人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復全

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復上海市康復治療質(zhì)量控制中心上海交通大學醫(yī)學院從屬瑞金醫(yī)院張偉明第1頁概

述髖關(guān)節(jié)是人體最大關(guān)節(jié)，它由骨盆髖臼與股骨上段股骨頭兩部分組成。關(guān)節(jié)軟骨退變或破壞是引發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛最常見原因之一。經(jīng)非手術(shù)治療無法緩和癥狀，且有嚴重病損髖關(guān)節(jié)，可考慮施行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。第2頁

概

述下肢人工關(guān)節(jié)置換目標：緩和疼痛，矯正畸形，重建穩(wěn)定關(guān)節(jié)，恢復和改善關(guān)節(jié)活動。主要適應癥：關(guān)節(jié)破壞：如類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死關(guān)節(jié)僵硬：關(guān)節(jié)不穩(wěn)或畸形：如先天性髖脫位第3頁概

述人工關(guān)節(jié)是用某些生物材料或非生物材料制成關(guān)節(jié)假體，用以替代與重建病損髖關(guān)節(jié)，以緩和癥狀、消除疼痛，恢復和改善髖關(guān)節(jié)功能，提升生活質(zhì)量。人工關(guān)節(jié)功能恢復除了手術(shù)本身效果外，還取決于術(shù)后康復訓練以及正確合理使用人工關(guān)節(jié)。人工關(guān)節(jié)假體分為髖臼假體和股骨假體兩部分。第4頁概

述目前人工關(guān)節(jié)與骨組織連接固定，可分為骨黏合劑固定及無骨黏合劑固定兩類。用骨黏合劑固定附著牢靠，可早期活動，早期負重，有助于關(guān)節(jié)功能恢復；無骨黏合劑固定，即生物力學固定，也可早期下床活動，也可負重。術(shù)后一般2-3天患者即可進行床邊座位及站立訓練，10天左右即可回家康復或轉(zhuǎn)入專門康復醫(yī)院進行康復訓練。第5頁康復評定Harris標準Charnley標準HSS髖關(guān)節(jié)評分：總分60分。第6頁疼

痛計分活動度計分步行能力計分日常生活能力計分無

痛40正?；蚪咏＃ㄇ?gt;90°，內(nèi)外旋>10°，外展>30°）20正?；蚧菊＃ㄩL距離行走有輕度跛行）30上樓正常（不用扶手）能（用扶手）不能320輕度（偶有疼痛）30良好（屈曲>60°，外展>20°，內(nèi)外旋>20°）15輕度受限（輕度跛行、不用拐，30分鐘行走2公里）25穿鞋襪容易困難不能320中度（步行時痛，短暫休息后緩和，偶服止痛藥20尚可（屈曲>30°，外展>10°，內(nèi)外旋>10°）10中度受限（單拐可行走>500米，不用拐<100米，顯著跛行）15坐能坐一般椅子>1/2h坐高椅子>1/2h坐高椅子<1/2h不能坐4320重度（步行時疼痛加重，休息后減輕，有自發(fā)痛，常服止痛藥10差（屈曲>30°，外展<10°，內(nèi)外旋無）5顯著受限（雙拐可行走>300米，單拐可行走<100米，無拐可屋內(nèi)活動）5極重（連續(xù)性自發(fā)性痛）0無（屈曲<10°或強直）0臥床0姓名年紀性別M.F診斷康復方式康復治療日期總計分：康復治療前康復治療后評定日期：髖關(guān)節(jié)功能評定計分第7頁髖關(guān)節(jié)等級和療效評分效果總評分疼痛評分優(yōu)91-10040良76-90≧30尚可50-75≧20差≦50≦10注：我國李子榮根據(jù)國外量表修訂第8頁康復評定肌力評定：疼痛評定：平衡功能評定：ADL評定：步態(tài)分析：下肢長度及大小腿周徑測量：第9頁康復評定關(guān)節(jié)活動度評定：正?；顒臃秶呵?30-140°伸：伸直0°，后伸：10°內(nèi)收：20-30°，外展：30-45°，內(nèi)旋：30-40°外旋：40-50°第10頁第11頁康復評定X線評定：觀測假體置換位置，關(guān)系角度，假體是否松動以及骨質(zhì)情況。術(shù)后術(shù)后6周術(shù)后三個月術(shù)后六個月術(shù)后一年每年第12頁康復目標使患者重建髖關(guān)節(jié)最大程度恢復其功能，使其能生活自理，重返社會。第13頁康復目標及作用通過合理正確康復治療，能夠恢復病人信心，激發(fā)其生活熱情；通過關(guān)節(jié)積極、被動和助力運動，能夠避免術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，改善下肢血液循環(huán)，避免并發(fā)癥產(chǎn)生；通過關(guān)節(jié)活動度訓練，能夠使患者滿足日常生活能力需要；第14頁康復目標及作用通過行走訓練和肌肉力量訓練，可改善患者協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性；通過正確康復指導，合理使用人工關(guān)節(jié)，延長其有效期限。第15頁康復標準個體化標準循序漸進標準全面訓練標準第16頁康復治療之前必須理解患者全身情況及有沒有骨質(zhì)疏松假體材料術(shù)中有否并發(fā)假體周圍骨折術(shù)中假體固定方式手術(shù)詳細情況和切口部位患者手術(shù)后希望恢復程度和患者心理狀態(tài)第17頁康復治療第18頁術(shù)前康復治療目標：減輕患者痛苦及心理負擔，為術(shù)后康復治療及功能恢復作準備。第19頁訓練方法心理指導，緩和擔心焦慮情緒；告訴患者THA術(shù)后有關(guān)基本注意事項；指導患者進行患側(cè)肢體臀肌、髖外展肌群、股四頭肌靜力性收縮以及踝關(guān)節(jié)背屈及蹠屈；加強健側(cè)上下肢各關(guān)節(jié)積極活動及肌力練習；第20頁訓練方法指導病人進行深呼吸技巧練習和咳嗽訓練；指導患者如何使用助行器或拐杖進行不負重觸地式步行，為術(shù)后步行訓練作準備；若病人為肥胖者，應指導其減肥，以減輕患髖承受力。第21頁術(shù)后康復治療第22頁術(shù)后1-2天目：預防并發(fā)癥，預防手術(shù)髖關(guān)節(jié)脫位，消腫止痛，防止關(guān)節(jié)周圍肌肉廢用性萎縮。局部冷療呼吸訓練平臥保持下肢外展位中立位半臥位，床頭抬高不宜超過30°患肢肌肉等長收縮訓練、踝泵訓練、按摩、壓力泵治療第23頁第24頁術(shù)后3-5天目標：促進創(chuàng)口愈合，保護新髖免脫位，避免肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動度，耐受直立位。在保持髖外展位條件下，幫助患者可承受范圍屈髖、屈膝和髖外展活動肌力練習連續(xù)性被動運動（CPM）機應用第25頁第26頁床邊坐起訓練扶助行器站立、行走訓練合適物理治療第27頁術(shù)后6-10天左右目：加強患肢主動活動能力，進一步提高肌力，改善關(guān)節(jié)活動范圍。增進移動能力。加強肌肉力量性訓練轉(zhuǎn)移訓練從站立到步態(tài)訓練第28頁第29頁術(shù)后3周—6周目標：繼續(xù)鞏固以往訓練效果，提升日常生活能力，患肢負重練習，加強步態(tài)訓練。加強肌肉力量性訓練和關(guān)節(jié)活動度訓練：轉(zhuǎn)移訓練步態(tài)訓練改善和提升日常生活自理能力進行合適環(huán)境改造第30頁第31頁術(shù)后7周－12周目標：深入改善和提升前階段療效，逐漸改善患髖活動范圍，增加患髖負重能力，使置換髖關(guān)節(jié)逐漸接近正常水平，達成全面康復目標。深入提升步行能力，從助行器（拐杖）逐漸過渡到手杖，最后徒手行走。上下樓梯訓練身體重心轉(zhuǎn)移訓練。深入進行肌力及關(guān)節(jié)活動訓練、日常生活能力訓練，生活基本完全自理。第32頁第33頁全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復注意點早期屈髖不可超出90°，下肢內(nèi)收不能超出身體中線，并避免內(nèi)外旋髖關(guān)節(jié)，故坐位時膝部必須低于髖部，不可身體前傾，不可兩腿交叉，不可身體前傾穿鞋襪。術(shù)后6周內(nèi)以平臥為主，并在兩腿之間放枕頭，保持髖關(guān)節(jié)外展位，術(shù)后2周可向健側(cè)翻身，但兩腿之間必須夾枕，術(shù)后6周可向患側(cè)臥位。第34頁全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者須知為避免關(guān)節(jié)松動，應嚴禁劇烈運動及盡可能減少上下樓梯頻率和長距離行走，減輕體重或控制體重，合適運動是游泳、散步等等。宜選用帶扶手高度合適硬椅，不坐低軟沙發(fā)，一般早期連續(xù)坐位時間宜少于45分鐘。第35頁全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者須知穿鞋、襪練習早期用輔助器如長柄鞋拔、穿襪器或用二把長柄鉗替代。第36頁全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者須知功能訓練以不引發(fā)患側(cè)髖部疼痛或顯著不適為度?？祻妥罴褧r間段是術(shù)后六個月內(nèi)，步態(tài)改善可延續(xù)到術(shù)后1年，訓練量應由小到大，循序漸進，避免過渡疲勞。按時來院復查，出院后如出現(xiàn)下列情況應及時就診：患側(cè)出現(xiàn)腫脹；肢體位置異常或感覺髖關(guān)節(jié)脫位；局部切口出現(xiàn)紅腫熱痛。第37頁下列姿勢哪些正確？術(shù)后第38頁第39頁第40頁第41頁謝謝大家！第42頁Harris髖關(guān)節(jié)評分

（Harrishipscore）第43頁疼痛評分（44分）44無痛/不顯著

40輕度疼痛，偶爾疼痛，活動中出現(xiàn)

30中度疼痛，一般活動時疼痛不顯著，活動過度后出現(xiàn)，需服一般鎮(zhèn)痛藥20顯著疼痛，能忍受，影響活動，有時需服可待因鎮(zhèn)痛

10十分顯著疼痛，并限制活動0完全不能活動

第44頁功能（47分）步態(tài)跛行

11無

8輕度

5中度

0不能行走助行器

11無需

7長途行走時需要手杖

5行走時需手杖

3需單拐

2雙側(cè)手杖

0雙側(cè)腋拐

0不能行走行走距離

11無限制

8

6個街區(qū)，約600m

52-3街區(qū)，約2-3m

2只能在室內(nèi)活動

0只能在床上活動功能性活動

上樓

4正常

2需要扶手

1通過其他方式上樓

0主線不能上樓

穿脫襪/鞋

4容易

2有些困難

0不能完成

坐

5隨便什么椅子，可連續(xù)坐1小時

3坐高椅能連續(xù)半小時

0主線不能坐

乘公交/出租車

1能乘坐

0不能乘坐

第45頁下肢畸形（4分）4無下列畸形1髖內(nèi)收<10度1下肢伸直髖內(nèi)旋<10度1雙下肢長度相差<3cm1髖屈曲攣縮<30度第46頁髖關(guān)節(jié)活動范圍（5分）前屈0－45°×1.045－90°×0.690－110°×0.3外展0－15°×0.815－20°×0.3大于20°×0內(nèi)收0－15°×0.2伸直外旋0-15°×0.4大于15°×0伸直內(nèi)旋任何活動×0注：總分×0.05第47頁評價效果（滿分100分）總分評價≧90優(yōu)80-89較好70-79良<70差

第48頁人工全髖關(guān)節(jié)置換評定Charnley標準分級疼痛功能活動度1自發(fā)性嚴重疼痛臥床不起或需輪椅0°－30°2試圖起步時即感嚴重疼痛，回絕一切活動常需單拐或雙拐行走，時間距離都有限30°－60°3疼痛能耐受，可有限活動有夜間痛或檢查時疼痛常需單拐，有顯著跛行，長距離行走時跛行顯著60°－100°4痛僅在某些活動時出現(xiàn)單拐可長距離行走，無仗受限，中度跛行100°－160°5疼痛輕微或間隙性，起步時疼痛，活動后減輕無仗行走，輕度跛行160°－210°6無痛步態(tài)正常＞210°注：活動度為內(nèi)收、外展、屈曲、后伸、內(nèi)旋、外旋6個方向活動角度總和。第49頁療效評定優(yōu)：6級良：5級可：3或4級差：2或1級第50頁疼痛評定疼痛嚴重強度評定目測類比評分法（VAS）口述分級評分法（VRS）數(shù)字分級法（NRS）第51頁疼痛綜合性問卷（MPQ）第52頁疼痛評定疼痛發(fā)作頻率評定疼痛情緒反應評定第53頁Barthel指數(shù)評定標準日?；顒禹椖开毩⒉糠知毩⑤^大依賴完全依賴1.進食10502.洗澡503.修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）504.穿衣（包括系鞋帶）10505.控制大便105（偶失禁）0（失禁）6.控制小便105（偶失禁）0（失禁）7.用廁（包括拭凈、整頓衣褲、沖水）10508.床椅轉(zhuǎn)移1510509.行走（平地行走50m）15105010.上下樓梯1050第54頁MBI內(nèi)容及評分評分等級評定項目獨立很少依賴中等依賴完全依賴進餐1052.50入廁1052.50洗澡52.51.250梳飾52.51.250更衣1052.50體位轉(zhuǎn)移157.53.750行走﹡

步行157.53.750

用輪椅52.51.250上下樓梯105小便控制10(無失禁)★5(失禁1～2次/d)0(失禁≥3次/d)大便控制10(無失禁)5(失禁1～2次/d)0(失禁≥3次/d)第55頁療效評定標準0分表達完全依賴；大于60分為輕度功能障礙，提醒生活基本自理，是能否獨立分界點；60～41分為中度功能障礙，生活需要幫助；40～20分為重度功能障礙，生活依賴顯著；20分下列為完全殘疾，生活完全依賴。第56頁肌力分級標準測試成果Lovett分級M．R．C．分級Kendall百分比能抗重力及最大阻力運動至測試姿位或維持此姿位正常（Normal,N）正常-（Normal－）55－10095同上，但僅能抗中等阻力良+（Good+,G+）良（Good,G）4+49080同上，但僅能抗小阻力良－（Good－,G－）好+（Fair+,F+）4－3+7060能抗自體重力運動至測試或維持此姿位好（Fair,F）350能抗自體重力運動至接近測試姿位，能在消除重力姿位運動至測試姿位或加小助力能運動至測試姿位好－（Fair－,F－）3－40能在消除重力姿位作中等幅度運動或加中等助力能運動至測試姿位差+（Poor+,P+）2+30能在消除重力姿位作小幅度運動或加較大助力能運動至測試姿位差（Poor,P）220可見到或捫到薄弱肌肉收縮或肌腱活動，無可見關(guān)節(jié)運動差－(Poor－,P－)微（Trace,T）2－1105無可測知肌肉收縮零（Zero,O）00第57頁級別名稱標準相對正常肌力％0零（Zero,O）無可測知肌肉收縮01微縮（Trace,T）有輕微收縮，但不能引發(fā)關(guān)節(jié)活動102差（Poor,P）在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運動253尚可（Fair,F）能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力504良好（Good,G）能抗重力、抗一定阻力運動755正常（Normal,N）能抗重力、抗充足阻力運動100MMT肌力分級標準第58頁常見下肢肌力檢查股四頭肌腘繩?。ü啥^肌、半腱肌、半膜?。┬⊥热^?。枘c肌、比目魚?。┟勄凹〉?9頁Berg平衡量表（BBS)從坐到站獨立站立2min獨立坐2min由站到坐轉(zhuǎn)移（床－椅）閉眼站立10s雙足并攏站立60s站立位上臂前伸站立位從地上撿起物品轉(zhuǎn)身向后看轉(zhuǎn)身一周雙足交替踏臺階雙足前后站立30s單腿站立10s注：每一項得分最低0分，最高4分，總分56分；第60頁0-20分坐輪椅21-40輔助步行40-56獨立行走＜40分，預示有跌倒危險性Berg平衡量表（BBS)第61頁基本參數(shù)：步