禁忌，擬于明日10：30局麻下行“12拔除及牙瘤切除術(shù)”手術(shù)中及手術(shù)后可能發(fā)生的各種意外及要害性已向患者家屬講清，患者及家屬表示理解及簽字。做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。簽名：XXX12：00術(shù)后病志患者于今上午局麻下行“12阻生牙拔除及牙瘤切除術(shù)”手術(shù)順利，12周圍見三個(gè)小穗樣硬組織，術(shù)后行一級(jí)護(hù)理，觀測(cè)T、BP。0.9%氯化鈉，奧硝咗氨基酸支持治療。術(shù)中診斷：12阻生牙及牙瘤簽名：XXX9：00今由XXX副主任醫(yī)師查房，查看了病人?；颊咭话闱闆r可，未述及不適,T：37攝氏度P：96次/分BP:130/80mmhg,上頜前牙手術(shù)區(qū)傷口腫脹，橡皮引流條存在，今行傷口換藥，加厚包扎。余治療同前。簽名：XXX9:00患者一般情況好，未述不適，傷口腫脹明顯消退，傷口橡皮引流條存在，今拆除傷口包扎及引流條，余治療同前。簽名：XXX9:00患者一般情況好，傷口腫脹基本消退，今患者于門診拔除18、48,繼續(xù)抗生素治療。簽名:XXX手術(shù)記錄:許杰伊性別：男年齡：20科別：口腔科術(shù)前診斷：12牙瘤擬行手術(shù)：12牙瘤切除術(shù) 已行手術(shù)：同上術(shù)后診斷：12牙瘤 手術(shù)組醫(yī)師：手術(shù)者xxx一助xxx二助:xxx手術(shù)步驟：1.患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾、12、13前庭溝黏膜切至骨面，骨膜下別離暴露骨面，畢業(yè)論文正文骨鑿去除表層骨皮質(zhì)暴露12牙冠，可見12牙冠近中有三個(gè)小組織牙瘤，摘除，清洗創(chuàng)面，對(duì)位縫合黏膜，留置橡皮引流條，上層加壓。手術(shù)者簽名：XXX記錄日期：2012年1月30日出院記錄：:許杰伊年齡：20歲 性別：男入院日期：2012年1月28日出院日期：2012年2月4日住院天數(shù)7天、28、38、48阻生。主訴及簡(jiǎn)單病史：上頜前牙區(qū)殘留物1月，12未萌，全口牙松動(dòng)2度，18、28頰側(cè)阻生，38、48近中阻生，52牙齦稍紅腫，觸及出血?；颊呱锨叭檠罍簦瑪zX線片發(fā)現(xiàn)上頜骨內(nèi)有腫物，入院治療。陽性體征：21缺失；52滯留；18、28、38、48阻生主要化驗(yàn)項(xiàng)目：血K+,肝、腎功能，血四項(xiàng)，血K+無明顯異常X光檢查：口腔全景片示：12阻生，18、28、38、48阻生治療經(jīng)過：28、38拔除術(shù)，全身支持治療。治療結(jié)果：痊愈出院時(shí)情況：右側(cè)前牙腫脹，28、.38拔牙創(chuàng)愈合好。出院診斷：18、28、38、48阻生，12阻生及牙瘤。出院時(shí)建議：加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，抗