頭痛的診斷及治療

頭痛診斷及治療1可編輯ppt第1頁(yè)內(nèi)容提綱頭痛解剖學(xué)基礎(chǔ)頭痛生理學(xué)基礎(chǔ)

頭痛診斷及鑒別診斷常見(jiàn)頭痛治療頭痛分類(lèi)2可編輯ppt第2頁(yè)頭痛解剖學(xué)基礎(chǔ)顱內(nèi)硬腦膜：小腦幕、前顱凹及中顱凹處硬膜痛覺(jué)由三叉神經(jīng)傳導(dǎo)，小腦幕下面和后顱凹主要由頸1～3神經(jīng)傳導(dǎo)。

血管：頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，Wilision環(huán)，大腦前、中及后動(dòng)脈近端，硬膜動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈主干，上矢狀竇、直竇、乙狀竇。神經(jīng)：三叉神經(jīng)反應(yīng)在前頭區(qū)，面神經(jīng)反應(yīng)在耳部，舌咽、迷走神經(jīng)反應(yīng)在枕區(qū)。3可編輯ppt第3頁(yè)頭痛解剖學(xué)基礎(chǔ)顱外動(dòng)脈

肌肉神經(jīng)其他構(gòu)造

4可編輯ppt第4頁(yè)頭痛生理學(xué)基礎(chǔ)5-經(jīng)色胺(5-HT)

P物質(zhì)和神經(jīng)激肽A

降鈣素基因有關(guān)肽(CGRP)

血管活性腸肽(VIP)β-內(nèi)啡肽兒茶酚胺前列腺素

5可編輯ppt第5頁(yè)頭痛發(fā)病原因顱內(nèi)痛敏組織受壓、牽拉或移位顱內(nèi)、外動(dòng)脈擴(kuò)張顱內(nèi)炎癥和出血刺激痛敏構(gòu)造神經(jīng)頭頸部肌肉連續(xù)收縮壓迫痛覺(jué)神經(jīng)末梢神經(jīng)炎癥或受壓頭部牽涉性痛，又稱(chēng)放射性頭痛心因性頭痛6可編輯ppt第6頁(yè)病史采集程度頭痛起病速度部位性質(zhì)時(shí)間誘因伴隨癥狀7可編輯ppt第7頁(yè)起病速度：

急性起?。耗X血管病、外傷、炎癥、偏頭痛慢性起病：進(jìn)行性加重：顱內(nèi)占位、感染、中毒無(wú)顱高壓者：擔(dān)心型頭痛、多種病灶性頭痛

8可編輯ppt第8頁(yè)部位：部位疾病全頭部腦腫瘤、擔(dān)心型頭痛、低顱壓頭痛、感染偏頭部偏頭痛、五官、顳動(dòng)脈炎、擔(dān)心型頭痛前頭痛后顱窩腫瘤、叢集性頭痛、副鼻竇炎、三叉神經(jīng)痛、小腦幕上腫瘤后頭、頸部SAH、頸源性、高血壓、枕神經(jīng)痛、后顱窩腫瘤、擔(dān)心型頭痛頭頂部非特異性頭痛9可編輯ppt第9頁(yè)擔(dān)心型頭痛偏頭痛叢集性頭痛10可編輯ppt第10頁(yè)疼痛性質(zhì)：

搏動(dòng)性頭痛或者跳痛常見(jiàn)于高血壓病、急性發(fā)熱性疾病和腦腫瘤等（非器質(zhì)性頭痛偏頭痛）陣發(fā)性電擊樣短促劇痛，提醒神經(jīng)痛緊箍樣、壓迫感、悶痛，提醒擔(dān)心型頭痛

11可編輯ppt第11頁(yè)多樣化，描述困難12可編輯ppt第12頁(yè)疼痛程度：

重度：神經(jīng)痛、SAH等腦膜刺激痛、偏頭痛中度：五官疾病、腫瘤早中期、擔(dān)心型頭痛輕度：心因性、五官疾病、擔(dān)心型頭痛

13可編輯ppt第13頁(yè)數(shù)秒鐘－數(shù)十秒：神經(jīng)痛數(shù)小時(shí)—1、2天：偏頭痛連續(xù)進(jìn)展：腫瘤、顱高壓、硬膜性血腫連續(xù)時(shí)間：數(shù)天：五官疾病、擔(dān)心型頭痛數(shù)月：心因性頭痛14可編輯ppt第14頁(yè)發(fā)生時(shí)間：

晨間頭痛加劇提醒顱內(nèi)占位有規(guī)律晨間或午后頭痛則多見(jiàn)于鼻竇炎。長(zhǎng)時(shí)間閱讀后發(fā)生頭痛者，多為眼源性。夜間睡眠頭痛也許為叢集性頭痛

15可編輯ppt第15頁(yè)誘因：

直立位加重可見(jiàn)于低顱壓頭痛、頸肌擔(dān)心性頭痛直立位減輕可見(jiàn)叢集性頭痛頭部活動(dòng)、咳嗽加重可見(jiàn)于腦腫瘤或顱高壓壓迫血管可減輕可見(jiàn)于血管性頭痛頭頸部活動(dòng)加重可見(jiàn)于頸源性頭痛長(zhǎng)期服用止痛，驟然停藥可出現(xiàn)反跳性頭痛提醒藥品成癮性頭痛

16可編輯ppt第16頁(yè)伴隨癥狀：

劇烈嘔吐：顱高壓，突發(fā)頭痛、嘔吐，吐后頭痛緩和，可見(jiàn)于偏頭痛。發(fā)熱：腦膜炎眩暈：后顱窩病變、偏頭痛眼部癥狀：青光眼、腦腫瘤、有先兆偏頭痛精神癥狀：額葉腫瘤、神經(jīng)梅毒慢性頭痛突然加劇伴意識(shí)障礙：腦疝

17可編輯ppt第17頁(yè)臨床體格檢查體溫升高提醒炎癥

呼吸節(jié)律變化提醒也許腦干病變或腦疝

血壓升高提醒原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病

生命征：一般內(nèi)科檢查：淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥

頸部或后枕有壓痛也許為筋膜炎或枕神經(jīng)痛

頸動(dòng)脈觸痛也許為頸動(dòng)脈痛或夾層動(dòng)脈瘤

18可編輯ppt第18頁(yè)一般內(nèi)科檢查：

老年人顳淺動(dòng)脈增厚、變硬、搏動(dòng)削弱或者消失，應(yīng)考慮顳動(dòng)脈炎。臨時(shí)性顳頜關(guān)節(jié)觸痛，并且關(guān)節(jié)有咔噠聲或活動(dòng)受限，應(yīng)疑診為顳頜關(guān)節(jié)病變。眼壓增高提醒眼源性頭痛，如青光眼。鼻腔膿性分泌物、受累鼻竇區(qū)壓痛則也許為鼻源性頭痛。耳部流膿或乳突壓痛提醒耳源性頭痛。19可編輯ppt第19頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

視乳頭水腫也許為腦腫瘤、顱高壓、靜脈竇血栓高血壓腦病等。腦膜刺激征陽(yáng)性也許為SAH、腦膜炎等。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹也許為動(dòng)脈瘤、痛性眼肌麻痹、糖尿病。偏癱或偏身感覺(jué)異常也許為腦實(shí)質(zhì)病變。觸發(fā)點(diǎn)見(jiàn)于神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛。外展神經(jīng)麻痹也許為鼻咽癌。20可編輯ppt第20頁(yè)輔助檢查腰穿測(cè)壓腦脊液檢查血液學(xué)檢查血常規(guī)、血沉頭顱影像學(xué)檢查CT、MR全腦血管造影合理選擇，先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)檢查21可編輯ppt第21頁(yè)頭痛分類(lèi)原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛和其他頭痛22可編輯ppt第22頁(yè)頭痛預(yù)警信號(hào)Onsetafterage50SuddenonsetIncreasedfrequencyandseverityNewonsetwithriskfactorsforHIVorcancerAssociatedwithsystemicillness(fever,meningismus,rash)AlteredconsciousnessorfocalneurologicdeficitsPapilledemaSignificanttrauma23可編輯ppt第23頁(yè)頭痛診斷思緒頭痛預(yù)警信號(hào)病史及檢查原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛緊張型頭痛偏頭痛叢集性頭痛顱內(nèi)顱外24可編輯ppt第24頁(yè)

（1）頭痛發(fā)作形式伴隨時(shí)間推移可有變化。頭痛診斷主要根據(jù)是目前或一年內(nèi)頭痛體現(xiàn)，若為了遺傳研究或其他目標(biāo)，可追溯有生以來(lái)所有頭痛情況。頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)和策略ICHD-2診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：25可編輯ppt第25頁(yè)（2）原發(fā)性頭痛診斷主要根據(jù)臨床癥狀，然而不是每次頭痛發(fā)作都能（或必需）做出評(píng)價(jià)和診斷。26可編輯ppt第26頁(yè)盡可能要求患者描述典型、未經(jīng)治療頭痛發(fā)作，不過(guò)在計(jì)算頭痛頻率時(shí)，須算上那些不夠典型發(fā)作。提議患者做頭痛日記，統(tǒng)計(jì)每次頭痛時(shí)間及主要特性，這樣不但能夠精確計(jì)算頭痛頻率，尚有助于辨別頭痛類(lèi)型。27可編輯ppt第27頁(yè)（3）有時(shí)對(duì)照某類(lèi)頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)只差一項(xiàng)，但又不符合其他頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，這時(shí)可診斷為也許某類(lèi)頭痛，如也許偏頭痛（1.6）。28可編輯ppt第28頁(yè)（4）假如患者同步符合兩種以上頭痛疾患診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)病史資料，結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷診斷正確性和主要性。29可編輯ppt第29頁(yè)同一位患者身上能夠并存一種以上頭痛疾患，此時(shí)應(yīng)分別給出診斷，并按主要性依次排列。如能夠做出下面診斷：藥品濫用性頭痛（8.2），無(wú)先兆偏頭痛（1.1），頻發(fā)性擔(dān)心型頭痛（2.2）。30可編輯ppt第30頁(yè)原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛診斷原發(fā)性頭痛須除外任何也許繼發(fā)性頭痛疾患，即需要滿(mǎn)足下列其中一項(xiàng)：

（1）病史和體檢不提醒存在有任何能夠引發(fā)繼發(fā)性頭痛疾病存在；

（2）雖然提醒有患該疾病也許，不過(guò)深入檢查排除了此??；31可編輯ppt第31頁(yè)（3）雖有此疾病，不過(guò)頭痛初次發(fā)作與該病在時(shí)間上沒(méi)有密切關(guān)系。有時(shí)，原發(fā)性頭痛患者在罹患某一種能夠引發(fā)頭痛疾病后，原有頭痛癥狀?lèi)夯?，此時(shí)診斷較為困難，這時(shí)顯然有兩種也許：32可編輯ppt第32頁(yè)一種也許是原發(fā)性頭痛惡化，另一種也許是原有原發(fā)性頭痛之外又患上了新繼發(fā)性頭痛。一般來(lái)說(shuō)，假如存在下述情況更傾向于新患繼發(fā)性頭痛也許：33可編輯ppt第33頁(yè)（1）在時(shí)間上二者關(guān)系非常密切；

（2）頭痛惡化非常顯著，或與原有原發(fā)性頭痛性質(zhì)不一樣；

（3）有充足其他證據(jù)表白該疾病可造成頭痛惡化；

（4）該疾病治愈或緩和后頭痛緩和。34可編輯ppt第34頁(yè)大多數(shù)繼發(fā)性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中最后一條都是“引發(fā)頭痛病因解除后一段時(shí)間內(nèi)頭痛改善或消失”，符合這條是確認(rèn)因果關(guān)系主要一環(huán)。不過(guò)，臨床上常需要在早期便作出診斷，此時(shí)可診斷為也許緣于（該疾?。╊^痛。35可編輯ppt第35頁(yè)原發(fā)性頭痛36可編輯ppt第36頁(yè)偏頭痛1、什么叫偏頭痛？

偏頭痛是多種原因引發(fā)顱內(nèi)外血管收縮舒張功能異常造成單或雙側(cè)頭痛。偏頭痛尚有下列特點(diǎn)：1.頭痛多從一側(cè)眼眶深部或額顳部開(kāi)始，可波及整個(gè)頭部。2.為搏動(dòng)性頭痛。3.頭痛時(shí)影響到生活。4.活動(dòng)后加重頭疼。5.多伴有惡心嘔吐，畏光畏聲。6.連續(xù)4-72小時(shí)。7.睡眠可緩和。37可編輯ppt第37頁(yè)無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.最少5次疾病發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-DB.頭痛發(fā)作連續(xù)4-72小時(shí)C.頭痛最少有下列特點(diǎn)中兩項(xiàng)1.單側(cè)2.搏動(dòng)性3.中至重度（影響日常活動(dòng)）4.日常體力活動(dòng)可加重（如行走或上樓梯）D.頭痛期間最少出現(xiàn)下列之一：1.惡心和/或嘔吐2.畏光和怕聲E.病史和體格檢查提醒，無(wú)器質(zhì)性和其他系統(tǒng)代謝性疾病證據(jù)或經(jīng)有關(guān)檢查已排除；或雖有某種器質(zhì)性疾病，但偏頭痛初次發(fā)作與該病無(wú)密切關(guān)系。38可編輯ppt第38頁(yè)偏頭痛2、偏頭痛發(fā)病率如何？

偏頭痛一年患病率為12％；男女患病百分比為1:3；平均每個(gè)月發(fā)作2-4天；10%患者每七天發(fā)作3天以上；在WHO列出因殘疾造成生命年丟失常見(jiàn)原因中，偏頭痛位居第12位。39可編輯ppt第39頁(yè)偏頭痛3、偏頭痛能夠根治嗎？

不能根治。但規(guī)范治療能夠減少發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作程度，甚至可長(zhǎng)時(shí)間不發(fā)作。

40可編輯ppt第40頁(yè)偏頭痛4、偏頭痛誘因是什么？

偏頭痛經(jīng)常在一定誘因作用下發(fā)作，這些誘因多種多樣，有些是不可避免，如月經(jīng)期、天氣變化（寒冷、酷熱、氣壓變化）。大多數(shù)是可避免，如1.睡眠：睡眠過(guò)少、睡眠過(guò)多；2.情緒：擔(dān)心、激動(dòng)、性生活；3.飲食：飲酒、喝咖啡、濃茶、冰凍食物、大量味精攝入、過(guò)量果汁；4.抽煙；5.環(huán)境：強(qiáng)光照射、噪音、空氣不新鮮；6.高血脂；7.劇烈運(yùn)動(dòng)等等。

41可編輯ppt第41頁(yè)偏頭痛5、偏頭痛如何治療？

偏頭痛治療分為發(fā)作期治療與間歇期預(yù)防性治療。發(fā)作期治療主要是止痛、止吐等對(duì)癥治療。預(yù)防性治療是每天應(yīng)用某些藥品，讓頭痛發(fā)作減少、疼痛程度減輕，或不發(fā)作。

42可編輯ppt第42頁(yè)偏頭痛6、是不是所有偏頭痛病人都要進(jìn)行預(yù)防性治療？下列情況需要預(yù)防治療：

1.每個(gè)月發(fā)作超出2-3次。

2.每次發(fā)作嚴(yán)重影響日常生活。

3.急性發(fā)作時(shí)止痛及曲坦類(lèi)藥品治療無(wú)效

4.月經(jīng)期偏頭痛43可編輯ppt第43頁(yè)偏頭痛7、偏頭痛病人要不要經(jīng)常做腦部影像學(xué)檢查？

偏頭痛患者腦部影象學(xué)檢查經(jīng)常是陰性成果，因此做過(guò)頭部影像檢查（如CT\MRI），沒(méi)有必要經(jīng)常檢查。但假如疼痛性質(zhì)與程度有變化，應(yīng)咨詢(xún)醫(yī)師后考慮是否安排合適檢查。44可編輯ppt第44頁(yè)偏頭痛8、偏頭痛發(fā)作越來(lái)越頻繁怎么辦？

1.是否有其他疾病

2.是否長(zhǎng)期存在誘因

3.是否伴有焦慮-抑郁狀態(tài)

4.是否有藥品濫用性頭痛45可編輯ppt第45頁(yè)偏頭痛9、偏頭痛是不是除了痛以外，對(duì)身體沒(méi)有其他影響？

研究報(bào)道，偏頭痛嚴(yán)重者可并發(fā)腦梗死、腦白質(zhì)變性，可誘發(fā)癲癇。46可編輯ppt第46頁(yè)非甾體類(lèi)抗炎藥(輕、中度偏頭痛)

-奈普生/布洛芬/雙氯酚酸止吐藥-嗎丁啉

/胃復(fù)安特異性治療偏頭痛藥品-麥角類(lèi)-曲坦類(lèi)（口服劑、栓劑、鼻噴霧劑等）偏頭痛治療發(fā)作期治療47可編輯ppt第47頁(yè)選擇性5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑-作用于腦血管5-HT1B受體

→腦血管收縮-作用于三叉神經(jīng)末梢突觸前5-HT1D受體

→抑制神經(jīng)肽釋放、血漿蛋白外滲和炎癥反應(yīng)對(duì)腎上腺素受體和多巴胺受體無(wú)作用副作用較麥角類(lèi)少對(duì)有/無(wú)先兆偏頭痛都有較好療效曲坦類(lèi)48可編輯ppt第48頁(yè)預(yù)防性治療β受體阻滯劑■血管擔(dān)心素抑制劑-普萘洛爾-ACE抑制劑:賴(lài)諾普利-倍它樂(lè)克-AGT-II受體阻滯劑:坎地沙坦-拉貝洛爾■抗抑郁藥-阿替洛爾-阿米替林-/？-噻嗎洛爾■非甾體抗炎藥鈣通道阻滯劑-奈普生-氟桂利嗪-阿司匹林-/？-維拉帕米-/?■其他藥品抗癲癇藥-維生素類(lèi)(核黃素)??-丙戊酸鈉-微量元素(鎂)-/？-妥泰

-中草藥(菊蒿)?-加巴噴丁??-肉毒毒素-/？5-HT拮抗劑-美西麥角-苯噻啶49可編輯ppt第49頁(yè)A.每次頭痛連續(xù)30分鐘～7天

B.最少有下列中兩項(xiàng)頭痛特性：

1.雙側(cè)性

2.壓迫/緊縮（非搏動(dòng)）性

3.輕中度