狼瘡性腎炎指南解讀

狼瘡性腎炎指南解讀1實用文檔第1頁ACR（美國風(fēng)濕病學(xué)會）狼瘡腎炎患者監(jiān)測、治療和管理指南KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）腎小球腎炎指南——狼瘡性腎炎EULAR/ERA-EDTA（歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/歐洲腎病、透析和移植協(xié)會）狼瘡性腎炎管理規(guī)范2實用文檔第2頁ACR指南提議級別A證據(jù)來自于多中心隨機(jī)對照研究（RCT）或文獻(xiàn)薈萃分析B證據(jù)基于單中心隨機(jī)對照研究或非隨機(jī)研究C提議起源于共識、專家意見、病例報道3實用文檔第3頁KDIGO指南提議級別1級（推薦）：大多數(shù)病人在這種情況下需要該推薦治療，而只有少數(shù)病人不需要2級（提議）：多數(shù)病人需要這種推薦提議，不過也有很多病人不需要未分級配以A（高）、B（中）、C（低）、D（極低）4實用文檔第4頁狼瘡性腎炎定義ACR：臨床和試驗室體現(xiàn)均符合ACR有關(guān)SLE腎臟損害標(biāo)準(zhǔn)，即24h尿蛋白＞0.5g或大于+，和/或出現(xiàn)細(xì)胞管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合管型）；

尿蛋白/肌酐＞0.5及活動性尿沉渣異常（非感染造成紅細(xì)胞＞5/hp、白細(xì)胞＞5/hp或紅/白細(xì)胞管型）能夠取代24h尿蛋白定量和細(xì)胞管型。KDIGO及EULAR指南均未提及LN詳細(xì)定義5實用文檔第5頁流行病學(xué)ACR：美國50%—60%SLE患者在23年內(nèi)發(fā)展為LN，35%患者確診時即存在LN。KDIGO：SLE患者LN發(fā)生率約38%，不一樣國家或種族發(fā)病率不一樣。白人約12%—33%，非洲裔美國人約40%—69%，西班牙裔人約36%—61%，亞洲人約47%—53%。EULAR未對發(fā)病率進(jìn)行描述。6實用文檔第6頁腎活檢ACR：既往未經(jīng)治療所有活動性LN患者，若無明確禁忌，均應(yīng)進(jìn)行腎活檢腎活檢指征（C）：1、無明確誘因（如膿毒癥、低血容量或藥品）血肌酐升高；2、二十四小時尿蛋白定量≥1.0g；3、出現(xiàn)下列2種情況不能用其他原因解釋：1）蛋白尿（二十四小時定量≥0.5g）加血尿（紅細(xì)胞≥5/hp）；2）蛋白尿加細(xì)胞管型。7實用文檔第7頁腎活檢EULAR：提議雖然孤立性腎小球血尿、甚至孤立白細(xì)胞尿也可考慮腎活檢，以除外其他潛在感染或藥品等原因。

時機(jī)：提議發(fā)病后最初1月內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)在使用免疫抑制劑之前。若因多種原因無法穿刺，不能因此延誤大劑量糖皮質(zhì)激素使用。KDIGO：提倡以病理分類為基礎(chǔ)治療。但無證據(jù)表白應(yīng)對所有SLE患者進(jìn)行腎活檢8實用文檔第8頁腎臟病理9實用文檔第9頁腎臟病理基于2023年國際腎臟病學(xué)會/腎臟病理學(xué)會（ISN/RPS）狼瘡腎炎病理分型體系，分別對各型狼瘡腎炎進(jìn)行分型治療ACR、EULAR指出：評定急/慢性腎小球病變，同步分析小管間質(zhì)病變及與抗磷脂抗體有關(guān)血管損傷等病變10實用文檔第10頁Ⅰ型和Ⅱ型LN治療ACR：不提議使用免疫抑制劑（C）KDIGO：尚無循證學(xué)治療根據(jù)Ⅰ型：根據(jù)腎外體現(xiàn)加用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑（2D）Ⅱ型：1）尿蛋白＜1g/d患者需根據(jù)狼瘡腎外體現(xiàn)程度決定糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療（2D）2）尿蛋白＞3g/d患者，應(yīng)使用激素或CNI治療，詳細(xì)用藥同微小病變腎?。?D）

11實用文檔第11頁Ⅰ型和Ⅱ型LN治療EUALR提議：下列情況可給予低到中等劑量GC（0.25-0.5mg/kg/d）單獨(dú)或聯(lián)合硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d）1、Ⅰ型LN存在電鏡證明足細(xì)胞病或間質(zhì)性腎炎2、Ⅱ型LN24h尿蛋白＞1g，尤其是同步存在腎小球源性血尿12實用文檔第12頁Ⅲ/Ⅳ型LN治療（誘導(dǎo)緩和）三個指南均提議GC+CTX或MMF治療起始糖皮質(zhì)激素ACR：MP沖擊（0.5-1g/d，連用3d），序貫口服潑尼松（0.5-1mg/kg/d）（C）KDIGO：口服潑尼松1mg/kg/d，嚴(yán)重病例也可用MP治療，但尚無RCT研究EULAR：MP沖擊（0.5-0.75g/d，連用3d），序貫口服潑尼松0.5mg/kg/d13實用文檔第13頁Ⅲ/Ⅳ型LN治療（誘導(dǎo)緩和）免疫抑制劑ACR：MMF與CTX作用相稱

提議將MMF（2-3g/d）作為非洲裔美國人及西班牙裔人群首選藥品（有細(xì)胞新月體形成、蛋白尿或Scr近期顯著升高提議用3g/d）（A）MMF在亞洲裔人群中有效劑量也許更低（2g/d）（C）

年輕患者首選MMF，大劑量CTX會造成永久性性腺損傷（A）14實用文檔第14頁Ⅲ/Ⅳ型LN治療（誘導(dǎo)緩和）ACR：CTX在白人和亞裔人群療效更加好（A）歐洲低劑量方案：500mg/次，靜注，每2周1次，共6次（B）NIH大劑量方案：0.5-1.0g/m2/次，靜注，每個月1次，共6次（A）兩種方案療效相稱，低劑量方案感染和白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)更少15實用文檔第15頁Ⅲ/Ⅳ型LN治療（誘導(dǎo)緩和）EULAR：推薦首選MPA（相稱于MMF3g/d，共6月）對白種人更推薦低劑量CTX（總量3個月用3g）伴有預(yù)后不良原因（AKI、大量細(xì)胞新月體和/或纖維素樣壞死）者可用NIH大劑量方案或口服CTX2.0-2.5mg/kg/d，共3月16實用文檔第16頁Ⅲ/Ⅳ型LN治療（誘導(dǎo)緩和）KDIGO：最初6個月治療MMF與CTX療效相稱，不過鑒于有研究以為在維持治療階段MMF較CTX有更高復(fù)發(fā)率和連續(xù)更長時間蛋白尿＞1g/d或Scr＞2mg/dl，因此尚不能以為MMF和CTX有等同療效比較MMF與CTX療效臨床試驗納入重型LN患者百分比較低，對于重癥患者，首選CTX17實用文檔第17頁Ⅲ/Ⅳ型LN治療（誘導(dǎo)緩和）KDIGO：CTX應(yīng)用提議輕到中度患者或白種人給予歐洲方案嚴(yán)重病例（迅速進(jìn)展腎衰竭、廣泛節(jié)段性壞死或新月體形成）給予NIH方案應(yīng)用CTX同步預(yù)防性給予女性患者亮丙瑞林、男性患者睪酮以保護(hù)生殖功能18實用文檔第18頁Ⅲ/Ⅳ型LN治療（誘導(dǎo)緩和）KDIGO：“初始治療”替代“誘導(dǎo)緩和”提出了治療反應(yīng)定義：完全緩和：Scr恢復(fù)正常，尿蛋白/肌酐＜500mg/g部分緩和：Scr改善但未降至正常且較穩(wěn)定（波動在25%以內(nèi)），尿蛋白/肌酐下降≥50%（如治療前為腎病水平蛋白尿，則尿蛋白/肌酐應(yīng)＜3000mg/g）治療失?。簾o明確定義19實用文檔第19頁Ⅲ/Ⅳ型LN治療（維持治療）三個指南均提議小劑量GC+MMF或Aza治療GC劑量ACR、KDIGO：提議激素≤10mg/dEULAR：提議激素5.0-7.5mg/d20實用文檔第20頁Ⅲ/Ⅳ型LN治療（維持治療）Aza劑量ACR、EULAR：提議2mg/kg/dKDIGO：推薦1.5-2.5mg/kg/dMMF劑量ACR、EULAR：2g/dKDIGO：1-2g/d21實用文檔第21頁Ⅲ/Ⅳ型LN治療（維持治療）治療療程ACR：未給出明確療程，以為沒有足夠證據(jù)來指導(dǎo)如何減量或停藥EULAR：最少維持3年，先逐漸減停激素，之后逐漸減停免疫抑制劑KDIGO：取得完全緩和后繼續(xù)治療1年，再考慮將免疫抑制劑減量（2D）22實用文檔第22頁Ⅲ/Ⅳ型LN治療（維持治療）ACR、KDIGO：MMF在治療效果、復(fù)發(fā)率或嚴(yán)重不良事件發(fā)生等方面均優(yōu)于AzaKDIGO：不能耐受Aza或MMF患者可選擇CNI（2C），如維持治療減量后腎功能或蛋白尿惡化，應(yīng)重新應(yīng)用初始方案進(jìn)行治療（2D）23實用文檔第23頁Ⅴ型LN治療3個指南均以為伴有增殖性病變Ⅴ型治療方案同Ⅲ/Ⅳ型臨床體現(xiàn)為NS單純Ⅴ型：ACR：潑尼松0.5mg/kg/d+MMF2-3g/d（A）EULAR：MMF（3g/d，共6月）聯(lián)合潑尼松0.5mg/kg/d，也可選擇CTX、CsA、他克莫司和利妥昔單抗和激素聯(lián)合KDIGO：激素聯(lián)合CTX（2C）、CNI（2C）、MMF（2D）或Aza（2D）24實用文檔第24頁Ⅴ型LN治療正常腎功能和非腎病水平蛋白尿患者ACR：未作提議EULAR：提議應(yīng)用AzaKDIGO：給予降蛋白尿和抗高血壓藥品治療，根據(jù)SLE腎外體現(xiàn)決定激素和免疫抑制劑治療（2D）25實用文檔第25頁Ⅵ型LN治療ACR、EULAR：替代治療為主，不推薦積極應(yīng)用激素和免疫抑制劑EULAR：應(yīng)用免疫抑制劑患者應(yīng)盡可能避免腹膜透析以免增加感染風(fēng)險KDIGO：根據(jù)SLE腎外體現(xiàn)程度決定是否使用激素和免疫抑制劑治療（2D）26實用文檔第26頁其他治療若無禁忌癥，所有類型LN患者均應(yīng)加用羥氯喹作為基礎(chǔ)治療24h尿蛋白≥0.5gLN患者均應(yīng)加用ACEI或ARB血壓控制≤130/80mmHgLDL＞1g/L者進(jìn)行他汀類藥品治療合并有TMA者，ACR、KDIGO均提議給予血漿置換治療27實用文檔第27頁難治或復(fù)發(fā)LNACR：初始治療6月后效果不佳，MP沖擊3d基礎(chǔ)上換藥（MMF、CTX交換）（C），也可應(yīng)用利妥昔單抗（C），CNI應(yīng)用未達(dá)成一致意見，但也有有效病例報道EULAR：初始治療3-4月無改善或6-12月仍未達(dá)成部分緩和或2年仍未達(dá)成完全緩和需變化治療方案（MPA、CTX交換），可改用或加用利妥昔單抗。其他選擇包括CNI和IVIG28實用文檔第28頁難治或復(fù)發(fā)LNKDIGO：多種治療方案無效者可提議給予IVIG、利妥昔單抗或CNI（2D）復(fù)發(fā)：可用初始治療方案，初始治療為CTX者則推薦改用不含CTX方案以避免CTX過量造成不良反應(yīng)（2B）EULAR和KDIGO提議：難治性LN或緩和后復(fù)發(fā)病例應(yīng)進(jìn)行二次腎活檢（未分級）29實用文檔第29頁妊娠期LN治療ACR：Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ型LN妊娠患者治療無疾病活動證據(jù)：無需治療輕度疾病活動：羥氯喹200-400mg/d臨床活動期LN：激素（能抑制疾病活動劑量），避免使用氟化激素（地塞米松、倍他米松），如為減少激素劑量或為控制LN，聯(lián)合Aza（不能超出2mg/kg/d）30實用文檔第30頁ACR：妊娠時機(jī)無主要臟器受累病情穩(wěn)定最少六個月，最佳1年以上潑尼松不大于10mg/d（最佳隔日）免疫抑制劑（CTX、MTX、雷公藤等）停用六個月以上腎功能穩(wěn)定（Scr正常，24h尿蛋白＜0.5g）APL陽性者，轉(zhuǎn)陰3個月以上性腺功能正常31實用文檔第31頁妊娠期LN治療EULAR：處于穩(wěn)定期（如狼瘡不活動），尿蛋白/尿肌酐比值＜50mg/mmol連續(xù)6個月，GFR最佳＞50ml/（min·1.73m2）患者，可計劃妊娠。妊娠期間能夠接收治療藥品有：羥氯喹，小劑量潑尼松、硫唑嘌呤和（或）CNI，在預(yù)期妊娠者中治療強(qiáng)度不應(yīng)減少；乙酰水楊酸可減少先兆子癇危險。32實用文檔第32頁妊娠期LN治療KDIGO：未達(dá)成CR者要避免妊娠（2D）妊娠期不能使用CTX、MMF、ACEI、ARB（1A），可繼續(xù)使用羥氯喹（2B）使用MMF者妊娠前需改用Aza（1B）妊娠期出現(xiàn)LN復(fù)發(fā)，可用激素治療，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定是否加用Aza（1B）已接收激素或Aza治療者，妊娠期不要減少劑量并連續(xù)使用至分娩后最少3個月（未分級）33實用文檔第33頁LN監(jiān)測血壓尿分析尿蛋白/肌酐比血清肌酐C3/C4水平抗DNA治療初發(fā)活動性腎炎11112+3曾有活動性腎炎，目前沒有333336活動性腎炎妊娠治療早期111111曾有腎炎妊娠，