ERAS加速康復(fù)外科

轉(zhuǎn)變圍術(shù)期麻醉管理理念

推進(jìn)ERAS建設(shè)

青島市市立醫(yī)院東院麻醉科張高峰第1頁(yè)ERASERAS:enhancedrecoveryaftersurgery加速康復(fù)外科以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)通過(guò)外科、麻醉科、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多科室協(xié)作對(duì)圍術(shù)期處理臨床途徑給予優(yōu)化緩和圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)減少術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時(shí)間促進(jìn)病人康復(fù)1.趙玉沛，熊利澤。加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨途徑管理。中華麻醉學(xué)雜志,2023,38(1):8-132.朱斌，黃建宏.加速康復(fù)外科在我國(guó)發(fā)展、挑戰(zhàn)與對(duì)策.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2023;37(1):26-29.第2頁(yè)哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet專家于1997年提出ERAS(加速康復(fù)外科)概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父加速康復(fù)外科概念提出3第3頁(yè)加速康復(fù)外科發(fā)展史”FastTrackSurgery,FTS“☆“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”☆“Fasttrackrehabilitationinsurgery”Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他手術(shù)，并命名為“FastTrackSurgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通過(guò)特別設(shè)置的一系列措施使患者得到快速的入院及治療。國(guó)內(nèi)描述為“綠色通道”現(xiàn)今2023年20世紀(jì)90年代20世紀(jì)70年代第4頁(yè)ERAS在國(guó)內(nèi)迅速普及和應(yīng)用第5頁(yè)中華麻醉學(xué)雜志2023年第1期連續(xù)多篇介紹：促進(jìn)ERAS規(guī)范、健康開(kāi)展總論：ERAS共性問(wèn)題第6頁(yè)加速康復(fù)外科產(chǎn)生原因禁食水、腸道準(zhǔn)備導(dǎo)尿管、鼻胃管手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/炎性反應(yīng)惡心、嘔吐、腸梗阻引流管活動(dòng)不便、半饑餓康復(fù)延遲康復(fù)加速ERAS常規(guī)第7頁(yè)手術(shù)創(chuàng)傷→疼痛、炎癥和應(yīng)激反應(yīng)8炎癥應(yīng)激血管P物質(zhì)脊髓背根神經(jīng)節(jié)有害信號(hào)有害信號(hào)前列腺素K+P物質(zhì)肥大細(xì)胞促進(jìn)腫脹緩激肽組胺第8頁(yè)ERAS目標(biāo)及意義減少圍術(shù)期并發(fā)癥提高患者舒適度、滿意度加速患者術(shù)后生理功能恢復(fù)縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源第9頁(yè)ERAS目標(biāo)及意義疾病與創(chuàng)傷恢復(fù)在于機(jī)體生理功能恢復(fù)與重建損傷控制性外科2023DamagecontrolsurgeryDCS

1993DamagecontrolrehabilitationDCR第10頁(yè)ERAS主要措施縮短禁食水時(shí)間不常規(guī)做腸道準(zhǔn)備椎管內(nèi)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、切口浸潤(rùn)麻醉微創(chuàng)手術(shù)有效鎮(zhèn)痛（非阿片類藥品）不常規(guī)放置胃管、導(dǎo)尿管、引流管早期進(jìn)食早期下床活動(dòng)第11頁(yè)多學(xué)科幫助是ERAS成功必要條件經(jīng)治科室麻醉科術(shù)后恢復(fù)治療與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)科第12頁(yè)ERAS中

麻醉管理方向合理調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)（內(nèi)分泌、代謝、免疫）降低圍術(shù)期傷害性刺激反應(yīng)維持重要器官功能最小化不良反應(yīng)（疼痛、惡心、嘔吐）麻醉醫(yī)生需要做什么？第13頁(yè)我們需要變化什么？縮短禁飲食時(shí)間開(kāi)展神經(jīng)阻滯體液平衡預(yù)防惡心嘔吐(PONV)維持體溫最大程度減少術(shù)后腸梗阻優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥多模式鎮(zhèn)痛加速康復(fù)促進(jìn)下床活動(dòng)最大程度減少手術(shù)應(yīng)激第14頁(yè)變化——傳統(tǒng)與創(chuàng)新沖突傳統(tǒng)理念傳承、規(guī)范熟悉有法可依感覺(jué)安全同事、協(xié)作科室、患者認(rèn)同創(chuàng)新理念理解不夠信心不足超越規(guī)范無(wú)典范支持有風(fēng)險(xiǎn)未廣泛認(rèn)可理念不更新，猶如導(dǎo)航不更新，找不到目地，甚至導(dǎo)海里去第15頁(yè)一術(shù)前禁飲食術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間歷史背景：20世紀(jì)20～30年代返流誤吸和術(shù)中吸入肺炎引發(fā)重視麻醉藥品：高濃度乙醚全身麻醉：方能松馳腹肌深度乙醚麻醉造成肺不張，低氧，惡心嘔吐甚至誤吸和吸入性肺炎麻醉技術(shù)：插管技術(shù)流程，處理困難插管椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉少插管無(wú)套囊當(dāng)初條件和結(jié)識(shí)：嚴(yán)格長(zhǎng)時(shí)間禁飲食，術(shù)前10～12h，結(jié)直腸手術(shù)再延長(zhǎng)第16頁(yè)術(shù)前禁飲食晚飯后不進(jìn)食10點(diǎn)后不進(jìn)水接臺(tái)手術(shù)下午晚上饑腸轆轆口干舌燥灌腸非ＥＲＡＳ手術(shù)患者現(xiàn)狀：術(shù)后[1-5]PONV鎮(zhèn)定/嗜睡增加術(shù)后疼痛1.Liberalorrestrictivefluidadministrationinfast-trackcolonicsurgery:arandomized,double-blindstudy.BrJAnaesth.2023;99(4):500.2.Preoperativeoralcarbohydratetherapy:CurrentOpinioninAnaesthesiology.CurrOpinAnaesthesiol.2023;28(3):364-3693.Themetaboliceffectsoffastingandsurgery.BestPractResClinAnaesthesiol2023;20(4):429.4.Enteralhydrationpriortosurgery:thebenefitsareclear.AnesthAnalg.2023;118(6):1163-1164.EssentialElementsofMultimodal5.AnalgesiainEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Guidelines[J].AnesthesiolClin.2023;35(2):e115-e143.第17頁(yè)縮短禁飲時(shí)間300-400ml清亮液體2h可排空胃液處于分泌、排空、吸取循環(huán)過(guò)程清亮液體可稀釋胃液，促進(jìn)胃排空第18頁(yè)術(shù)前禁飲食提議術(shù)前6-8h起禁食，術(shù)前2h禁飲術(shù)前2小時(shí)飲12.5%碳水化合物≤400ml術(shù)前10h飲12.5%碳水化合物800ml糖尿病胃食管返流胃腸動(dòng)力障礙腸梗阻病態(tài)肥胖急診手術(shù)糖水、清水清茶黑咖啡（無(wú)奶）無(wú)渣果汁碳酸類飲料牛奶酒精類飲料含奶飲料巧克力果凍……加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨途徑管理指南.中華麻醉雜志,2023,38(1):9第19頁(yè)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）2023年最新指南禁食禁水提議以上提議適用于擇期手術(shù)“健康”患者，但不適用于分娩婦女。遵循這些準(zhǔn)則并不能確保完全胃排空。?清飲料包括糖鹽水，碳酸飲料，水,

無(wú)果肉果汁，清茶和黑咖啡?！煊捎诜悄溉榕c固體相同胃排空時(shí)間，因此在確定合適禁食期時(shí)，必須考慮攝入量。**清淡餐一般由土司和清飲料。含油炸或油膩食物或肉類能夠延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，需要額外禁食時(shí)間（如8

h以上）。在確定合適禁食時(shí)，必須考慮攝入食物數(shù)量和種類。Practiceguidelinesforpreoperativefastingandtheuseofpharmacologicagentstoreducetheriskofpulmonaryaspiration:applicationtohealthypatientsundergoingelectiveprocedures:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsCommitteeonStandardsandPracticeParameters.Anesthesiology.2023;126:374-393.第20頁(yè)縮短禁飲時(shí)間遇到問(wèn)題對(duì)縮短禁食水理解不全對(duì)清飲料概念和使用方法也是含糊病房醫(yī)生、護(hù)理：縮短禁飲時(shí)間，會(huì)被麻醉醫(yī)生推遲甚至?xí)和Ｊ中g(shù)嗎？麻醉醫(yī)生：萬(wàn)一返流誤吸了，我有責(zé)任嗎？在未形成廣泛共識(shí)前，患者會(huì)得到不一樣回復(fù)接臺(tái)手術(shù)會(huì)有提前也許手術(shù)銜接時(shí)會(huì)時(shí)間不確定性主觀原因客觀原因第21頁(yè)我們目前做針對(duì)第一臺(tái)手術(shù)患者糖水或水可分次喝，總量及時(shí)間限制第22頁(yè)二術(shù)前準(zhǔn)備戒煙最少2周可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥戒酒2周顯著改善血小板功能，推薦戒酒4周術(shù)前不常規(guī)給予鎮(zhèn)定藥和阿片類藥以減少術(shù)后清醒延遲老年人術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎給予抗膽堿藥品和苯二氮卓類藥品以減少術(shù)后譫妄第23頁(yè)三術(shù)中呼吸管理低潮氣量6~8ml/kg中度PEEP5~8cmH2OFiO2＜60%吸呼比1.0：（2.0~2.5），慢阻肺1.0：（3.0~4.0）PaCO235~45mmHg，以PETCO2評(píng)定間斷性肺復(fù)張，最少手術(shù)結(jié)束前、氣管拔管前1次，避免肺不張胰腺手術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著高于中下部手術(shù)，盡可能通氣驅(qū)動(dòng)壓（Pplat-PEEP）＜13cmH2O第24頁(yè)四：阻滯麻醉

全身麻醉：周轉(zhuǎn)快操作簡(jiǎn)單避免神經(jīng)阻滯潛在并發(fā)癥

阻滯麻醉：根據(jù)解剖定位、異感，有也許效果差或者無(wú)效椎管內(nèi)阻滯、神經(jīng)阻滯操作耽擱時(shí)間神經(jīng)損傷，局麻藥中毒潛在并發(fā)癥全身麻醉天下第25頁(yè)阻滯麻醉：將傷害性刺激阻斷在較低水平疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)整來(lái)自腦神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)整疼痛感覺(jué)

4.感知感覺(jué)到疼痛椎管內(nèi)阻滯切口浸潤(rùn)阻滯神經(jīng)叢阻滯第26頁(yè)阻滯/浸潤(rùn)麻醉：將傷害性刺激阻斷在較低水平減少傷害性刺激傳入中樞，減少應(yīng)激反應(yīng)提供良好術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，早下床活動(dòng)減少阿片類鎮(zhèn)痛藥品使用減少阿片類藥品副作用膝關(guān)節(jié)置換：封皮時(shí)逐層浸潤(rùn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥胸腰椎手術(shù)：切片前浸潤(rùn)一次；封皮時(shí)浸潤(rùn)一次骨科胸外科雖然微創(chuàng)：切皮前浸潤(rùn)胸腔鏡直視下四五個(gè)肋間神經(jīng)阻滯（開(kāi)胸及關(guān)胸）扁桃體切除浸潤(rùn)；LC腔鏡孔浸潤(rùn)等第27頁(yè)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯超聲→可視化超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯應(yīng)用越來(lái)越廣泛藥品：不一樣濃度羅哌卡因超聲引導(dǎo)筋膜阻滯：腹橫肌平面、髂筋膜、腹直肌后鞘、前鋸肌平面及豎脊肌平面第28頁(yè)外科手術(shù)醫(yī)生局部浸潤(rùn)麻醉-0.5%或0.375%羅哌卡因膝關(guān)節(jié)置換：封皮時(shí)逐層浸潤(rùn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥胸腰椎手術(shù)：切片前浸潤(rùn)一次；封皮時(shí)浸潤(rùn)一次骨科胸外科雖然微創(chuàng)：切皮前浸潤(rùn)胸腔鏡直視下四五個(gè)肋間神經(jīng)阻滯（開(kāi)胸及關(guān)胸）扁桃體切除浸潤(rùn)耳鼻喉科腔鏡手術(shù)縫皮前或結(jié)束，腔鏡切口浸潤(rùn)第29頁(yè)五：輸液開(kāi)放性輸液限制性輸液19世紀(jì)30年代20世紀(jì)50年代干濕之爭(zhēng)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療2023，River第30頁(yè)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）開(kāi)放性輸液限制性輸液2750~5388ml998~2740ml目標(biāo)導(dǎo)液體治療（goal-directedfluidtherapy，GDFT）1966-2023年研究1.趙玉沛，熊利澤。加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨途徑管理。中華麻醉學(xué)雜志,2023,38(1):8-13推薦第31頁(yè)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）通過(guò)在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心排血量指導(dǎo)下使用血管活性藥品或補(bǔ)液，使心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷、血管張力達(dá)成最優(yōu)水平，確保主要臟器灌注和氧供。目標(biāo)盡可能減少機(jī)體液體量變化動(dòng)態(tài)指標(biāo)：每搏變異量（SVV）、動(dòng)脈脈壓變異（PPV）、灌注指數(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)SVV儀器和辦法：TEE，多普勒超聲心動(dòng)圖經(jīng)肺熱稀釋結(jié)合脈搏輪廓分析(PiCCO技術(shù))脈搏波形分析(noTrac技術(shù))以及鋰稀釋技術(shù)第32頁(yè)StrokeVolumeVariation(SVV)第33頁(yè)StrokeVolumeVariation(SVV)第34頁(yè)圍術(shù)期液體管理流程第35頁(yè)肝臟、PD、胃、結(jié)直腸手術(shù)輸液GDFT為基礎(chǔ)液體種類：乳酸林格或其他平衡晶體液，推薦不含乳酸醋酸林格液，人工膠體，血制品推薦合適使用α激動(dòng)劑，維持血壓波動(dòng)＜±20%，對(duì)特殊人群：如阻塞性心腦血管疾病，血壓接近或略高基礎(chǔ)值研究表白腹腔鏡肝臟手術(shù)[1]限制性補(bǔ)液（2~4ml·kg-1·h-1），維持較高SVV（10%~20%）減少出血SVV維持在12%~15%較CVP＜5cmH2O，轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和失血量下降Effectfostrokevolumevariation-directedfluidmanagementonbloodlossduringliving-donorrighthepatectomy:arandomizedcontrolledstudy.Anaeshtesia,2023,70(10):863-871第36頁(yè)液體平衡-補(bǔ)與排思考既往研究：入量：干預(yù)措施，出量：監(jiān)測(cè)指標(biāo)擴(kuò)容后利尿：對(duì)第三間隙液體影響利尿劑：甘露醇？速尿？保持容量出入平衡監(jiān)測(cè)電解質(zhì)入出第37頁(yè)六：圍術(shù)期低體溫低體溫：機(jī)體中心溫度＜36℃原因：麻醉藥品抑制機(jī)體體溫調(diào)整功能手術(shù)致熱量大量丟失所致凝血功能異常心血管事件增加免疫功能抑制藥品代謝異常第38頁(yè)圍術(shù)期低體溫保溫前保溫后第39頁(yè)圍術(shù)期體溫維持體溫監(jiān)測(cè)保持溫暖環(huán)境加熱毯、暖風(fēng)機(jī)、加熱床墊、循環(huán)水服靜脈輸入液體加溫體腔沖洗液加溫目前我院每個(gè)手術(shù)間配備暖風(fēng)機(jī)麻醉前后、術(shù)中不影響手術(shù)、清醒時(shí)使用第40頁(yè)七：圍術(shù)期鎮(zhèn)痛外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)整來(lái)自腦神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)整疼痛感覺(jué)

4.感知感覺(jué)到疼痛中樞敏化外周敏化第41頁(yè)鎮(zhèn)痛-ERAS關(guān)鍵問(wèn)題疼痛惡心腸麻痹肌肉痙攣睡眠障礙影響咳嗽咳痰轉(zhuǎn)為慢性疼痛第42頁(yè)多模式鎮(zhèn)痛不同鎮(zhèn)痛藥物阿片類非甾體類激素類Ca通道阻滯劑NMDA受體拮抗劑α2受體激動(dòng)劑不同鎮(zhèn)痛方法預(yù)防性鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)阻滯筋膜阻滯切口浸潤(rùn)靜脈鎮(zhèn)痛第43頁(yè)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛1例患者：右腎腫瘤并下腔靜脈血栓，擬行開(kāi)腹腎切除+下腔靜脈取栓術(shù)術(shù)前1天右腎動(dòng)脈栓塞后中重度缺血性疼痛，病房肌注兩次杜冷丁不佳，PCIA：右美200ug+羥考酮10mg+舒芬50ug→100ml術(shù)前術(shù)畢時(shí)：雙腹橫肌平面阻滯+腹直肌后鞘阻滯，并PCIA：右美200ug+尼松120mg+舒芬100ug→100ml手術(shù)切口清醒后第44頁(yè)八：術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐(postoperativenauseaandvomiting，PONV)生率約為25％～35％，高危人群為70%危險(xiǎn)原因：女性PONV或暈動(dòng)癥病史非吸煙者阿片類藥品使用吸入麻醉藥使用成年人<50歲腹腔鏡手術(shù)方式(膽囊切除術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù))剖宮產(chǎn)第45頁(yè)P(yáng)ONV預(yù)防多模式預(yù)防PONV策略非藥品預(yù)防區(qū)域麻醉，減少全麻減少吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥首選丙泊酚縮短禁飲時(shí)間，碳水化合物盡可能減少使用阿片類藥品藥品預(yù)防5-HT3受體拮抗藥(司瓊類)糖皮質(zhì)激素類(地塞米松、甲潑尼龍)抗組胺類藥(美克洛嗪)丁酰苯類(氟哌啶醇)M型膽堿能受體拮抗劑(東